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产后出血
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{{百科小图片|bklsu.jpg|}}[[胎儿]]娩出后24小时内[[阴道]]流血量超过500ml者,称为[[产后出血]](postpartum hemorrhage)。此为[[产科]]常见的严重[[并发症]],为产科危症之一,应特别重视。主要原因为宫缩[[无力]],[[临床表现]]为产道出血急而量多,或持续小量[[出血]],重者可发生[[休克]]。同时可伴有[[头晕]][[乏力]]、[[嗜睡]]、[[食欲不振]]、[[腹泻]]、浮肿、乳汁不通、[[脱发]]、[[畏寒]]等。 产后出血包括胎儿娩出后至[[胎盘]]娩出前,胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期,多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一,在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血,预后严重,休克较重持续时间较长者,即使获救,仍有可能发生严重的结发性[[垂体前叶]]功能减退(席汉[[综合征]](Sheehan syndrome))[[后遗症]],故应特别重视做好防治工作。 ==诊断== 产后出血除从面[[血量]]进行诊断外,还应对病因作出明确的诊断,始能作出及时和正确的处理。 1.宫缩乏力 应警惕有时胎盘虽已排出,[[子宫松弛]],较多量[[血液]]积聚于宫腔中,而[[阴道出血]]仅少量,产妇出现失血过多[[症状]],故产后除密切注意阴道流血量外,还应注意[[子宫收缩]]情况。 阴道流血量目测估计远少于实际失血量,故必须用[[弯盘]]收集测量。[[分娩]]前有宫缩乏力表现,胎盘娩出过程和娩出后出血过多,诊断当无困难,但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道[[裂伤]]或胎盘因素同时存在。 2.软产道裂伤 宫颈裂伤多在两侧,也可能呈花瓣样。若裂伤较重,波及宫颈[[血管]]时,则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至[[子宫]]下段。 阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部,多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织,由于血运丰富,可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。 按[[会阴]]裂伤的程度可分为3度。Ⅰ度系指会阴[[皮肤]]及阴道入口粘膜撕裂,未达[[肌层]],一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层,累及阴道后壁粘膜,甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂,裂伤可不规则,使原解剖组织不易辩认,出血较多。Ⅲ度系[[肛门外括约肌]]已断裂,甚至阴道直肠隔及部分[[直肠]]前壁有裂伤,此情况虽严重。但出血量不一定很多。 3.胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔,临床上可见于子宫收缩乏力,胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全,且滞留的胎盘影响子宫收缩,剥离胎盘部位[[血窦]]开放出血,全部粘连者胎盘未能按时剥离排出,直至徒手剥离胎盘时,发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断。部分胎盘值入可发生未[[植入]]的部分剥离而出血不止,往往与胎盘粘连相混淆,当徒手剥离胎盘时,发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体。剥离困难而确诊。胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、[[胎膜]]是否完整时,发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管,则表示有胎盘组织或[[副胎盘]]的的遗留,可作出诊断。 4.[[凝血]]功能障碍 在孕前或[[妊娠期]]已有易于[[出血倾向]],胎盘剥离或产道有损伤时,出血凝血功能障碍。 ==产后出血的处理== (一)[[止血]] 1.宫缩乏力性出血 (1)刺激子宫收缩 [[腹部]][[按摩]]子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后,还须间歇性均匀节律的按摩,以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前[[穹窿]],顶住子宫前壁,另有一手在腹部按压子宫后壁,同时进行按摩。 (2)应用宫缩剂 (3)压迫[[腹主动脉]] (4)选择性血管栓塞 (5)[[结扎]]双侧[[子宫动脉]]上行支及[[髂内动脉]]以上措施均可保留子宫,保留生育机能。 (6)子宫切除 是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果,出血未能控制,在[[输血]]、抗休克的同时,即行子宫次全或[[全子宫切除术]]。 2.胎盘滞留或[[胎盘胎膜]]残留所致的出血 胎儿娩出后超过30分钟,虽经一般处理胎盘仍未剥离,或伴大出血者,应尽快徒手剥离胎盘。 植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者,即行全子宫或[[次全子宫切除术]]。 3.软产道损伤所致出血 4.凝血功能障碍所致出血 5.[[子宫内翻]] 在全麻下试行经阴道子宫内翻[[复位术]]。 (二)防治休克 发生产后出血时,应在止血的同时,酌情输液、输血,注意保温,给予适量[[镇静剂]]等,以防休克发生。出现休克后就按[[失血性休克]]抢救。输血量及速度应根据休克的程度及失血量而定输血前可用平衡盐、[[低分子右旋糖酐]]、[[葡萄糖]]及[[生理盐水]]以暂时维持[[血容量]]。 (三)预防[[感染]] 由于失血多,机体[[抵抗力]]下降,加之多有经阴道宫腔操作等,产妇易发生[[产褥感染]],应积极防治。 (四)纠正[[贫血]] ==治疗措施== 原则是迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。 1.宫缩乏力 加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一手置于宫底部,[[拇指]]在前壁,其余4指在后壁,作均匀有按摩宫底,经按摩后子宫开始收缩(图2),亦可一手握拳置于阴道前穹窿,顶住子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁,使[[子宫体]]前屈,两手相对紧压子宫并作按摩(图3)。必要时可用另手置于[[耻骨联合]]上缘,按压下腹正中部位,将子宫上推,按摩子宫必须强调用手握宫体,使之高出[[盆腔]],有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态炎止,使之高出盆腔,有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保护收缩状态为止。在按摩的同时,可肌注或[[静脉]]缓慢推注[[催产素]]10U(加入20ml10%~25%葡萄糖液内),继以肌注或[[静脉推注]][[麦角新碱]]0.2mg(有心脏病者填用)。然后将催产素10~30U加入10%葡萄糖液500ml内[[静脉滴注]],以维持子宫处于良好的收缩状态。 通过如上处理,多能使子宫收缩而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施: (1)填塞宫腔:近代产科学中鲜有应用[[纱布]]条填塞宫腔治疗[[子宫出血]]者,若需行此术则宜及早进行,患者情况已差则往往效果不好,盖因子宫肌可能其收缩力甚差之故。方法为经[[消毒]]后,术者用一手在腹部固定宫底,用另手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内,纱布条必须自宫底开始自内而外填塞,应塞紧(图4)。填塞后一般不再出血,产妇经抗休克处理后,情况可逐渐改善。若能用纱布包裹不[[脱脂棉]]缝制成肠形代替纱布条,效果更好。24小时后缓慢抽出纱布条,抽出前应先[[肌肉注射]]催产素、麦角新碱等宫缩剂。[[宫腔填塞]]纱布条后应密切观察一般情况及[[血压]]、脉搏等生命指征,注意宫底高度、子宫大小的变化,警惕因填塞不紧,纱布条仅填塞于子宫下段,宫腔内继续出血,但阴道则未见出血的止血假象。 (2)结扎子宫动脉:按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时,可实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎法。消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇,轻轻向下牵引,在阴道部宫颈两侧上端用2号[[肠线]]缝扎双侧壁,深入组织约0.5cm处,若无效,则应迅速开腹,结扎子宫动脉上行支,即在宫颈内口平面,距宫颈侧壁1cm处,[[触诊]]无[[输尿管]]始进针,缝扎宫颈侧壁,进入宫颈组织约1cm,两侧同样处理,若见子宫收缩即有效。 (3)结扎髂内动脉:若上述处理仍无效,可分离出两侧髂内动脉起始点,以7号丝线结扎,结扎后一般可见子宫收缩良好。此措施可以保留子宫,保留生育能力,在剖宫产时易于施行。 (4)子宫切除:结扎血管或填塞宫腔仍无效时,应立即行[[子宫次全切除术]],不可犹豫不决而贻误抢救时机。 2.软产道裂伤 止血的有效措施是及时准确地修补[[缝合]]。 一般情况下,严重的宫颈裂伤可延及穹窿及裂口甚至伸入邻近组织,疑为宫颈裂伤者应在消毒下暴露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈[[前唇]]并向阴道口方向牵拉,顺时针方向逐步移动卵圆钳,直视下观察宫颈情况,若发现裂伤即用肠线缝合,缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止,若缝合至外缘,则可能日后发生宫颈口狭窄。 阴道裂伤的缝合需注意缝合至底部,避免留下死腔,注意缝合后要达到组织对合好及止血的效果。阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠。缝合采取与血管走向垂直则能更有效止血。 会阴部裂伤可按解剖部位缝合肌层及[[粘膜下层]],最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。 3.胎盘因素 治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。 胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者,可用大号[[刮匙]]刮取残留物。若徒手剥离胎盘时,手感分不清附着界限则切忌以[[手指]]用力分离胎盘,因很可能是胎盘植入,此情况应剖腹切开子宫检查,若确诊则以施行子宫次全切除为宜。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者,应使用[[乙醚]][[麻醉]],待子宫狭窄环松解后,用手取出胎盘当无困难。 4.凝血功能障碍 若于[[妊娠]]早期,则应在内科医师协同处理下,尽早施行[[人工流产]]终止妊娠。于妊娠中、[[晚期]]始发现者,应协同[[内科]]医师积极治疗,争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则应在病因治疗的同时,出血稍多即作处理,使用药物以改善[[凝血机制]],输新鲜血液,积极准备做好抗休克及纠正[[酸中毒]]等抢救工作。处理见有关章节。 对产后出血的处理,在止血的同时,应积极进行对失血性休克的处理,争取尽速改善患者的情况。应用[[抗生素]]控制感染。 ==[[病因学]]== 可分为宫缩乏力。较产道裂伤,胎盘因素及凝血功能障碍4类。 1.宫缩乏力 胎儿娩出后,胎盘自宫壁剥离及排出,母体宫壁血窦开放致出血。在正常情况下由于产后宫腔容积缩小,[[肌纤维]]收缩加强,使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血,与此同时血窦关闭,出血停止。同时由于孕产妇的血液呈高凝状态,粘在胎盘剥离后损伤血管的[[内皮]][[胶原纤维]]上的[[血小板]]大量聚集形成[[血栓]],[[纤维蛋白]]沉积在血小板栓上,形成更大的[[血凝]]块,有效地堵塞子宫血管,使肌纤维收缩后放松时也不再出血。若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复,胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生出血,若胎盘有部分剥离或剥离排出后,宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多,是产后出血的主要原因。 宫缩乏力可由于产妇精神过度紧张,分娩过程过多使用镇静剂、麻醉剂;异常头先露或其他阻塞性难产,致使产程过长,产妇[[衰竭]];产妇子宫肌纤维发育不良;子宫过度[[膨胀]],如双胎、巨大胎儿、[[羊水过多]],使子宫肌纤维过度伸展;产妇贫血、妊高征或妊娠合并[[子宫肌瘤]]等,均可影响宫缩。 2.软产道裂伤 为产后出血的另一重要原因。子宫收缩力过强,产程进展过快,[[胎儿过大]],往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和(或)阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。而会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤,过早会阴侧切也可致切口流血过多。 会阴阴道严重裂伤可上延达穹窿、阴道旁间隙,甚至深达盆壁,阴道深部近穹窿处严重撕裂,其[[血肿]]可向上扩展至阔韧带内。 分娩过程中,宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免,通常裂伤浅且无明显出血,不作宫颈裂伤诊断。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时,严重时可向下累及[[阴道穹]]窿,上延可达子宫下段而致大量出血。 