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口腔科学/口腔颌面部火器伤
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{{Hierarchy header}} ==一、[[口腔颌面]]部[[火器伤]]的特点== 火器伤因枪弹或弹片以较大冲击力致伤,组织损伤程度随致伤物的动能大小、质量、形状而有所不同。如现代常规武器中的高速高能的小质量弹丸,在撞击组织的瞬间能量迅速释放,造成“溅射效应”和“空腔效应”,增加了[[伤道]]组织损伤。另外,被击碎的颌骨和牙齿,又可成为“二次弹片”,加重组织损伤。所以,火器伤常可造成组织的严重破坏和缺损。 火器伤的伤型因致伤武器而不同。[[枪弹伤]]常为[[贯通伤]],少数为盲管伤。[[弹片伤]]则以盲管伤较多,弹片常遗留在组织内。近代战争常用爆炸性武器,所以盲管伤较多。在边境自卫反击战中,颌面火器伤的伤型以盲管伤居多,占65.7%,贯通伤占15.7%,其他还有少数的[[切线伤]]、[[撕裂伤]]等。 火器伤常有严重的污染,特别是空腔效应产生的负压作用和地面爆炸的弹片,可将尘土和[[细菌]]带入组织。穿通[[口腔]]、[[鼻腔]]、[[上颌窦]]的伤道,可因这些腔、窦中栖息的细菌进入[[伤口]]而污染。如牙碎片进入组织,也可将细菌带入。所以,火器伤[[感染]]的机会较多,在处理中应注意清创和抗感染的治疗。 ==二、口腔颌面部火器伤的处理== 口腔颌面部火器伤单纯软组织伤的处理,以[[清创缝合]]为主;如有[[骨折]],则应作骨创处理和骨折段的复位、固定。 火器性软组织伤的处理,主要是彻底清创与[[缝合]]。先清洗局部[[皮肤]],然后用大量温[[生理盐水]]清洗伤口,去除污染物和表浅异物,再用1~3%[[过氧化氢]]液和等渗生理盐水反复冲洗伤口。局部[[消毒]]后,用[[刮匙]]、手术刀或蚊式钳彻底取出嵌入组织内的异物。对较大的伤口,在清洗后,可用刀削刮创缘,直至创道和创缘显露红润颜色,或有少许鲜血[[渗出]]为止。原则上不过多地修剪组织。除非组织有明显的[[坏死]],才适当修剪。[[眼睑]]、[[鼻翼]]、[[鼻尖]]、[[耳廓]]等部位损伤的清创。一般都采用保守的态度,尽可能不去除组织,以免遗留[[畸形]]。对已知是高速小质量弹丸伤,皮肤的清创范围可控制在0.3厘米,[[肌肉]]、骨等深部组织的清创深度控制在0.5厘米。 颌下区和[[颈部]]窄而深的伤口,尤其是通向[[大血管]]方向的伤道。在未作充分准备或未作扩创时,不要盲目搔刮、修剪或探取异物,以免发生大出血。 伤口经清创处理后,一般都需作缝合。缝合的一般要求和颌面部非火器性软组织伤相同,均采用[[间断缝合]]法。穿通口腔颊部的伤口,一般应由口内至口外逐层缝合,即先缝合[[口腔粘膜]],再缝合[[肌层]],最后缝合皮肤。 对创缘[[水肿]]、伤口裂开较大或有组织缺损,不能严密缝合的伤口,为了缩小[[创面]]和防止位愈合造成畸形,可采用钮扣[[褥式缝合]]法或钢丝铅丸将组织作定向[[减张缝合]]。这样做也有利于[[引流]]和预防感染。 有明显感染的伤口暂不作缝合,而作[[湿敷]]和引流治疗。待[[伤口感染]]控制后,再作延期缝合或[[二期缝合]]。 