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儿科学/小儿结核性脑膜炎
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{{Hierarchy header}} [[结核性脑膜炎]](Tubercolous meningitis)是小儿结核病中最重要的一种类型,一般多在原发结核[[感染]]后3个月一1年内发病,多见于1 ~3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ~6周,是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前,其死亡率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展[[结核病]]防治以来,本病的[[发病率]]较过去明显下降,预后有很大改善,若早期诊断和早期合理治疗,大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当,其死亡率及[[后遗症]]的发生率仍然较高。因此,早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。 ==一、发病机现与[[病理]]改变== '''(一)发病机理''' [[小儿结核性脑膜炎]]常为全身性血行播散性[[结核]]的一部分,根据国内资料1180例结核性脑膜炎中,诊断出粟粒型结核者占44.2%。152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例(占94%),合并[[肺结核]]者142例(93.4%),其中以粟粒型肺结核占首位。 原发结核病病变行成时,病灶内的[[结核杆菌]]可经血行而停留在[[脑膜]]、脑实质、[[脊髓]]内,形成隐匿的结核病灶,包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。[[结核菌]]直接进入[[蛛网膜下腔]],造成结核性[[炎症]]。此外,脑附近组织如[[中耳]]、[[乳突]]、[[颈椎]]、[[颅骨]]等结核病灶,亦可直接蔓延,侵犯脑膜,但较为少见。 结核性脑膜炎的发生,与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看,结核性脑膜炎系[[继发性]]结核病,因此,应重视查找原发病灶。但也有少数病例,原发病灶已愈或找不到,对这类病例,更应提高警惕,以免误诊。 '''(二)病理改变''' 1.脑膜 脑膜弥漫性[[充血]],脑回普遍变平,尤以脑底部病变最为明显,故又有脑底[[脑膜炎]]之称。[[延髓]]、桥脑、[[脚间池]]、[[视神经交叉]]及[[大脑]]外侧裂等处的蛛网膜下腔内,积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。浓稠的渗出物及[[脑水肿]]可包围挤压[[脑神经]],引起脑神经损害。有时炎症可蔓延到脊髓及[[神经根]]。 2.[[脑血管]] 早期主要表现为急性动脉内膜炎。病程越长则脑血管[[增生]]性病变越明显,可见闭塞性动脉内膜炎,有炎性[[渗出]]、[[内皮细胞]]增生,使管腔狭窄,终致脑实质软化或[[出血]]。北京儿童[[医院]]152例结核性脑膜炎病理检查,发现[[脑血管病]]变者占61.2%。 3.脑实质 炎性病变从脑膜蔓延到脑实质,或脑实质原来就有结核病变,可致[[结核性脑膜脑炎]],少数病例在脑实质内有结核瘤。152例结核性脑膜炎病理检查,有结核性脑膜脑炎者占75%,有单发或多发结核瘤者占16.4%。 4.[[脑积水]] 结核性脑膜炎常常发生急性脑积水脑水肿。初期由于[[脉络膜]]充血及[[室管膜炎]]而致[[脑脊液]]生成增加;后期由于脑膜炎症粘连,使[[脑蛛网膜]]粒及其它表浅部的[[血管]]间隙神经根周围间隙脑脊液回吸收[[功能障碍]],这两种情况,可致[[交通性脑积水]]。浓稠炎性渗出物积聚于[[小脑]]延膜池或堵塞[[大脑导水管]]有[[第四脑室]]诸孔,可致阻塞性脑积水。[[脑室]]内[[积液]]过多或使脑室扩大,脑实质受挤压而[[萎缩]]变薄,上述病理资料证实。有[[脑室扩张]]者占64.4%,且脑积水发生甚早,有4例在病程1周即已发生明显脑积水。 '''(三)结核性脑膜炎的病理分型''' 根据病理改变,结核性脑膜炎可以人灵4型: 1.浆液型 其特点是浆液渗出物只限于颅底,脑膜剌激征及脑神经障碍不明显,脑脊液改变轻微。此型属早期病例。 2.脑底脑膜炎型 炎性病变主要位于脑底。但浆液[[纤维蛋白]]性渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜剌激征及[[颅神经]]障碍,有不同程度的脑压增高及脑积水[[症状]]。但无脑实质局灶性症状,脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。