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中医内科学/大肠癌
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{{Hierarchy header}} [[大肠癌]]是由于正虚感邪、内伤饮食及情志失调引起的,以[[湿热]]、瘀毒蕴结于[[肠道]],[[传导]]失司为基本[[病机]],以[[排便]]习惯与粪便性状改变,[[腹痛]],[[肛门]]坠痛,[[里急后重]],甚至腹内结块,[[消瘦]]为主要[[临床表现]]的一种恶性[[疾病]]。 大肠癌包括[[结肠癌]]与[[直肠癌]],是常见的[[消化道]][[恶性肿瘤]]。在北美、西欧各国,大肠癌的[[发病率]]仍有上升趋势,占全部[[癌症]]死亡原因中的第二位。近三十年来我国的发病率也不断上升,大部分省市大肠癌占全部恶性肿瘤死亡原因的第5-6位,男女之比约为2:1,好发年龄为30-60岁。 采用[[中西医]]结合治疗,对接受手术、[[化疗]]、[[放疗]]的患者具有整体治疗效应,在改善[[症状]]、减毒增效、有利于劳动力的恢复等方面具有优势,可以提高疗效,延长生存期及改善生存质量。 [[中医学]]无“大肠癌”这一名称,从其发病及临床特征分析,应属中医学的“肠积”、“积聚”、“[[症瘕]]”、“[[肠覃]]”、“[[肠风]]”、“[[脏毒]]”、“[[下痢]]”、“锁肛痔”等病的范畴。《[[灵枢]].[[水胀]]》说:“肠覃何如?[[岐伯]]曰:[[寒气]]客于肠外,与[[卫气]]相搏,……肉乃生。其始也,大如鸡卵,稍以益大,至其成也,如[[怀子]]之状,久者离岁,按之则坚,推之则移,……。”其症状的描述颇似结肠癌腹内结块的表现。《[[诸病源候论]].积聚症瘕候》记述:“症者,由[[寒温]]失节,致[[脏腑]]之气虚弱,而饮食不消,聚结在内,染渐生长块段,盘劳不移动者,是症也。言其形状,可征验也。”有助于了解大肠癌的病因、症状和[[体征]]。明代《[[外科正宗]].脏毒》说:“蕴毒结于脏腑,[[火热]]流注肛门,结而为肿,其患痛连小腹,肛门坠重,二便乖违,或泻或秘,肛门内蚀,串烂[[经络]],污水流通[[大孔]],无奈饮食不餐,作渴之甚,凡此未得见其生。”类似于大肠癌的病因、主要症状,并明确指出预后不良。清《[[外科大成]].沦[[痔漏]]》说:“锁肛痔,肛门内外犹如竹节锁紧,形如海蜇,里急后重,便粪细而带扁,时流臭水,此无治法。”上述症状的描述与直肠癌基本相符。本病的治疗,《[[素问]].六元正纪大论》提出了“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死”的[[内科]]治疗原则;《后汉书》中有[[华佗]]进行“刳破腹背,抽割积聚”进行[[外科手术]]的记载。这种采用内科或[[外科]]治疗本病的方法,迄今仍有重要的指导意义。中医药治疗本病所采用的方药散见于[[中医]]治疗积聚、症瘕、[[痢疾]]、脏毒等病证中,如《[[素问玄机原病式]]》的[[芍药汤]]、《[[济生方]]》的香棱丸、《[[疡医大全]]》的[[化痞]]丸、《[[医林改错]]》的[[少腹逐瘀汤]]等。 西医学对大肠癌按[[组织学]]分类,分为[[管状腺癌]]、[[乳头状腺癌]]、[[粘液腺癌]]、[[印戒细胞癌]]、[[未分化癌]]等,以管状腺癌最多见。可参照本节[[辨证论治]]。 【病因病机】 [[大肠]]包括[[回肠]]和[[广肠]]([[直肠]])。回肠上接[[阑门]],下接广肠,广肠下端为[[魄门]](肛门),其[[经脉]]络肺,统摄于脾。