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{{头部模板-肿瘤}} {{百科小图片|bk7os.jpg|aorticaneurysm}} '''主动脉瘤'''(aorticaneurysm)指[[主动脉]]壁局部或弥漫性的异常扩张,压迫周围器官而引起症状,瘤状破裂为其主要危险。常发生在[[升主动脉]][[主动脉弓]]、[[胸部]][[降主动脉]]、胸[[腹主动脉]]和腹主动脉。 == 病因 == 正常[[动脉]]壁中层富有弹力[[纤维]],随每次心搏进行舒缩而传送[[血液]]。中层受损,弹力纤维断裂,代之以纤维[[疤痕]]组织,动脉壁即失去弹性,不能耐受血流冲击,动脉在病变段逐渐膨大,形成[[动脉瘤]]。动脉内压力升高有助于形成动脉瘤。引起主主动脉瘤的主要原因如下: (一)[[动脉粥样硬化]] 为最常见的原因。[[粥样斑块]]侵蚀主动脉壁,破坏中层成分,弹力纤维发生退行性变。管壁因粥样硬化而增厚,使滋养[[血管]]受压,发生[[营养障碍]],或滋养血管破裂而在中层[[积血]]。多见于老年男性,男女之比为10∶1左右。部位主要在腹主动脉,尤其在[[肾动脉]]起源至[[髂]]部分叉之间。 (二)[[感染]] 以[[梅毒]]为显著,常侵蚀[[胸主动脉]]。[[败血症]]、[[心内膜炎]]时的[[菌血症]]使病菌经血流到达主动脉,主动脉邻近的[[脓肿]]直接蔓延,或在粥样硬化性[[溃疡]]的基础上[[继发感染]],都可形成[[细菌性动脉瘤]]。[[致病菌]]以[[链球菌]]、[[葡萄球菌]]和[[沙门氏菌属]]为主,较少见。 (三)囊性中层[[坏死]] 为一种比较少见的病因未明的病变。主动脉中层弹力纤维断裂,代之以[[异染性]][[酸性粘多糖]]。主要见于[[升主动脉瘤]],男性较多见。[[遗传性疾病]]如马凡[[综合征]]、特纳(Turner)综合征、埃-当(Ehlers-Danlos)综合征等均可有囊性中层坏死。易致夹层动脉瘤。 (四)[[外伤]] [[贯通伤]]直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤,可发生于任何部位。间接损伤时暴力常作用于不易移动的部位,如左[[锁骨下动脉]]起源处的远端或升主动脉根部,而不是易移动的部位,受力较多处易形成动脉瘤。 (五)先天性 以[[主动脉窦瘤]]为主。 (六)其他 包括[[巨细胞]]性[[主动脉炎]],[[白塞氏病]],多发生[[大动脉炎]]等。 == 分类 == 按结构主动脉瘤可分为:①真性主动脉瘤:动脉瘤的囊由动脉壁的一层或多层构成;②假性主动脉瘤:由于外伤、感染等原因,血液从动脉内溢出至动脉周围的组织内,[[血块]]及其[[机化]]物、纤维组织与动脉壁一起构成动脉瘤的壁。③夹层动脉瘤。[[动脉内膜]]或中层撕裂后,血流冲击使中层逐渐成夹层分离,在分离腔中积血、膨出,也可与动脉腔构成双腔结构。 按形态主动脉瘤可分为:①囊性动脉瘤:瘤体涉及动脉周界的一部分,呈囊状,可有颈,成不对称外凸。②梭形动脉瘤:瘤体涉及整个动脉周界。外伤性动脉瘤常呈囊状,粥样硬化常呈梭状。 按发生部位,主动脉瘤可分为:①升主动脉瘤,常涉及主动脉瘤;②[[主动脉弓动脉瘤]];③降主动脉瘤或[[胸主动脉瘤]],起点在左锁骨下动脉的远端;④[[腹主动脉瘤]],常在肾动脉的远端。