此型临床上最为常见。 3.[[脑膜脑炎]]型 炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑实质[[炎性充血]],多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血,有闭寒性[[脉管炎]]时,可见[[脑软化]]及[[坏死]]。部分病例可见单发或多发结核瘤。可引起局灶性症状。除脑膜剌激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以3岁以下小儿多见,远较前两型严重,病程长、迁延反复,预后恶劣,常留有严重后遗症。 4.结核性脊髓软硬脑膜炎型(脊髓型)炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓,除脑和脑膜症状外。有脊髓及其神经根的损害症状。此型多见于年长儿,病程长、恢复慢,如未合并脑积水,[[死亡率]]不高。但常遗留[[截瘫]]等后遗症。 ==二、[[临床表现]]== 结核性脑膜炎起病常较缓慢,但也有骤起者。 '''(一)典型[[结脑]]的临床表现可分为三期:''' 1.[[前驱期]](早期)约1 ~2周,一般起病缓慢,在原有结核病基础上,出现性情改变,如烦躁、易怒、好哭,或精神倦怠、呆滞、[[嗜睡]]或睡眼不宁,两眼凝视,[[食欲不振]]、[[消瘦]],并有低热,[[便秘]]或不明原因的反复[[呕吐]]。年长儿可自诉[[头痛]],初可为间歇性,后[[持续性头痛]]。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。 2.脑膜剌激期(中期)约1 ~2周主要为脑膜为及[[颅内压增高]]表现。低热,头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状,可有感觉[[过敏]],逐淅出现嗜睡、[[意识障碍]]。典型脑膜剌激征多见于年长儿,[[婴儿]]主要表现为[[前囟]]饱满或膨隆,[[腹壁反射]]消失、[[腱反射]]亢进。若病情继续发展,则进入[[昏迷]]状态,可有[[惊厥]]发作。此期常出现颅神经受累[[病状]],最常见为[[面神经]]、[[动眼神经]]及[[外展神经]]的[[瘫痪]],多为单侧受累,表现为[[鼻唇沟]]消失、[[眼睑]]下垂、眼外斜、[[复视]]及[[瞳孔散大]],[[眼底检查]]可见[[视神经炎]],视乳突[[水肿]],脉络膜可偶见结核节结。 3.晚期(昏迷期)约1 ~2周意误障碍加重反复惊厥,神志进入[[半昏迷]]、昏迷状态,瞳孔散大,对光反射消失、[[呼吸]]节律不整甚至出现[[潮式呼吸]]或呼吸暂停。常有[[代谢性酸中毒]]、脑性失铁钠[[综合征]]、低钾积压症等水、电解质[[代谢]]紊乱。最后[[体温]]可升至40℃以上,终因[[呼吸循环衰竭]]而死亡。 '''(二)非典型结核性脑膜炎''' 1.较大儿音患结脑时,多因脑实质隐匿病灶突然破溃。大量结核菌侵入脑脊淮引起脑膜的急骤反应。起病急,可突然[[发热]]、[[抽搐]],脑膜剌激征明显,肺及其它部位可无明显的结核病灶;外周血象[[白细胞]]总数及[[中性粒细胞]]百分率增高;脑脊淮轻度混浊,白细胞数可≥1×10<sup>9</sup>/L(1000/mm<sup>3</sup>)以中性粒细胞占多数,易误诊为[[化脓性脑膜炎]]。 2.有时表现为[[颅内压]]持续增高征象,低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。可见[[视神经]]乳突水肿及动眼、外展、面神经受累症状,脑脊液压力增高、白细胞轻度增加、[[蛋白]]增多、糖减少、氯化物正常,脑[[超声波]]检查提示脑室扩张或有中线位移,脑扫描可见[[放射性]]素浓染区,易被误诊为[[脑脓肿]]或[[脑肿瘤]]。 3.因中耳、[[乳突结核]]扩散所致者,往往以发热、[[耳痛]]、呕吐起病,易误诊为[[急性中耳炎]],出现脑膜剌激征时易误为[[中耳炎]]合并化脑,如出现局限性[[神经系统]]定位[[体征]]时,则易误为脑脓肿。 4.六个月以下的小婴儿,全身血行播散性结核时,可继发结脑,或同时发生结脑,[[发烧]]、肝[[脾淋巴结]]肿大,可伴有[[皮疹]],但胸片可见粟型肺结核。 ==三、诊断与鉴别诊断== 小儿结核性脑膜炎的早期诊断是早期、合理治疗的前提,据国内最近报导,本病早期诊治者无一例死亡,中期脊治者4.8~24%死亡,晚期诊治者则有40.6~72.4%死亡,因此,诊断、治疗的及时合理与否,是影响本病予后的关键。 '''(一)诊断依据''' 1.病史和临床表现 早期诊断主要依靠详细的询问病史,周密的临床观察,以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿,出现不明显原因症状,特别是在[[麻疹]]、[[百日咳]]后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、[[颈部]]抵抗,持续发热经一般抗感染无效者,应问清有无结核[[接触史]]及既往结核病史,如疑为结核性脑膜炎者,应进行脑脊液检查。 