它的[[生理]]功能是接受[[小肠]]下注的浊物,主[[津液]]的进一步吸收,司糟粕传送,并将之排出体外,故《素问.[[灵兰秘典论]]》曰:“大肠者,传导之官,变化出焉”。大肠癌的发生以[[正气]][[虚损]]为内因,邪毒入侵为[[外因]],两者相互影响,正气虚损,易招致邪毒入侵,更伤正气,且正气既虚,[[无力]]抗邪,[[致邪]]气留恋,气、瘀、毒留滞大肠,壅蓄不散,大肠传导失司,,日久则积生于内,发为大肠癌。 1.[[外感]]湿热久居湿地,外感[[湿邪]],导致水湿困脾,[[脾失健运]],则内外之水湿日久不去,可引发本病。 2.[[饮食不节]]恣食[[膏粱厚味]]、酒酪之晶,或过食生冷,或暴饮暴食,均可损伤脾胃,滋生水湿,水湿不去[[化热]]而下迫大肠,与肠中之糟粕交阻搏击或日久成毒,损伤肠络而演化为本病。 3.情志所伤所愿不遂,[[肝气郁结]],[[肝木]]太过克伐[[脾土]],脾失健运,水湿内生,郁而化热,湿热[[合邪]],[[下迫]]大肠,也可诱生本病。 4.正气亏虚先天不足或年高体虚之人,[[脾虚]]肾亏。肾为[[先天之本]],脾为[[后天之本]],两者与水湿的运化也有密切的关系,两脏虚损,导致水湿内停,日久也可导致本病的发生。 本病病位在肠,但与脾、胃、肝、肾的关系尤为密切。其病性早期以湿热、瘀毒邪实为主,晚期则多为[[正虚邪实]],正虚又以脾肾(气)[[阳虚]]、气血两虚、[[肝肾阴虚]]多见。外感湿热或脾胃损伤导致水湿内生,郁久化热,是发病的重要原因,湿热久羁,留连肠道,阻滞[[气机]],热渐成毒,[[热伤]]脉络,致使[[气滞]]、湿热、毒聚、[[血瘀]],在肠道结积成块是发病的主要病机环节。 【临床表现】 排便习惯与粪便性状改变,腹痛,肛门坠痛,里急后重,甚至腹内结块是本病的基本临床表现。 1.排便习惯改变指排便的次数增多或减少、排便时间延长等改变;粪便性状改变是指常有[[腹泻]],粪便呈糊状或粘液便,或有[[大便秘结]],[[泄泻]]与[[便秘]]交替;常有[[便血]]或痢疾样脓[[血便]],[[大便]]变扁、变细。 2.腹痛常呈持续性隐痛,但若存在[[肠梗阻]]则多呈[[绞痛]],且伴有明显的[[肠胀气]]。 3.肛门坠痛,里急后重常同时存在,多在大便时症状加剧。 4.腹内结块以右下腹多见,结块质硬、固定,无[[压痛]]或有轻度压痛。 大肠癌转移则出现相应转移病灶的临床表现。 【诊断】 凡30岁以上的患者有下列症状时需高度重视,需考虑有大[[肠癌]]的可能:①近期出现持续性[[腹部不适]],隐痛,胀气,经一般治疗症状不缓解;②无明显诱因的[[大便习惯改变]],如腹泻或便秘等;③粪便带脓血、粘液或血便,而无痢疾、肠道[[慢性炎症]]等病史;④[[结肠]]部位出现肿块;⑤原因不明的[[贫血]]或[[体重减轻]]。 出现上述临床表现时,应详细询问病史,全面体检,并及时进行直肠指诊、全结[[肠镜]]检查、钡[[灌肠]][[X线]]检查、[[血清]]癌胚及肠癌相关[[抗原]]测定及直肠内[[超声]]扫描、[[CT]]等检查以明确诊断,协助治疗。 【鉴别诊断】 1.痢疾痢疾与大肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床症状上有相似点,要注意区别。痢疾是以腹痛腹泻,里急后重,排赤白脓血便为主要临床表现的具有[[传染性]]的外感疾病。一般发病较急,常以[[发热]]伴[[呕吐]]而开始,继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床特征,其腹痛多呈阵发性,常可在腹泻后减轻,腹泻次数可达每日-20次,粪便呈胶冻状、脓血状。