涉及[[主动脉窦]]的近端升主动脉瘤常为先天性,其次为马凡综合征、梅毒与感染;升主动脉瘤主要由粥样硬化、囊性中层坏死、梅毒引起;降主动脉瘤、腹主动脉瘤以粥样硬化为主要原因。主动脉瘤大多为单个,极少数为二个或多个。 随病程发展,主动脉瘤可以发生;①破裂:动脉瘤薄弱的瘤壁受血流不断冲击而逐渐膨大,最后穿破而引起[[出血]]。②附壁[[血栓形成]]:瘤体膨大处血流缓慢,形成涡流,如以瘤壁内面粗糙,易有血栓形成,[[血栓脱落]]可致[[栓塞]]。③继发感染:继发感染使瘤壁更为薄弱,容易破裂。有时动脉瘤反复向周围小量出血,在瘤的周围积累多量纤维组织,形成包囊,如此则可能起保护作用以不致破溃。 == 症状 == 主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起,视主动脉瘤的大小和部位而定。胸主动脉瘤压迫[[上腔静脉]]时面部、[[颈部]]和肩部[[静脉]]怒张,并可有[[水肿]];压迫[[气管]]和[[支气管]]时引起[[咳嗽]]和[[气急]];压迫[[食管]]引起[[吞咽困难]];压迫[[喉返神经]]引起[[声嘶]]。胸主动脉瘤位于升主动脉可能使[[主动脉瓣]]环变形,瓣页分离而致[[主动脉瓣关闭不全]],出现相应的杂音,多数进程缓慢,症状少,若发生急骤则可致[[急性肺水肿]]。胸主动脉瘤常引起疼痛,疼痛突然加剧预示破裂可能。主动脉弓动脉瘤压迫左[[无名静脉]],可使[[左上肢]]比[[右上肢]]静脉压高。升主动脉瘤可侵蚀[[胸骨]]及[[肋软骨]]而凸出于前胸,呈搏动性肿块;降主动脉瘤可侵蚀[[胸椎]][[横突]]和[[肋骨]],甚至在[[背部]]外凸于体表;各处[[骨质]]受侵均产生疼痛。[[胸主动脉瘤破裂]]入支气管、气管、[[胸腔]]或[[心包]]可以致死。 腹主动脉瘤常见,可以无症状,由于病因以动脉粥样硬化为主,故常有肾、脑、冠状动脉粥样硬化的症状。最初引起注意的是[[腹部]]有搏动性肿块。比较常见的症状为[[腹痛]],多位于脐周或中上腹部,也可涉及背部,疼痛的发生与发展说明动脉瘤增大或小量出血。疼痛剧烈持续,并向背部、[[骨盆]]、[[会阴]]及[[下肢]]扩展,或在肿块上出现明显[[压痛]],均为破裂的征象。腹主动脉瘤常破裂入左[[腹膜后间隙]],其次入腹腔,偶可破入[[十二指肠]]或腔静脉,破裂后常发生[[休克]]。除非过分[[肥胖]],搏动性肿块一般不难扪到,通常在脐至[[耻骨]]间,有时在肿块处可听到[[收缩期杂音]],少数还伴震颤。进行主动脉瘤的扪诊,尤其压痛时,必须小心,以防止促使破裂。腹主动脉瘤压迫[[髂静脉]]可引起下肢[[浮肿]],压迫[[精索]]静脉可见局部[[静脉曲张]],压迫一侧[[输尿管]]可致[[肾盂积水]]、[[肾盂肾炎]]以及[[肾功能]]减退。 == 辅助检查 == (1)胸主动脉瘤的发现除根据症状和[[体征]]外,[[X线]]检查有帮助,在后前位及侧位片上可以发现主动脉影扩大,从阴影可以估计病变的大小、位置和形态,在透视下可以见到动脉瘤的[[膨胀]]性搏动,但在动脉瘤中有血栓形成时搏动可以不明显。主动脉瘤须与附着于主动脉上的实质性肿块区别,后者引起[[传导]]性搏动,主[[动脉造影]]可以作出鉴别。 (2)X线[[计算机断层扫描]]([[CT]])对诊断也有用。