2.[[X线]]检查 结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ~92%,其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此,凡疑诊本病时,均应进行[[胸部]]X线摄片,如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时,有助于诊断;但胸片正常者,不能否定结脑。 3.脑脊液检查 (1)常规检查 结核性脑膜炎时,脑脊液压力增高,外观清亮或毛玻璃样或微显混浊,[[细胞]]数一般为0.05 ~0.5×10<sup>9</sup>/L,(50~500/mm<sup>3</sup>),急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高,甚至可超过1×10<sup>9</sup>/L,[[疾病]]早期细胞数可能在0.05×10<sup>9</sup>/L以下甚至正常。细胞分类以[[单核细胞]]为主,可占70~80%,少数病例早期中性粒细胞可超过50%,[[球蛋白]]试验阳性,蛋白定量增加,多在0.4g/L以上,一般为1~3g/L,如超过3g/L应考虑珠网膜粘连,甚至[[椎管]]阻塞。糖定量早期可正常,以后逐渐减少,常在1.65mmol/L以下(30mm/dl)。脑脊液糖含量是[[血糖]]的60~70%,在测定脑脊液糖的同时应测血糖,以便比较。氯化物含量常低于102.6mmol/L(600mg/dl)甚至<85.5mmol/L(500mg/dl)。糖与氯化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12~24小时后,可有纱幕样薄膜形成,用此薄膜或脑脊液沉淀经[[抗酸染色]]或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。脑脊液结核杆菌培养或豚鼠[[接种]],有助于最后确诊,但须时较久,对早期诊断的意义不大。对培养阳性者,应作药物试验,以供调整[[化疗]]时参考。 (2)[[淋巴细胞转化试验]]可采用<sup>3</sup>H-TdR参入法测定脑脊液[[淋巴细胞]]转化,结核性脑膜炎时,在PPD剌激下,脑脊液淋巴细胞转化率明显升高,具有早期论断价值。 (3)[[免疫球蛋白]]测定脑脊液免疫球蛋白测定,对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主,化脑时IgG及IgM增高,[[病毒]]脑IgG轻度增高.IgM不增高。 (4)乳酸盐及[[乳酸脱氢酶测定]].[[溶菌酶]]指数测定以及脑脊液抗结[[核抗]]体检查.脑脊液PCR法查结核[[抗原]]等。均有助于鉴别论断。 4.其它检查 (1)[[结核菌素试验]]阳性对诊断有帮助,但阴性结果亦不能排除本病。 (2)眼底检查在脉络膜上发现[[结核结节]].脑脊液有改变者可以肯定论断。 (3)外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高.轻度[[贫血]]。[[血压]]增快,但也有正常者。 '''(二)鉴别论断''' 结核性脑膜炎须与下列疾病鉴别。 1.化脓性脑膜炎 年龄较大儿可因脑实质下结核病灶破溃.大量结核菌突然进入蛛网膜下腔而急性起病,或婴幼儿急性血行播散继发结脑,均可出现脑脊液细胞明显增高、中性粒细胞百分比增高,易误诊为化脓性脑膜炎。但化脓性脑膜起病更急,病变主要在[[颅顶]]部故少见[[颅神经损害]],治疗后脑脊液[[乳酸]]含量很快恢复正常等可资鉴别。但未经彻底治疗的化脓性脑膜炎,其脑脊液改变与结脑不易鉴别,应结合病史综合分析。 2.[[病毒性脑膜脑炎]] 脑脊液细胞轻一中度升高、以单核细胞为主、蛋白升高等须与结脑相鉴别。但[[病毒性]]脑膜病炎急性起病、脑膜剌激征出现早,可合并有[[呼吸道]]及[[消化道]]症状。脑脊液糖与氯化物多为正常,乳酸含量均低于300mg/L。 3.新型隐球菌脑膜炎二者临床表现及[[脑脊液常规]][[生化]]改变极为相似,但[[新型隐球菌]]脑膜炎起病更为缓慢,脑压增高显著、头痛剧烈,可有[[视力]]障碍,而颅神经一般不受侵害,症状可暂行缓解。脑脊液[[涂片]]墨汁[[染色]]找到隐球菌[[孢子]],或沙氏培养生长新型隐球菌即可确诊。 结核性脑膜炎与[[化脓]]、病毒性脑膜脑炎、新型隐球菌脑膜炎等疾病的鉴别要点见表8-5。 