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中医外科学/肛漏
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{{Hierarchy header}} [[肛漏]]是指[[直肠]]、[[肛管]]与周围[[皮肤]]相通所形成的瘘管。多由[[肛门]]痈溃后脓水淋漓、久不收口所致。西医称之为[[肛瘘]]。本病发病率高,在肛门直肠[[疾病]]中仅决于痔,居第2位,肛漏多由原发内口、瘘管和[[继发性]]外口三部分组成,也有仅有内口或外口者。内口为[[原发性]],绝大多数在肛管齿线处的[[肛窦]]内。其临床特点为肛周反复流脓水、疼痛、[[瘙痒]],并可从流脓外口触及或探及管道通向肛内。 [病因[[病机]]] [[肛痈]]溃脓后,脓出不畅,余毒未尽,蕴结内阻,气血不畅,创口久不愈合,日久成漏;或患[[虚痨]],[[肺肾阴虚]],[[湿热]]乘虚人侵,[[化腐]]成脓,[[正气]]不足,脓出不畅,日久成漏。 [诊断] 肛周反复流脓水,久不收口。一般初形成的肛漏流脓较多,而时间较久者则脓水渐少。 若脓水突然增多,兼有肛门部疼痛者,常表示有[[急性感染]]或有新的支管形成。当瘘管通畅时一般无疼痛感。若外口暂时闭合,脓液积聚,可出现局部疼痛,并可伴[[发热]]、[[恶寒]]等[[全身症状]]。外[[口破]]溃脓水流出后,[[症状]]又可迅速减轻。 肛门[[视诊]]可见外口,外口凸起较小者多为化脓性;外口较大、凹陷、周围皮肤紫暗者,多为结核性;低位肛漏可在肛[[周皮]]下触及硬索,高位或结核性者一般不易触及。 一、临床分类 (一)[[单纯性肛漏]]肛门旁皮肤仅一个外口,且管道直通肛隐窝之内。内外口相通的称内外漏,又叫完全漏;若只有外口而无内口的称[[外漏]],又叫外盲漏;若只有内口与管道相通,而无外口者,称[[内漏]],又叫内盲漏。 (二)[[复杂性肛漏]]指在肛门内外有两个以上开口,或管道穿通两个以上间隙,或管道多而支管[[横生]],或管道绕肛门而生,呈马蹄形。 (三)低位肛漏是指肛漏管道在外[[括约肌]]深层以下,内口在肛隐窝者。 (四)高位肛漏是指肛漏管道通过外括约肌深层以上,或肛漏内口在齿线以上者。 二、肛漏管道行走规律(梭罗门氏定律)将肛门两侧的[[坐骨结节]]画一条连线,当漏管外口在连线之前且距离肛缘4cm以内者,其内口多在齿线处,且内、外口在同一时位,其管道多为直行;如外口在距肛缘4cm以外。或外口在连线之后者,其内口多在肛后正中齿线处,管道多弯曲或呈马蹄形。 三、辅助检查 (一)[[探针]]检查主要探明管道行走方向、深浅和内口的位置。将球头探针从外口插入,另一手[[食指]]戴指套伸人肛管作引导,再沿管道徐徐探人,从内口穿出。检查时禁用暴力,以免造成假内口。 (二)灌注色素[[无菌]][[纱布]]卷成烟卷状,长约loan,塞人肛内,从漏管外口适当[[加压灌注]][[龙胆紫]]或1%[[亚甲蓝]]液体适量(3-5mL)。片刻后,再按原来方位拔出纱条,观察纱条[[染色]]的位置,即可判断内口位置所在。 (三)[[X线]]检查对复杂性肛漏,管道不清、内口不明者,可将[[碘化钠]]溶液从外口加压注入后拍片,依此了解管道的行走方向及内口的大概方位。如考虑为[[结核性肛瘘]],宜照胸片及做其他相关检查。 [鉴别诊断] 肛门部[[汗腺炎]]、[[毛囊炎]]肛门周围皮肤的[[汗腺]]、[[毛囊]]发生[[炎症]],常可在肛周皮下形成[[窦道]]和外口,流脓,并不断向周围蔓延,但肛管内绝无内口。 [[[辨证论治]]] 一般以手术治疗为主,[[内治]]法多用于手术前后减轻症状、控制炎症发展。 一、内治法 (一)[[湿热下注]]肛[[周经]]常流脓,色黄质稠,肛门胀痛,局部灼热,肛固有溃口,按之有条索状通向肛内;[[口干]][[口苦]],[[舌红]],苔黄腻,[[脉弦滑]]。 [[辨证]]分析:湿热之邪蕴于肛门,气血壅滞,日久不去,郁久[[化热]],肉腐成脓,故见肛周流脓,色黄质稠。肛门胀痛,局部灼热;邪毒旁窜,则成索状管道;口干口苦、舌红、苔黄腻、脉弦滑皆为湿热之象。 治法:[[清热利湿]]。 