胸主动脉瘤的后前位X线片示升主动脉边缘较膨隆,主动脉增宽,食管主动脉压迹增宽,降主动脉轮廓显著不整齐,有多发动脉瘤形成。胸主动脉瘤的左前斜位X线片示主动脉弓部上缘可见波浪状轮廓,食管随主动脉迂曲,波浪状边缘代表相邻主动脉的不规则扩张和动脉瘤 (3)[[超声]]检查对明确诊断极为重要,当前不少病例是在常规超声体检中发现,故此症的诊断检出率比过去大为提高。[[超声心动图]]检查可以发现升主动脉的主动脉瘤,病变处主动脉扩大。检查见主动脉内径增宽,动脉前后壁间液性平段宽度增加,如有血栓形成则增宽的平段不明显,但动脉瘤的前后壁与心搏同步的搏动均存在,动脉的外径仍增大,超声检查可以明确病变的大小,精确度达2~3mm,其范围及形态以及腔内[[血栓]]。X线计算机断层扫描同样有用,尤其对腔内血栓及壁的[[钙化]]更易发现。并能显示动脉瘤与邻近结构如肾动脉、[[腹膜后腔]]和[[脊柱]]等的关系。 (4)[[MRI]]检查在判断瘤体大小及其与肾动脉和髂动脉的关系上价值等同于CT及腹部超声。MRI的主要不足是图象分析费时费用高。 (5)主动脉造影对定位诊断也有帮助,但腔内血栓可能影响其病变程度的评估,但对于诊断不明确者、合并有肾动脉病变的[[高血压]]患者动脉瘤范围不清楚时、疑有阻塞或瘤样病变的患者及准备手术治疗者仍主张作主动脉造影。 == 鉴别诊断 == 1、胸主动脉与[[肺癌]]两个疾病的症状相似性:咳嗽、[[咯血]]及[[肺部肿块]]是肺癌的重要症状与体征,而有的主动脉瘤可致肺静脉压升高,使支气管[[黏膜]]下的小静脉曲张与破裂,导致咳嗽、咯血等症状。加之有些患者原本就有[[咳嗽病]]史,X线胸片上突出的主动脉瘤瘤体会被误认为肺部肿块。由于近些年来肺癌的[[发病率]]、[[病死率]]已稳居[[恶性肿瘤]]之首,且有年轻化趋势,对反复咳嗽、咯血且有长期吸烟史的患者易考虑肺癌。从而导致易误诊。[[主动脉窦动脉瘤]]患者多有[[先天性心脏病]]病史。主动脉瘤位于升主动脉时,可使主动脉瓣环变形,瓣叶分离而致主动脉瓣关闭不全,出现相应杂音;动脉瘤内有血栓形成时,在相应[[听诊]]区可闻及血流杂音;膨胀的主动脉瘤可以造成局部搏动;主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉可使左上肢比右上肢静脉压高;[[主动脉扩张]]致脉压增大,上述[[心血管系统]]疾病的表现可引导医师行相关检查。主动脉瘤还可压迫上腔静脉、食管及喉返神经引起相应症状,这与肺癌所致压迫症状和体征无异,但应注意患者是否表现为体重明显减轻或病灶明显增大,血痰的性质及咯血的规律,有无转移病灶,这些可提示医师查[[痰中]][[癌细胞]]、肺癌标志物及行增强CT或MR检查,有助于排除肺癌的诊断。如临床医师忽略了有诊断及鉴别诊断意义的表现,则易致误诊。 2、假性主动脉瘤假性主动脉瘤为动脉壁破裂出血,形成的壁外[[血肿]],瘤壁无主动脉壁的全层结构,仅内膜面覆盖[[纤维结缔组织]]。多为[[创伤]]所致,好发于主动脉弓降部、[[导管]][[韧带]]及左锁骨下动脉开口处。局部主动脉壁感染或术后切口渗漏也可形成血肿。CT表现为紧贴主动脉壁的软组织肿块,破口未闭合时可与主动脉相通,增强后中心强化,周边可见大量血栓形成,并可见破口。少数[[假性动脉瘤]]病人由于瘤体压迫主干正常的动脉血管,瘤腔内血流缓慢易形成附壁血栓造成血块凝积和机化。