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内分泌学/非酮症高渗性糖尿病昏迷
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{{Hierarchy header}} 非酮症高渗性[[糖尿病昏迷]]临床特征为严重[[高血糖]],[[血浆]]高[[渗透压]],[[脱水]],伴[[意识障碍]]或[[昏迷]]。较少见,多发生于老年[[糖尿病]]患者和以往无糖尿病史或仅轻度糖尿病不需[[胰岛素]]治疗者,经常伴有肾功不全。 【发病机制】 老年原有[[脑血管]][[疾病]]和[[肾功能异常]]者,易发生[[口渴]]中枢[[功能障碍]](高渗状态和严重高血糖也影响[[下丘脑]]口渴中枢的功能),[[肾脏]]调节水、电解质和排糖功能不全,引起脱水,严重高血糖,部分病人有高血钠和[[氮质血症]]。 【诱发因素】 [[感染]]、严重[[烧伤]]、[[血液透析]]、腹腔[[透析]]、和使用[[静脉高营养]]、[[利尿剂]]、[[肾上腺皮质激素]]制剂等。 【[[临床表现]]】 早期出现烦渴、[[多尿]]、[[乏力]]、头昏、[[食欲不振]]、[[恶心呕吐]]等。渐渐发展成为严重脱水,四肢[[肌肉]]抽动、[[神志恍惚]],[[定向障碍]],烦躁或淡漠乃至昏迷。查体发现[[皮肤干燥]],弹性降低,舌干、[[眼球]]凹陷,[[血压]]下降甚至[[休克]]。[[呼吸]]浅,心率快。[[神经系统]][[体征]]多种多样,除昏迷外可以出现[[癫痫]]样大发作、轻[[偏瘫]]、[[失语]]、自发性肌肉收缩、[[偏盲]]、[[眼球震颤]]、[[视觉障碍]]、[[病理反射]]阳性、中枢性[[体温]]升高等。 【诊断】 [[血糖]]显著升高,多超过33.3mmol/L(600mg/dL),甚至高达83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL),由于脱水及肾功障碍,肾糖阈升高,使[[血渗透压]]超过320mmol/L(正常值280-300mmol/L),可以用渗透压计直接测定,也可以由下列公式估算。 血浆渗透压(mmol/L)=2×(钠+钾)(mmol/L)+血糖(mmol/L)+血脲氮(mmol/L)或 血浆渗透压(mmol/L)=2×(钾+钠)mEd/L+血糖(mg/dL)/18+血脲氮(mg/dL)/2.8 由于严重脱水和[[细胞内液]]外逸,可使血钾、钠浓度正常和偏高,但机体内钾、钠总量均显著丢失,如机体缺钾可达40-100mmol。 多伴有[[代谢性酸中毒]],血浆阴离子较正常约增高一倍。 【鉴别诊断】 其它原因所致的高渗状态,如透析[[疗法]]、脱水治疗、大剂量皮质激素治疗等均可导致高渗状态。因意识障碍就诊者易误诊为[[脑血管意外]]而延误治疗。脑血管意外常用药物多对本病有害,例如[[甘露醇]]、高渗糖、[[皮质]]固醇等均加重高渗状态;[[苯妥英钠]]不能制止高渗状态所致的[[抽搐]]和癫痫发作,而且能抑制胰岛素分泌,使高血糖进一步恶化。所以鉴别诊断很重要。治疗 一、迅速大量[[补液]] 根据失水量,要求补液约100ml/kg体重,总量的1/3应在4小时内输入,其余应在12-24小时内输完,可以按[[中心静脉压]]、[[红细胞]]压积、平均每分钟[[尿量]]确定补液量和速度。以输入[[生理盐水]]和5%[[葡萄糖]]液为主,输入过量的低渗液(0.45%[[氯化钠]]液及2.53%葡萄糖液)有诱发[[脑水肿]]、[[低血容量休克]]和[[溶血]]危险,必须慎用。合并[[心脏病]]者酌情减量。 二、胰岛素治疗 对胰岛素多较敏感,以每小时4-8u速度持续静滴,使血糖缓慢下降,血糖下降过快有引起脑水肿的危险。由于[[血容量]]不足,周围循环不良,[[皮下注射]]胰岛素时不能稳定的维持血中[[胰岛]]有效浓度,而且循环恢复后,大量胰岛素进入血内,将引起[[低血糖]]。 三、维持[[电解质平衡]] 及时补钾、即应足量又要防止[[高钾血症]],以血钾测定和[[心电图]]检查进行监测,对肾功障碍和[[尿少]]者尤应注意。 四、治疗诱因 抗感染治疗,停用一切引起高渗状态的药物。 {{Hierarchy footer}} {{内分泌学图书专题}}
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