表8-5 常见脑膜炎的鉴别 {| class="wikitable" | rowspan="2" | | rowspan="2" | 临床特征 | colspan="6" | 脑 脊 液 | rowspan="2" | 特殊检查 |- | 外观 | 压力毫米水柱 | 细胞数×10<sup>6</sup>/L | [[蛋白质]]mg/d | 糖mg/d | 氯化物 mg/d |- | 正常 | | 清亮 | 50~200 | 0~10 | 15~45 | 50~90 | 680~750 | |- | 慢性化脓性脑膜炎 | 起病急,有病灶,全身[[中毒症状]]明显。 | 混浊 脓样 | 200~750 | 数百、数千数万中性高 | 50~1000 | 明显降 低或O | 正常或稍低(>600) | 涂片或培养化脓菌阳性 |- | [[病毒性脑膜炎]] | 起病急、病情较轻 、予后好 | 清亮 | 正常或略高 | 正常或略增 | 正常或略增 | 正常或略增 | 正常 | 血[[补体结合试验]][[中和试验]]阳性乳酸盐不高IgA、IgM不高。 |- | 新型隐球菌脑膜炎 | 病程长脑压高、[[面瘫]]罕见、OTθ | 混浊 | 200~750 | 数百 | 45~500 | 减少或O | <600 | 墨汁染色或培养阳性 |- | 结核性脑膜炎 | 起病缓、渐恶化[[痉挛性瘫痪]]、惊厥、昏迷 | 清亮或毛玻璃样 | 150~750 | 50~100或更多淋巴细胞多 | 45~1000有薄膜形成 | 减少<300 | 减低<600 | PCR检查阳性乳酸盐>30mg/dl IgG、IgA增高 |} <nowiki>*乘以0.01即换算成法定单位(g/l)</nowiki> △糖乘以0.055氯化物乘以0.171即换算成法定单位(mmol/L) ==四、结核性脑膜炎的治疗== (一)一般治疗 早期病例即应住院治疗,卧床休息,供应营养丰富的含高维生素(A、D、C)和高蛋白食物,昏迷者鼻饲,如能[[吞咽]],可试由喂食。病室要定时通风和[[消毒]],俣持室内空气新鲜,采光良好。要注意眼鼻、[[口腔]]护理、翻身、防止[[痔疮]]发生和肺部坠积[[瘀血]]。 (二)[[抗结核治疗]] 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂,治疗过程中要观察毒[[副反应]],尽可能避免[[毒副作用]]相同的药物联用。目前常用的联用方案查①[[异烟肼]]、[[链霉素]]和[[乙胺丁醇]]或[[对氨基水杨酸]];②异烟肼、[[利福平]]和链霉素;③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。 (三)[[肾上腺皮质激素]]的应用肾上腺皮质激素能抑制炎性反应,有抗[[纤维]]组织形成的作用;能减轻[[动脉内膜炎]],从而迅速减轻中毒症状及脑膜剌激征;能降低脑压,减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用[[强的松]]每日~2mg/kg口服,疗程6~12周,病情好转后4~6周开始逐渐减量停药。或用[[地塞米松]]每日~1mg/kg分次[[静注]]。[[急性期]]可用氢化考地松每日~10mg/kg静点 ~5天后改为强的松口服。 (四)对症治疗 1.脑压增高 (1)20%[[甘露醇]]5 ~10ml/kg快速[[静脉注射]],必要时4~6小时一次,50%[[葡萄糖]]2~4ml/kg静注,与甘露醇交替使用。 (2)[[乙酰唑胺]]每日 ~40mg/kg分 ~3次服用3天、停4天。 (3)必要时脑室穿剌[[引流]],每日不超过200ml,持续2-3周。 2.[[高热]]、惊厥 按后章处理。 3.因呕吐、入量不足、脑性[[低钠血症]]时应补足所需的水分和钠盐。 (五)鞘内用药对晚期严重病例,脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者,可考虑应用[[鞘内注射]],注药前,宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松:2岁以下0.25~0.5mg/次,2岁以上0.5 ~5mg/次,用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射,隔日1次,病情好后每周一次,7~14次为一疗程。不宜久用。异菸肼能较好的渗透到脑脊液中达到有效浓度,一般不必用作鞘内注射,对严重的晚期病例仍可采用,每次~50mg,隔日一次,疗程7 ~14次,好转后停用。 ==五、预后与随访== 近几年来,由于诊断方法的改进和化疗方案的发展和不断完善,结核性脑膜炎的预后大为改观。早期合理治疗,可以完全治愈。其治愈的标准是:①临床症状、体征完全消失,无后遗症。②脑脊淮检查正常。③疗程结束后随访观察二年无复发。如诊断不及时,治疗不合理,或患儿年龄太小、病变太严重等,仍有较高(15~36%)的[[病死率]]。在治疗随访过程中,发现复发病例,再行合理治疗,仍可改善预后。 {{Hierarchy footer}} {{儿科学图书专题}} ==参看== *[[小儿结核性脑膜炎]] {{导航板-炎症}}
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