在早期震颤或杂音逐渐消失有时会误诊。 3、腹主动脉瘤需进行鉴别的疾病有以下几种情况:腹痛、休克、[[腰背痛]]是[[腹主动脉瘤破裂]]最常见的表现,自然,错误的诊断也多数与之关联。其中最常见的误诊疾病是[[肾绞痛]],可占总误诊数的20%以上。在休克症状缺如时,剧烈的[[腰痛]]、[[肾区]]明显[[叩击痛]]、镜下[[血尿]]等表现常将医生的思路错误地引向[[尿路结石]]、肾绞痛,却不知这些表象是因为浸泡于大量血液中的[[肾脏]]、输尿管受到刺激,或者肾动脉开口受到破裂,波及而导致的。腹痛等症状还经常被错误地归因于腹腔疾病,如[[胃肠道出血]]及破裂、乙状[[结肠憩室炎]]、[[肠梗阻]]、[[胆囊炎]]、[[胆石症]]、[[胰腺炎]]等。 腹主动脉瘤破裂产生类似这些疾病的症状,可能与腹主动脉2[[消化道]]瘘、瘤体内附壁血栓脱落、[[肠系膜下动脉]]急性[[缺血]]等因素有关。腹主动脉瘤破裂易被嵌顿性[[腹股沟疝]]所掩盖而造成的漏诊。腹主动脉瘤同时合并腹股沟疝和(或)[[肺气肿]],全身性[[结缔组织]]发育不良和[[退化]]也许是二者共同[[病理]]基础。当腹主动脉瘤破裂时,[[腹膜]]后巨大血肿使[[腹股沟]]薄弱处所受的压力骤增,导致疝内容嵌顿,极易使医生被表面现象蒙蔽而漏诊腹主动脉瘤。其他较少见的需进行鉴别诊断的疾病还包括[[急性心肌梗死]](心梗)、腹部钝性外伤等。主动脉瘤患者常合并严重的动脉粥样硬化而影响冠状[[动脉血]]供,[[心肌缺血]]和[[低血压]]导致的[[心电图]]改变,是误诊为[[急性心梗]]的主要原因。但急性心梗者多有反复发作的[[心绞痛]]史,疼痛部位多在胸骨后或向颈部、左臂放射,能用硝酸盐及[[吗啡]]缓解;而腹主动脉瘤破裂的疼痛有部位广泛、吗啡等[[镇痛]]剂无效的特点。且急性心梗的心电图可见一系列心梗图型演变,[[血清]][[心肌酶谱]]升高呈特定的曲线,这些均是与腹主动脉瘤破裂的鉴别点。 == [[并发症]] == 主动脉瘤引起血管内侧压增高,故呈进行性膨大,若长期发展,最后终归破裂,瘤体越大,破裂的可能性越大。栓塞为另一并发症。据统计,若不作手术治疗,90%胸主动脉瘤在5年内死亡,3/4腹主动脉瘤在5年内死亡。 == 预防 == 1、平时应该吃一些豆制品,不要吃一些高脂、高糖、高盐的饮食。 2、多吃水果,少吃盐。比如富含[[维生素]]的[[蔬菜]]、水果,多吃一点鱼,鱼是可以有助于松弛动脉或者稀释血液。 3、忌烟酒、辛辣食物。 4、有良好的平和的心态,积极乐观的情绪。不要动不动发脾气,越发脾气的人,就会越容易得[[心血管疾病]]。 5、要适当的运动。 == 治疗 == 手术治疗,包括动脉瘤切除与人造或同种[[血管移植术]],对于动脉瘤不能切除者则可作动脉瘤包裹术。目前腹主动脉瘤的手术[[死亡率]]低于5%,但年龄过大,有心、脑、肾或其它[[内脏]]损害者,手术死亡可超过25%。胸主动脉瘤的手术死亡率在30%,以主动脉弓动脉瘤的手术危险性最大。[[动脉瘤破裂]]而不作手术者极少幸存,故已破裂或濒临破裂者均应立即作手术。凡有细菌性动脉瘤者,还需给以长期[[抗生素]]治疗。对大小为6cm或以上或4cm以上的主动脉瘤均应作择期手术治疗。对4~6cm之间的主动脉瘤可以密切观察,有增大或濒临破裂征象者应立即手术。 == 预后 == 主动脉瘤引起血管内侧压增高,故呈进行性膨大,若长期发展,最后终归破裂,瘤体越大,破裂的可能性越大。栓塞为另一并发症。据统计,若不作手术治疗,90%胸主动脉瘤在5年内死亡,3/4腹主动脉瘤在5年内死亡。 == 护理 == 病人由身体感觉不适逐渐恢复到健康体态,这是一个非常重要的过程,假如[[康复]]阶段恢复的不好,可能会影响病人恢复情况,因而,康复阶段的主动脉瘤病人需要注意几点事项,以便更快更好的恢复。 '''一、 恐惧''' 1、热情接待病人,介绍负责医师和护士,提供安静、舒适、无不良刺激的环境。 2、对病人的恐惧表示理解和同情,鼓励病人表达自己内心感受,并耐心倾听。 3、对病人提出的疑问,进行有效、可靠、肯定的答复。 4、在病人面前要[[镇静]],用平静的语气向病人讲解疾病的有关知识,说明术前相关检查、治疗、护理的目的和必要性,以及手术治疗的重要性,以取得病人的合作,消除其恐惧心理。 5、做好病人家属的思想工作,使他们对病人更关心、更体贴,避免对病人表露不愉快的情绪,以解除除病人的孤立[[无助感]],增强其对诊治效果的信心。 '''二、自理缺陷''' 1、多与病人接触,了解其生活习惯和以往自理能力。 2、协助病人完成洗漱、进餐、沐浴、[[排便]]等[[生理]]护理。 3、术前指导、训练病人在床上大、[[小便]]。 4、给病人进行心理疏导,帮助其正确对待疾病,认识自我能力,克服依赖他人的心理障碍。 5、将常用物品如口杯、痰杯、毛巾、[[尿壶]]、便器等,放在病人伸手可及的地方。 '''三、有[[皮肤]]完整性受损的危险''' 1、帮助病人受压部位垫气圈或提供[[气垫床]]。 2、每天用红花[[酒精]]或[[樟脑]]酒精[[按摩]]背部及[[骨突]]处数次,以促进局部[[血液循环]]。 3、保持床单位干燥、平整无皱、无渣屑。 4、协助病人使用大、小便器,切忌拖拉病人。 5、对[[腹泻]]者,便后及时清洗会阴部,肛周涂以少许[[植物油]]或[[氧化锌]]油膏保护局部皮肤。 6、指导病人进食高[[蛋白]]、高糖、高维生素、易[[消化]]、少渣、少纤维素饮食。 '''四、有[[口腔粘膜]]改变的危险''' 1、向病人及家属讲解引起口腔粘膜/组织改变的危险因素。 2、向病人及家属介绍[[口腔]]卫生保健知识及消除危险因素的有效措施。 3、术后每天进行口腔护理2-3次。 4、每天用[[生理盐水]]或朵贝液漱口数次。 5、口[[唇干裂]]者可涂少许[[石蜡油]]保护。 6、咽喉部干燥、疼痛者,给蒸气吸入或超声[[雾化吸入]],每天2-3次。 7、提供温度、软硬度适宜的饮食,避免进食过热、[[过冷]]、过硬及辛辣等刺激性饮食。 '''五、潜在并发症--切口感染''' 1、室内保持清洁、空气新鲜,每天开窗通风2-3次。 2、保持床单位及病人衣裤的清洁、干燥,一旦污染,及时更换。 3、保持切口[[敷料]]干燥、固定,一旦[[渗湿]]、污染,及时换药,并观察切口愈合情况。 4、保持切口[[引流]]管固定、通畅,[[引流袋]]低于切口平面,并观察和记录引流液的量、色和性质。更换引流袋,每天1次,冬季隔天1次。 5、监测[[体温]]、[[脉搏]]、呼吸及皮肤健康状况。 6、改善病人营养状况,提高病人抗感染能力。选择高蛋白、高糖、高维生素、少渣的饮食,必要时经静脉补充[[白蛋白]]。 