而大肠癌起病较为隐匿,早期症状多较轻或不明显,中晚期伴见明显的[[全身症状]]如神疲倦怠、消瘦等;腹痛常为持续性隐痛,常见腹泻但每日次数不多,泄泻与便秘交替出现是其特点。此外,[[实验室检查]]对明确诊断具有重要价值,如[[血常规检查]]、大便[[细菌培养]]、大便隐血试验、直肠指诊、全结肠镜检查等。 2.[[痔疾]]痔疾也常见大便带血、肛门坠胀或异物感的临床表现,应注意区别。痔疾属[[外科疾病]],起病缓,病程长,一般不伴有全身症状,其[[大便下血]]特点为便时或便后[[出血]],常伴有肛门坠胀或异物感,多因劳累、过食辛辣等而诱发或加重。直肠指诊、[[直肠镜检查]]等实验室检查有助于明确诊断。 【辨证论治】 '''[[辨证]]要点''' 本病的辨证主要应辨别便血、便形及腹痛、腹泻,以区别其[[虚实]]。 1.辨便血直肠癌的患者便血为常见症状。其血色鲜红,常伴大便不爽,[[肛门灼热]],此为[[湿热下注]]、热伤[[血络]]所致。 2.辨大便形状大便变细、变扁,常夹有粘液或鲜血,症状进行性加重,这是由于肿块不断增大堵塞肠道所致。 3.辨腹痛腹痛时作时止,痛无定处,排便排气稍减,为气滞;痛有定处,腹内结块为血瘀;腹痛隐隐,得温可减,为[[虚寒]];痛则虚汗出或隐痛绵绵,为气血两虚。 4.辨腹泻大便干稀不调多为气滞;[[泻下]]脓血、腥臭,为湿热瘀毒;[[久泻]][[久痢]],[[肠鸣]]而泻,泻后稍安,常为[[寒湿]];泻下稀薄,泻后[[气短]][[头晕]],多为气血两虚。 '''治疗原则''' 本病病机的中心环节是湿热,并由湿热进一步演化而为[[热毒]]、瘀毒蕴结于肠中,日久形成结块,故以[[清热利湿]]、[[化瘀]][[解毒]]为治疗原则。病至晚期,正虚邪实,当根据患者所表现的不同证候,以补虚为主兼以解毒散结。 应在辨证论治的基础上,结合选用具有一定抗大肠癌作用的[[中草药]]。 '''分证[[论治]]''' .湿热下注 症状:[[腹部]][[阵痛]],便中带血或粘液脓血便,里急后重,或大便干稀不调,肛门灼热,或有发热、[[恶心]]、[[胸闷]]、[[口干]]、[[小便]]黄等症,[[舌质]]红,苔黄腻,[[脉滑]]数。 治法:清热利湿,化瘀解毒。 方药:[[槐角丸]](《[[寿世保元]]》)。 方中[[槐角]]、[[地榆]]、[[侧柏叶]][[凉血止血]];[[黄芩]]、[[黄连]]、[[黄柏]][[清热燥湿]],[[泻火解毒]];[[荆芥]]、[[防风]]、[[枳壳]][[疏风]][[理气]];[[当归尾]][[活血祛瘀]]。腹痛较著者可加[[香附]]、[[郁金]],以[[行气活血]]定痛;大便脓血粘液,泻下臭秽,为热毒炽盛,加[[白头翁]]、[[败酱]]、[[马齿苋]]以[[清热解毒]],散血[[消肿]]。 .瘀毒内阻 症状:腹部[[拒按]],或腹内结块,里急后重,大便脓血,色紫暗,量多,[[烦热]][[口渴]],面色晦暗,或有[[肌肤甲错]],舌质紫暗或有[[瘀点]]、[[瘀斑]],[[脉涩]]。 治法:[[活血化瘀]],清热解毒。 方药:[[膈下逐瘀汤]]加味。 本方用[[桃仁]]、红花、[[五灵脂]]、[[延胡索]]、[[丹皮]]、[[赤芍]]、[[当归]]、[[川芎]][[活血通经]],[[行瘀]]止痛;以香附、[[乌药]]、枳壳调理气机;[[甘草]]调和诸药,共呈活血化瘀,[[行气止痛]]的功效。临床应用常[[配伍]]黄连、黄柏、败酱等,以加强清热解毒之力。 .[[脾肾阳虚]] 症状:[[腹痛喜温]][[喜按]],或腹内结块,[[下利清谷]]或[[五更泄泻]],或见大便带血,[[面色苍白]],[[少气]]无力,[[畏寒]]肢冷,[[腰酸]]膝冷,[[苔薄白]],舌质淡胖有齿痕,脉沉细弱。 