方药:[[二妙丸]]或[[萆]]藓[[渗湿]]汤加减。 (二)[[阴虚]]邪恋肛周反复流稀薄脓水不愈,肛周溃口隐痛,凹陷,局部常五条索状硬物扪及;[[潮热]][[盗汗]],[[心烦]]口干;舌红,少苔,[[脉细数]]。 辨证分析:肺肾阴虚,正气不足,湿热之邪蕴于肛门,留恋不去,则反复流稀薄脓水;[[阴虚内热]]则见潮热盗汗,心烦口干;舌红、少苔、脉细数为[[阴虚火旺]]之象。 治法:[[养阴清热]]。 方药:[[青蒿鳖甲汤]]加减。 二、[[外治法]] [[苦参]]汤煎水坐浴,每日1次,每次—30分钟。 [其他[[疗法]]] 肛漏以手术治疗为主,根据漏管位置的高低及复杂程度,其手术方式可分为切除疗法、切开加挂线疗法两种。手术成功的关键在于准确地找到内口,并将内口切除。 (一)切除疗法 1.适应证低位肛漏。 2.禁忌证瘘管病史少于3个月;瘘管有酿脓现象;有严重的[[肺结核]]及其他严重的全身性疾病者。 3.操作方法取截石位或侧卧位常规[[消毒]],[[腰俞]][[麻醉]]或[[局部浸润麻醉]]下,先在肛门内塞人一块盐水纱布,再用[[注射器]]从漏管外口注人1%亚甲蓝,如纱布染有颜色,则有助于寻找内口。用球头探针从外口探人,同时用另一手食指伸人肛内作引导,小心将探针从内口探出,提起探针两头,用剪刀剪除漏管管壁及周围[[疤痕]]组织,形成一口宽底小的[[创面]],[[伤口]]填塞[[凡士林纱条]]。 4.注意事项术前应仔细检查漏管行走方向,确定为低位肛漏方可行一次性切除疗法。手术时应仔细探查原发内口,以免用力过猛,形成假的内口,导致手术后漏管复发。术后每天换药一次,让[[肉芽组织]]从基底逐渐生长,防止桥形愈合。 (二)切开加挂线疗法 切开加挂线疗法是高位肛漏的一种常用手术方法。此法具有简便、经济、不影响肛门功能、[[瘢痕]]小等优点。其机理是切开部分漏管周围组织[[后利]]用结扎线的机械作用,通过紧缚所产生的压力或收缩力,使局部组织血运受阻,发生[[缺血性坏死]],缓慢切开,使断端有与周围组织产生非炎症性粘连的机会,防止肛管直肠环突然断裂回缩而引起[[肛门失禁]]。目前多以橡皮筋代替丝线,可缩短疗程,减轻术后疼痛。 1.适应证高位肛漏。 2.禁忌证同切除疗法。 3.操作方法患者取侧卧位,局部消毒,[[腰俞穴]]麻醉或[[局部麻醉]],先在球头银质探针尾端缚扎一橡皮筋,再将探针头从漏管外口轻轻探人,同时用另一手食指伸人肛内摸查接应探针头,并从内口探出,提起探针两头,在内外口之间切开皮肤及[[皮下组织]],切口上至齿线稍下方,下至外口。再将探针从漏管内完全拉出,使橡皮筋穿过漏管,再提起橡皮筋两头并拉紧,紧贴切口创缘用丝线[[结扎]]橡皮筋两端,再在结扎线外二cm处剪除多余的豫皮筋.用凡士林纱条填塞伤口,外盖[[敷料]]。 4.注意事项术后保持[[大便]]通畅,每天便后用1/5000[[高锰酸钾]]溶液坐浴后再换药。术后每隔2-3天拉紧橡皮筋重新结扎一次。一般7—10天左右漏管即被挂断。术后换药应仔细、认真,务使伤口从基底部开始生长,防止桥形愈合。 [预防与调摄] 一、保持肛门清洁,养成良好的卫生习惯。 二、发现肛门周围[[脓肿]],宜早期[[切开排脓]],一次性手术治疗,可防止后遗肛漏。 三、肛漏患者应尽早治疗,避免外口堵塞后,引起脓液积聚,[[排泄]]不畅,导致新的支管。 四、术后应防止[[出血]],换药宜仔细认真,防止桥形愈合。 [结语] 肛漏多由肛痈溃后脓出不畅,余毒未尽,后遗所致。肛漏由原发内口、管道和继发外口三部分组成。其特点是肛周反复流脓水、瘙痒、疼痛。分为单纯性肛漏、复杂性肛漏、低位肛漏和高位肛漏。[[湿热下注证]],治宜清热利湿,方用二妙丸合萆藓渗湿汤加减;阴虚邪恋证,治宜养阴清热,方用青蒿鳖甲汤加减。手术是彻底治愈肛漏的有效方法,有切除疗法和切开加挂线疗法两种,切除疗法适用于低位肛漏,切开加挂线疗法适应于高位肛漏。准确地找到原发内口是手术成功的关键,如手术中切断肛管直肠环,就会引起肛门失禁。 ==参看== *[[肛漏]] {{Hierarchy footer}} {{中医外科学图书专题}}
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