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儿科学/小儿呕吐
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{{Hierarchy header}} [[呕吐]](Vomiting)是小儿常见[[症状]]之一。可由于[[消化系统]][[疾病]]引起,也可见于全身各系统和器官的多种疾病。其可以为单一的症状,也可以是多种危重疾病的复杂症状之一。故稍有疏忽,常可延误诊断,甚或危及生命。因此对呕吐必须认真分析,找出病因,及时处理。 ==一、病因== '''(一)消化系统疾病''' 1.先天性 [[先天性食管闭锁]]或狭窄、先天性食管[[裂孔疝]]、先天性食道过短、先天性[[幽门肥大]]性狭窄、[[贲门]]松弛、[[幽门痉挛]]、[[环状胰腺]]、先天性肠闭锁或狭窄、[[肠旋转不良]]、[[肠重复畸形]]、[[胎粪性肠梗阻]]与由于胎粪粘稠阻塞肠管、[[先天性巨结肠]]、[[原发性腹膜炎]]、[[胎粪性腹膜炎]]、[[肛门闭锁]]等。 2.后天性 消化性[[食管炎]]、[[食管]]壁[[静脉曲张]]、[[急性胃扩张]]、[[急性胃炎]]、胃或[[十二指肠溃疡]]、[[胆道蛔虫]]症、[[肠套叠]]、机械性或功能性[[肠梗阻]]等。 3.[[感染性]] [[感染性腹泻]]病、[[急性胆囊炎]]、[[病毒性肝炎]]、[[急性胰腺炎]]、[[沙门氏菌]]属[[感染]]、[[急性肠系膜淋巴结炎]]、[[腹膜炎]]和[[阑尾炎]]等。 '''(二)[[消化道]]外疾病''' 1.颅内疾病 各种[[脑膜炎]]、[[脑炎]]、[[脑脓肿]]、[[脑肿瘤]]、[[脑水肿]]、[[脑外伤]]、[[颅内出血]]、[[胆红素]][[脑病]]等。 2.[[呼吸道]]疾病 [[上感]]、[[咽炎]]、[[扁桃体炎]]、[[支气管炎]]、[[肺炎]]等。 3.心肾疾病 [[心肌炎]]、[[心包炎]]、[[心力衰竭]]、[[肾性高血压]]脑病、[[肾盂肾炎]]、[[肾盂积水]]、尿路[[结石]]、[[肾功能不全]]等。 4.[[内分泌]]及[[代谢性疾病]] [[肾上腺皮质]]功能不全、[[甲状旁腺功能亢进症]]、[[代谢性酸中毒]]、低钠及[[高钠血症]]、[[低钾血症]]、[[糖尿病]]引起[[酮症酸中毒]]、[[苯丙酮尿症]]、[[半乳糖血症]]等。 5.其他 喂养不当、各种食物或[[药物中毒]]、[[一氧化碳中毒]]、[[美尼尔]]氏征、再发性呕吐、[[晕车]]、晕船等。 ==二、诊断== 病因复杂,须结合起病年龄、病史特点、[[体格检查]]、伴随症状及必要的[[实验室检查]]结果,全面进行分析。 '''(一)病史''' 1.年龄 不同的年龄有不同的呕吐原因。[[新生儿期]]呕吐,除在[[分娩]]过程中,咽入[[羊水]]、胎粪或[[血液]]刺激胃部所致外,常与[[产伤]]、感染和[[发育障碍]]等因素有关,如颅内出血、[[新生儿败血症]]、腹膜炎、消化道与[[颅脑]][[畸形]]等。[[婴儿期]]以喂养不当,哭闹,用手指扣挖[[口腔]]为最常见,其次为呼吸道及[[胃肠道]]感染为多见。幼儿及较长儿童,除[[鼻衄]]时大量血液吞入刺激胃部而呕吐外,以扁桃体炎、各种脑膜炎及脑炎、胃肠道感染为多见,其次为各种[[中毒]]。 2.呕吐方式 ①溢乳系哺乳量过多及贲门松弛所致,常表现胃内乳汁,由口角少量外溢。②一般呕吐此种呕吐常伴有[[恶心]],呕吐物量多少不定。③[[喷射状呕吐]]是指大量呕吐物从口鼻喷涌而出,除医生检查咽部按压舌面不当及家长喂药刺激外,常见于吞入大量空气,幽门肥大性狭窄及[[中枢神经系统]]疾病。 3.呕吐物性质 吐物为粘液,乳汁者在[[新生儿]]应考虑到[[食管闭锁]]或食管-[[气管]]瘘。吐物为奶汁、乳凝块、食物而无[[胆汁]]者,多见于幽门痉挛及梗阻、贲门失弛缓、[[十二指肠]]上端梗阻。呕吐物含有胆汁者见于剧烈呕吐者,胆道蛔虫症及高位[[小肠梗阻]]。