治法:[[温补脾肾]]。 方药:[[附子理中]]汤。 [[理中]]汤温中[[健脾]],更加[[附子]]以增强[[温肾]]散寒之力。如下利[[清谷]]、腰酸膝冷之症突出,可配[[四神丸]]以温补脾肾,[[涩肠止泻]]。四神丸中[[补骨脂]]、[[肉豆蔻]][[温脾]]肾而涩肠止泻;[[吴茱萸]]暖脾散寒[[除湿]];[[五味子]]酸甘温涩。 .气血两虚 症状:腹痛绵绵,或腹内结块,肛门重坠,大便带血,泄泻,面色苍白,唇甲不华,神疲肢倦,[[心悸]]气短,[[头晕目眩]],形瘦纳少,苔薄白,舌质淡,脉沉细无力。 治法:[[补气]][[养血]]。 方药:[[八珍汤]]。 以四君汤[[益气健脾]],以[[四物汤]][[补血调血]]。腹痛绵绵,重用[[白芍]]、[[炙甘草]]以缓急止痛;便血不止者,加[[三七]]、[[茜草]]、[[仙鹤草]]化瘀[[止血]];泄泻者,加肉豆蔻、[[赤石脂]]以收敛固涩;[[心悸失眠]]者,加[[酸枣仁]]、[[远志]][[养心安神]]。 .肝肾阴虚 症状:腹痛隐隐,或腹.内结块,便秘,大便带血,[[腰膝酸软]],头晕[[耳鸣]],视物昏花,[[五心烦热]],[[口咽]]干燥,[[盗汗]],[[遗精]],[[月经不调]],形瘦[[纳差]],[[舌红少苔]],[[脉弦]]细数。 治法:滋肾养肝。 方药:[[知柏地黄丸]]。 本方以[[六味地黄]][[滋补肝肾]],加[[知母]]、黄柏[[清泻]][[虚火]]。便秘者,加[[柏子仁]]、[[火麻仁]][[润肠通便]];大便带血者,加三七、茜草、仙鹤草化瘀止血;遗精加[[芡实]]、[[金樱子]][[益肾]][[固精]];月经不调者加香附、当归[[益气活血]][[调经]]。 经现代药理及临床研究筛选出的一些常用抗消化道[[肿瘤]]的[[中药]]可参见[[胃癌]]一节的有关内容。应在辨证论治的基础上,结合大肠癌的具体情况,酌情选用。 【转归预后】 大肠癌患者早期以湿热下注之实证为主,当患者病至中晚期及接受手术、放疗、化疗后,其证候大多向脾虚血亏的正虚邪衰的方向转化;若用药得当,正气得复,患者尚可长期生存;若正气不复,[[邪气]]渐盛,最终出现正不胜邪、正虚邪陷的局面,并由于气血耗伤,[[阴阳俱虚]],可合并积聚、[[鼓胀]],或出现发热、黄疽、大量便血、[[昏迷]]等危重之症,应中西医结合救治。 本病起病较为隐匿,早期症状不明显,因此,患者就诊时大部分已属中晚期,虽经中西医结合治疗,但由于邪陷太深,往往正不胜邪,正虚邪实,预后不良。 【预防与调摄】 避免不良精神因素的刺激;改变不良的饮食结构、饮食习惯,如控制脂肪摄入,增加[[纤维]]膳食;积极治疗慢性肠道疾病,痔疾、便血患者定期作直肠指诊;养成定时排便的习惯,注意排便习惯和粪便性状的改变等,有助于大肠癌的预防和早期发现。 应帮助患者树立战胜疾病的信心,使其做到情绪乐观,起居有节,饮食富于营养而易于[[消化]]。术后和放、化疗后的患者,津、气、血不足,按患者身体状况的不同,本着辨证用药的治疗原则,适当给予[[补中益气汤]]、[[生脉饮]]、[[复方阿胶浆]]等补益类[[中成药]],有助于患者的[[康复]]。康复期患者,可多食用红枣汤、[[莲心]]粥等食品,以[[养胃]]、[[生津]]、[[补血]],从而加快体质的恢复。 【结语】 大肠癌多发于中年以上男性,病变早期症状不明显,易被忽视。便血、痢下赤白等症状又易被误诊。故对出现以排便习惯与粪便性状改变,腹痛,肛门坠痛,里急后重,甚至腹内结块,消瘦等症状时应高度警惕,并尽快结合现代检查方法查明原因,以求早期诊断、早期治疗。