7、实行保护性[[隔离]]措施,限制探视人数。 8、各项治疗、护理严格执行[[无菌操作]]。 9、按医嘱选择抗生素,必要时取局部分泌物做[[细菌培养]]和[[药敏试验]],并观察用药后的反应。 '''六、潜在并发症--大出血''' 1、病人宜卧床休息,取仰卧、下肢屈曲位,降低腹部张力,从而减轻对瘤体的直接压力或对血管[[吻合口]]的牵拉力。 2、嘱病人避免突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作,减少或避免引发出血的诱因。 3、劝慰病人避免情绪激动、过度紧张、兴奋和悲伤,造成[[交感神经]]兴奋,[[心血管]]活动增强,诱[[发瘤]]体破裂或重建血管吻合口破裂而大出血。 4、保证充足的睡眠,必要时按医嘱睡前服用镇静、[[催眠药]],并观察其效果。 5、向病人交待预防[[感冒]]的重要性,防止突然剧烈咳嗽、[[打喷嚏]]致腹压增加。 6、术后3天开始服用缓泻剂,保持[[大便]]通畅,预防[[便秘]]。 7、备好抢救用物及药品,随时准备抢救。 8、疑瘤体破裂,立即用[[腹带]]加压[[包扎]],在积极抗休克的同时,送[[手术室]][[急救]]。 '''七、潜在并发症--无菌性腹泻''' 1、手术2周后,若生命体征平稳,切口愈合良好,应逐渐停止使用抗生素和抗[[霉菌]]药物。 2、便后及时用温热水清洗肛周,保持局部清洁、干燥。 3、肛周经常受大便刺激出现[[红肿]]时,用石蜡油或氧化锌油膏保护皮肤。 4、采集健康儿童大便,用生理盐水搅拌均匀,由[[肛门]]通过[[肛管]]注入肠腔,提供[[正常菌群]],每天1-2次,直至病人肠腔菌群恢复正常,大便成形,排便逐渐规律为止。 5、鼓励病人多进高营养、高维生素、易消化的饮食,注意饮食卫生,必要时按医嘱静脉[[补液]]、补充白蛋白,提高机体[[抵抗力]],促进身体康复。 == [[电凝]]栓塞动脉瘤 == [[颅内动脉瘤]]是常见的[[脑血管疾病]],以[[前交通动脉瘤]]多见,经常以[[颅内出血]]为首发症状,是[[蛛网膜下腔出血]]最常见的原因。这类患者常表现为[[头痛]]、[[意识障碍]]和[[眼睑]]塌陷等,许多患者会因动脉瘤突发破裂出血而死亡。一次性出血的死亡率为40%左右,二次出血的死亡率便会高达60%~70%。据张子曙副教授介绍,这名来自岳阳农村的男性患者曹某39岁,3个月前开始出现[[剧烈头痛]],反复[[晕厥]]并摔倒4次。经当地医院治疗无效后来湘雅二医院求治,经[[数字减影血管造影]]和CT[[血管造影]]诊断为[[大脑]]前交通动脉瘤。此类情况国内一般采用机械可脱栓[[塞法]]治疗,但由于患者病灶部位深,手术风险大,并发症多。本着对患者高度负责的原则,就有关治疗问题医院组织了全院专家大会诊,决定由[[介入治疗]]小组采用目前最先进的血管内电凝栓塞技术治疗。电凝栓塞采用[[电解弹簧圈]],弹簧圈在[[导丝]]的引导下送到动脉瘤处,通上正电就能将弹簧圈自动熔断脱落并将吸附带负电的[[血细胞]]形成栓塞,从而达到治疗的目的。 由于术前经过多方论证、仔细研究,手术过程顺利,获得圆满成功。术后半小时患者便恢复神志,感觉良好。 [[Category:疾病]] {{底部模板-肿瘤}}
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