呕吐物带粪汁则多见于下段或更低位的肠梗阻。吐出物内有较多血液时应考虑到消化道[[溃疡]],食管下端静脉曲张症。吐物为咖啡色血液,显示胃内渗血或有[[小血管]]破裂。 4.呕吐与进食的关系 病前有无进食特殊物或药物史。若进食后立即呕吐,常见于吞入空气,新生儿早期应考虑到食管闭锁或狭窄。进食3-4小时后呕吐者,常见幽门肥大性狭窄、[[急性胃肠炎]]、[[下消化道]]梗阻。呕吐与进食无关者,见于消化道外疾病。 5.伴随症状 呕吐的同时伴有[[发热]],[[头痛]],[[神经系统]][[体征]]阳性则提示[[颅内感染]]。呕吐伴有发热,恶心,[[上腹]]部不适者需注意病毒性肝炎。呕吐伴有发热,[[腹痛]],[[腹泻]]者应想到[[消化道感染]]。呕吐伴有血便,可能为[[痢疾]]、肠套叠、[[坏死性肠炎]]、[[美克]]氏[[憩室炎]]、[[过敏性紫癜]]等。以不明原因的反复呕吐者应考虑到颅内肿瘤,[[结核性脑膜炎]]。若呕吐的同时有[[高热]],[[惊厥]],[[昏迷]]或[[休克]]者需考虑到[[败血症]]或严重感染。 6.询问过去病史 有无[[蛔虫病]]史,[[肝炎]],[[结核病]],[[周期性呕吐]]以及个人出生时情况等。 '''(二)体检''' 在全面体检的基础上,应特别注意[[腹部]]体征及[[神经系统检查]],必要时进行[[眼底检查]]及[[直肠指检]]。 新生儿及[[婴儿]]体检须注意[[前囟]],[[脑膜刺激征]],[[皮肤]][[紫绀]],[[出血点]],[[心音]]强弱与速率,四肢发凉体征。同时应注意[[呼吸]]节律,有无凝视,[[巩膜黄染]],[[瞳孔]]大小,对光反应等。腹部检查应注意:有无[[腹胀]]、肠型、[[蠕动波]];[[肝脾大]]小、肿块,腹壁肌张力,触痛及[[反跳痛]];[[肠鸣音]]减弱、消失或亢强、气过水声等。新生儿早期应注意有无[[肛门]]畸形。疑肠套叠者,应及时进行直扬指检。对幼儿及年长儿除重视中枢神经体征外,应注意检查口腔,[[扁桃体]]和[[咽峡]]部有无[[炎症]]以及腹部有无[[外科]][[急腹症]]的体征等。 '''(三)辅助检查''' 1.粪、[[尿常规]]及其他检查 疑肠道[[感染]]或[[肠寄生虫]]可行大便常规或集卵检查。疑[[尿路感染]]或周期性呕吐须检查尿常规及酮体。疑[[肝肾]]疾患、糖尿病及[[电解质紊乱]]者,可相应作肝功、肾功、[[血糖]]、血钾、血钠、血氯、[[二氧化碳]]结合力及PH值等检查。疑苯丙酮尿症或[[半乳糖]]症者可选作[[尿三氯化铁试验]],尿粘液酸试验有助于诊断。 2.X检查 疑[[颅内占位性病变]]或[[脑出血]],有条件者可进行[[CT]]或[[核磁共振]]检查。疑有先天性食管闭锁或食管一气管瘘时,可用8号[[导尿管]],在[[X线]]透视下,由[[鼻咽]]腔插入食道,若多次返折或8~10cm处受阻,可经[[导管]]注入[[碘油]]0.5~1ml有助于诊断及确定畸形部位。疑有食管贲门松弛症或先天性幽门肥大性狭窄时,可作钡餐检查,以明确诊断。疑及肠梗阻时,应作腹部X线透视或摄片,高位者可见[[盆腔]]内缺乏气体;低位者可见梗阻以上肠段扩张、充气且有液平面,梗阻以下肠段则无气体。 ==三、小儿时期特有的几种以呕吐为主的疾病== (一)食管闭锁 临床上分型,以食管盲端与食管盲端-气管瘘为多见。其特点:①阵发性青紫,口腔不断有[[唾液]]流出([[吞咽]]之唾液充盈盲端食管所致);②第一次喂水或喂乳,患儿吮吸1~2次后即呕吐,并因气管被堵塞,出现呛咳、面色青紫、以致[[窒息]],待咽喉物吸出或吐出后,可暂时好转;③如疑为食管闭锁,前述导尿管试验性插入可明确诊断。④其孕母多有[[羊水过多]]史。 (二)先天性幽门肥大性狭窄 临床特点为:①多于生后2~3周开始出现呕吐,初始仅偶尔吐奶,以后呕吐次数增多,呈现频繁剧烈或喷射性呕吐。呕吐后[[饥饿]]欲食。②呕吐物为奶汁、奶块,无胆汁。③食欲虽佳,但[[营养不良]],逐渐出现[[脱水]]状,由于大量酸基丧失,可出现[[碱中毒]],甚至发生[[手足搐搦]]症或[[喉痉挛]]。