其病因多由于正气亏虚,外感湿邪、内伤饮食及情志失调,致使湿热、瘀毒蕴结于肠道日久形成[[积块]]而成。病位在肠,但与脾、胃、肝、肾的关系尤为密切。其病性早期以湿热、瘀毒邪实为主,晚期则多为正虚邪实,正虚又以脾肾阳虚、气血两虚、肝肾阴虚多见。 病机的中心环节是湿热。故以清热利湿、化瘀解毒为治疗原则,并应适当结合抗大肠癌的中草药。病至晚期,正虚邪实,则以补虚为主兼以解毒散结。大肠癌初起以标实为主,久则以正虚为主,常虚实夹杂,若邪盛之征如积块较大而质硬、腹部多处积块,.疼痛剧烈,大便因积块堵塞肠道而排便困难等症状突出,而正衰之征如形体极度消瘦,便血不止等症状明显,则预后不良。 【文献摘要】 《灵枢.五变》:“人之善病肠中积聚者何以候之?[[少俞]]答曰:[[皮肤]]薄而不泽,肉不坚而[[淖泽]],如此[[肠胃]]恶,恶则邪气留止,积聚乃伤。” 《[[圣济总录]].积聚门》:“症瘕[[癖结]]者,积聚之[[异名]]也。” 《济生方.下痢》:“大便下血,血清而色鲜者,肠风也;浊而色黯者,脏毒也。” 《外科大成.痔漏》:“脏[[痈疽]],肛门肿如馒头,两边合紧,外坚而内溃,脓水常流,引终身之疾,治之无益。” 《医林改错.膈下逐瘀汤所治之症目》:“无论何处,皆有气血,……气无形不能结块,结块者必有形之血也。血受寒则[[凝结]]成块,血受热则煎熬成块。” 【现代研究】 中医药治疗大肠癌的文献报道相对[[肺癌]]、[[肝癌]]等较少,但以中药配合西医[[疗法]]已取得了一定进展。[[上海龙华医院]]用[[清肠]]消肿汤加减口服治疗大肠癌50例,并将本方煎剂的1/3保留灌肠。结果:观察1年者50例生存40例,[[生存率]]80%,2年生存率42.5%,3的生存率31.7%,5年生存率9.1%[余朋千等主编.实用中西医肿瘤治疗大全.第一版.重庆;重庆大学出版社.1995年]信周氏以化疗、放疗结合中医药辨证治疗大肠癌30例,分为脾虚痰湿型、热毒炽盛型、气血(阴)两虚型,并服用“肠癌康复丸”([[益气养阴]]、[[活血]]散结等药组成),疗效较好[中国癌症与康复杂志1995;(6):45L[[上海中医药大学]]附属曙光[[医院]]对大肠癌术后化疗加用扶正解毒中药([[党参]]、[[黄芪]]、[[猪苓]]、[[茯苓]]、当归、[[首乌]]、[[虎杖]]、[[苡仁]]、[[白花蛇舌草]]、[[半枝莲]]、[[夏枯草]]加减)治疗57例,并与术后单纯化疗的34例对照,结果中药组在改善症状、生存率及减少转移等方面均优于对照组[上海中医药杂志1996;(2):12L薛氏以[[复方大承气汤]](大黄、[[枳实]]、[[厚朴]]、[[芒硝]]、赤芍、桃仁、[[双花]])和[[肠粘连]]缓解汤(乌药、厚朴、[[木香]]、泻叶、芒硝、赤芍、桃仁、[[炒莱菔子]])加减灌胃治疗癌性肠梗阻27例。用法:吸净胃液后,给予中药煎剂200ml[[胃管注入]],钳闭[[胃管]]2h后接通[[胃肠减压]]将胃内残存药液吸净,再吸人中药200mi,如此往复直至病人排出大量稀便为止。设对照组未加入中药治疗24例。结果疗效优于对照组.[中华肛[[肠病]]学杂志1998;(8):40]信郭氏在以[[肠瘤]]平(含党参、[[白术]]等)治疗大肠癌的实验研究中发现,该药能显著抑制荷瘤小鼠的自发转移[[[中医杂志]]1993;(8):481]。 ==参看== *[[大肠癌]] {{Hierarchy footer}} {{中医内科学图书专题}} {{底部模板-肿瘤}}
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