3.胎盘因素 胎盘因素引起的产后出血,包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和(或)胎膜残留。 胎盘部分剥离及剥离后滞留可因宫缩乏力所致。胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈[[痉挛]]性收缩,形成狭窄环,把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内,妨碍事宫缩而出血,这种狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时。[[膀胱]]过度充盈也可阻碍事胎盘排出而致出血增多。 胎盘全部或部分粘连于子宫壁上,不能自行剥离,称为胎盘粘连。部分粘连易引起出血。多次人工流产易致[[子宫内膜]]受损及发生[[子宫内膜炎]]。子宫内膜炎也可由于其他原因感染所致,子宫内膜炎可引起胎盘粘连。 胎盘植入是指胎盘[[绒毛]]因子宫[[蜕膜]]发育不良等原因而植入[[子宫肌层]],临床上较少见。根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分性两类。 胎盘残留较多见,可因过早牵拉[[脐带]]、过早用力揉挤子宫所致。胎盘残留可为部分胎盘小叶或副胎盘残留[[粘附]]于宫壁上,影响宫缩而出血,胎盘残留可包括胎膜部分残留。 4.凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因。如血液病([[血小板减少症]],白[[血症]],[[凝血因子]]Ⅶ地、Ⅷ减少,[[再生障碍性贫血]]等)多在孕前业已存在,为妊娠禁忌证。重症[[肝炎]]、宫内[[死胎]]滞留过久、[[胎盘早剥]]、重度妊高征和[[羊水栓塞]]等,皆可影响凝血或致[[弥漫性血管内凝血]],引起血凝障碍、产后流血血不凝,不易止血。 ==临床表现== 产后出血的主要临床表现为阴道流血过多,产后24小时内流血量超过500ml,继发[[出血性休克]]及易于发生感染。随病因的不同,其临床表现亦有差异。 1.宫缩乏力 多在分娩过程中已有宫缩乏力,延续至胎儿娩出后,但也有例外。出血特点是胎盘剥离延缓,在未剥离[[前阴]]道不流血或仅有少许流血,胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。未能及时减少出血者,产妇可出血失血性休克表现;[[面色苍白]]、心慌、出冷汗、头晕、脉细弱及血压下降。检查腹部时往往感到子宫轮廓不清,摸不到宫底,系因子宫松软无收缩缘故。有时胎盘已剥离,但子宫无力将其排出,血液积聚于宫腔内,按摩推压宫底部,可将胎盘及[[积血]]压出。 2.软产道裂伤 出血特点是出血发生在胎儿娩出后,此点与子宫乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝,若裂伤损及[[小动脉]],血色较鲜红。 3.凝血功能障碍 表现为血不凝,不易止血。 【预防】 做好产后出血的预防工作,可以大大降低其[[发病率]]。预防工作应贯穿在以下各个环节。 <b> 妊娠期的预防</b> 1.做好孕前及孕期的保健工作,孕早期开始[[产前检查]]监护,不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。 2.对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作,这类产妇包括:①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者;②高龄初产妇或低龄孕妇;③有子宫肌瘤剔除史;④[[生殖器]]发育不全或[[畸形]];⑤妊高征;⑥合并[[糖尿病]]、血液病等;⑦宫缩乏力产程延长;⑧行胎头吸引、产钳等助产手术助产,特别是并用宫缩剂更需注意;⑨死胎等。 <b> 分娩期</b>的预防 1.第一产程密切观察产妇情况,注意水分及营养的补充,避免产妇[[过度疲劳]],必要时可酌情肌注[[度冷丁]],使产妇有休息机会。 2.重视第二产程处理,指导产妇适时及正确使用腹压。对有可能发生产后出血者,应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范,正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者,当胎肩娩出后,即肌注催产素10U,并继以静脉滴注催产素,以[[增强子]]宫收缩,减少出血。 3.正确处理第三产程,准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象出现后,轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出,并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况,按摩子宫以促进子宫收缩。 <b> 产后期的预防</b> 1.产后2小时内,产妇仍需留在产房接受监护,密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴[[伤口]]情况。每30分钟测量产妇的血压、脉搏、[[体温]]、[[呼吸]]。 2.督促产妇及时排空膀胱,以免影响宫缩致产后出血。 3.协助早期哺乳,可刺激子宫收缩,减少阴道出血量。 4.对可能发生产后出血的高危产妇,注意保持静脉通畅,并做好产妇的保暖。 【护理】 1。采取积极有效的[[急救]]措施,医护人员必须密切配合,统一指挥,在确定病因的同时争分夺秒进行抢救。 2。协助产妇采取平卧位[[下肢]]略抬高,给氧气吸入、注意保暖、密切监测血压、脉搏、呼吸、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、[[指甲]]的颜色,四肢的温度及[[尿量]],及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。 3。建立良好的静脉通路(可采取周围静脉留置注射两路输液,必要时腔静静脉插管),加快输液输血的速度,以维持足够的循血量。 4。置[[导尿管]],保持尿管通畅,注意尿量及颜色。做好各种记录,特别是生命[[体征]]变化及出入量。 5。根据医嘱准确采集各种[[标本]],及时送检。 6。根据产后出血的不同原因,给予不同的止血措施。 7。积极防治感染、保持环境清洁,室内通风30分钟,每天二次,定期消毒。保持床单的清洁干燥,经常更换卫生垫,每日用10%的威力碘[[棉球]]擦洗外阴二次保持会阴清洁,并用有效抗生素。 8。提供心理支持,产妇发生大出血之后虽然生命得以抢救,但由于大量失血,可出现严重的[[继发性]]垂体前叶血[[坏死]],功能减退,出现各种[[激素]]水平下降的状态,称席汉[[综合症]]。产妇面临体力差、活动无耐力、生活自理有困难等问题。对上述情况应鼓励产妇说出自己感受,及时给产妇及家属提供心理安慰和帮助,指导其如何加强营养,有效地纠正贫血,逐步啬活动量,促进身体早日[[康复]]。做好出院指导,嘱其出院后继续观察子宫复旧及[[恶露]]情况,并使其明确产后复查时间、目的、意义使其能按时接受检查,以核实其身心康复情况,解决哺乳问题,调整产后指导计划,使其恢复的更好。 ==产后出血急救护理== ===1 紧急护理=== (1)发现[[阴道]]大量流血,取头低足高位,密切观察[[血压]]、[[脉搏]]。嘱产妇卧床休息,密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色,四肢的温湿度及尿量,及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。 (2)及时吸氧[[补液]]。迅速建立良好的静脉通路,做好输血前的准备工作,加快输液速度,遵医嘱输液输血,以维持足够的循环血量。 (3)准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产后大出血时,准确收集测量出血量对积极纠正休克,减少产后出血的并发症,降低[[死亡率]]有重要意义。[[按摩]][[子宫底]],轻轻挤出积留[[血块]],注射宫缩剂。 (4)遵医嘱应用止血药或宫缩剂。 (5)在转院途中可在宫腔内填[[纱布]],起止血作用,迅速转院处理。 ===2 心理护理=== (1)耐心听取病人的叙述,给予心理支持。 (2)适当地告诉产妇有关的病情,增加产妇对病情的了解,增强其安全感。 (3)传授产妇一些[[放松疗法]]:参与照料[[婴儿]]、与婴儿沟通,听音乐等,分散其注意力。 (4)医护人员在为产妇诊疗护理过程中,以精湛的业务水平、强烈的责任心和同情心及良好的服务态度,赢得产妇及家属的信任感,增强其战胜[[疾病]]的信心。 ===3 预防感染的护理=== (1)保持环境清洁,室内通风30min,每天2次,定期消毒。 (2)保持床单的清洁、平整干燥,经常更换卫生垫,使滋生[[细菌]]的[[培养基]]减少。 (3)保持会阴清洁,1‰[[新洁尔灭]]抹洗会阴,每天2次。 (4)遵医嘱应用抗生素。 ===4 一般护理=== (1)保证产妇充足睡眠,加强营养,给予[[高热]]量饮食,多食富含铁的食物,宜少量多餐。 (2)病情稳定后鼓励下床活动,活动量应逐渐增加。 (3)早期指导,协助产妇进行母乳喂养,可刺激子宫收缩,以利恶露排出。 [[分类:症状]] {{症状查询专题}} ==参看== *[[医疗康复/产后出血|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 产后出血]] *[[急诊医学/产后出血|《急诊医学》- 产后出血]] *[[家庭诊疗/产后出血|《默克家庭诊疗手册》- 产后出血]] *[[妇产科学/产后出血|《妇产科学》- 产后出血]] {{急救常识专题}}
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