④上腹部可见球形隆起,及自左向右的胃蠕动波或有[[逆蠕动]],常于喂奶或刺激腹壁时更易出现。⑤右上腹肋下缘,常可触及2×1cm大小[[橄榄]]样肿块,边缘光滑,质地坚韧。但未触及肿块,亦不能排除本病。必要时可作钡餐透视检查。 (三)再发性呕吐 又名周期性呕吐,多见于3~10岁。数周或数月发作一次,每次历时约2~7天自愈,呕吐可骤然停止。常有[[上呼吸道感染]]、多食、[[疲劳]]或精神受刺激等诱因。发作时呕吐剧烈,日约20~50次,摄取任何食物或水均能吐出,吐物为胃内容,常含胆汁或血丝,偶或吐出大量血液。常伴有[[口渴]]、头痛或腹痛,甚至发生脱水、[[酸中毒]]。神经系统检查,胃肠钡餐检查正常或仅有十二指肠段[[痉挛]]现象。酮[[血症]]及酮尿症常出现于呕吐发作之前。部分病例可有[[脑电图异常]]。 (四)[[先天性肛门闭锁]] 是一种较为多见的先天性畸形。其[[病理]]改变简单复杂不一。简单者仅一层肛门膜未破,复杂者可有各种不同的瘘管或伴其他畸形。计有四种类型:第一型为肛门直[[肠狭窄]];第二型仅[[肛膜]]未破;第三型为[[直肠]]盲袋与肛门正常位置有相当的距离;第四型外表有肛门,但直肠有[[闭锁]],两端有相当距离。其诊断依据:①生后一直不排胎粪,随后腹胀,呕吐频繁;②生后发现无肛门,用指尖抵在相当于肛门处,可发现患婴啼哭时有冲击感;③温一莱(Wayensteen-Rice)三氏X线检查法,患婴取倒置位,作腹部及盆腔部摄片,可发现肠内气体终止于闭锁部,此法既可确定诊断,又用于手术定位及选择治疗方法;④合并有瘘管者,在[[尿道]]口或[[阴道]]处有胎粪排出。 (五)胎粪性[[便秘]] 新生儿生后不久,吐淡黄色或墨绿色粘液,1~2天不排胎粪,或最初只排很少绿色或墨绿色胶冻样便。以后腹胀逐渐明显,喂乳或喂水不久即呕吐。用[[肛管]]或[[开塞露]][[通便]]后,可排出大量粘胶样墨绿色大便,腹胀逐渐减轻,喂水或喂乳不再呕吐。 (六)其他 ①羊水刺激[[胎儿]]在宫内或分娩过程中吞入大量羊水,出生后最初2天,未进食即吐。吐物为粘液或棕色血样粘液,其他均正常。大多吐几次后1~2天内停止。用2%[[碳酸氢钠]][[洗胃]]有效。常有宫内窒息、难产或过期产史。可发生[[吸入性肺炎]]。②喂养不当婴儿吸奶时间过长或吸吮空[[乳房]]或吸奶太快或喂奶量太多,亦有喂奶后不久更换尿布,臀部抬高而致呕吐。 ==四、治疗== '''(一)病因治疗''' 积极处理原发疾病十分重要。有先天畸形或[[腹部外科]]情况应适时进行手术治疗。因肠道内、[[外感]]染所致者,须及时应用有效的抗感染药物。如因喂养不当,应指导正确的喂养方法。药物引起呕吐者,应停用有关药物。若[[急性中毒]],应及时洗胃和选择特效的[[拮抗剂]]。有水和[[电解质平衡]]紊乱者,需及时予以纠正。 '''(二)对症处理''' 1.呕吐严重者须禁食4小时,除[[胃穿孔]]外,可用[[生理盐水]]或1-2%碳酸氢钠液洗胃。注意侧卧以防吐出物吸入气管内。 2.呕吐停止或减轻后,可给予少量、较稠微温易消化食物,或米汤等流质饮食。 3.有脱水或电解质紊乱者,应及时按需要[[补液]]和供给电解质。若有[[周围循环衰竭]],应按[[循环衰竭]]处理。 4.呕吐频繁者须予以止吐、[[镇静剂]]、如[[鲁米那]]、[[冬眠灵]]、[[吗叮啉]][[栓剂]]等,慎用[[胃复安]]。 5.[[解痉]]药物,如癫茄合剂、[[阿托品]]、654-2、[[普鲁本辛]]、1-2%[[普鲁卡因]](1-2ml/岁/次)根据病情也可选用。但注意应用不当可掩盖症状,不利于明确诊断。 6.有[[颅内高压]]、脑水肿者,可用[[甘露醇]]、高渗[[葡萄糖]]液等脱水剂治疗。 7.针刺常选用[[内关]]、中腕、[[足三里]]等[[穴位]]。 {{儿科学图书专题}} ==参考== *[[小儿呕吐]] {{Hierarchy footer}}
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