由于火器伤伤道存在[[挫伤]]区和震荡区的问题,伤区组织的存活与否在早期清创时很难判定,所以多数伤口需放置引流条。 颌下区和颈部伤口的缝合,应采取谨慎态度,如要缝合需扩大伤口,彻底清创,缝合时放置低位引流,应用[[广谱]][[抗生素]],伤情较重者可加用[[强的松]]或[[地塞米松]]。 火器性骨损伤的处理,[[上颌骨]]和[[下颌骨]]各有特点。上颌骨火器伤常为洞穿型或粉碎型伤口。伤口不通上颌窦时,主要是清创异物、游离的碎[[骨片]]和坏死组织。当伤及上颌窦时,要求一次清创彻底,缝合面部伤口,同时在下鼻道与上颌窦之间开窗引流。清理上颌窦时,可通过面部伤口进行,如伤口不够大,可从口内凿开上颌窦前壁,进入上颌窦,清除游离的碎骨片和窦内异物。如有碎骨片与软组织相连,但估计不感染、坏死可能者,也应去除。火器性上颌骨损伤,由于多数未破坏[[牙弓]]的连续性,[[咬合关系]]常没有改变,一般可不作固定。少数破坏牙弓引起[[咬合]]错乱者,则需作复位固定。一般利用未损伤的部分,作[[牙弓夹板]][[结扎]]固定,再与下颌作[[颌间固定]]。 下颌骨火器伤多数是粉碎性骨折,治疗措施主要包括[[伤口处理]]和骨折固定。处理骨伤口时,尽可能去除异物和坏死组织,对碎骨片的处理,一般只去除与软组织不连接的游离碎骨,保留与软组织相连的骨片。通口腔的骨伤口应尽量关闭,不能关闭者,可用[[碘仿纱条]]填塞或覆盖,以免[[唾液]]流入伤口内。骨折无移位时,只用[[绷带]]或吊颌帽限制[[下颌运动]]即可。有错位的骨折,可用带钩牙弓夹板作颌间固定。如无[[骨质]]缺损,也可采用骨间结扎等其他固定方法。 ==三、颌面部火器伤的[[并发症]]== 颌面部火器伤还可以发生一些并发症,如[[吸入性肺炎]]、[[继发性]][[出血]]、火器伤[[骨髓炎]]、颌间挛缩、[[假关节形成]]等,应注意预防和治疗。 吸入性肺炎多发生于严重颌面部[[爆炸伤]]而伴有[[昏迷]]的伤员,由于口腔分泌物、[[血块]]及细菌吸入肺内所致。预防措施主要是防止吸入分泌物与血块,后送伤员时应采取侧卧位或俯卧位。清醒的住院伤员,可采用半坐位。卧床的伤员应经常翻身,鼓励[[咳嗽]]和[[呼吸运动]],促进肺部运动。如已发生[[肺炎]],应按[[内科]]治疗原则积极治疗。 继发性出血在颌面部火器伤中是比较常见的并发症。按其原因可分为机械性与[[感染性]]两种。机械性出血,多因[[血管]]破裂处暂进被异物或[[血凝]]块所覆盖,在异物发生移位,或因[[血压]]突然升高,[[血栓]]被冲脱,即可发生出血。也可因活动时,金属弹片或碎骨片损伤邻近血管而引起出血。如大血管结扎不牢,血管末端不断受到血流冲击,使结扎线脱落而引起大出血。机械性出血多发生于伤后头几天;感染性出血常稍晚,一般伤后5~10天发生。继发性出血常突然发生,有时可有先驱征象,如创口流出浆液血性分泌物,创口附近有血凝块,口内有少量出血或[[咯血]]等。预防继发性出血的具体措施有:及时正确处理伤口,充分[[止血]],充分引流,控制感染。如已发生出血,应按出血的[[急救]]方法处理。 火器伤性骨髓炎是骨创的[[化脓]]感染。多为[[慢性病]]变过程,如引流不畅,也可有短暂的急性发作。火器伤性骨髓炎的预防主要是正确的清创及骨折固定。治疗原则是清创引流,去除感染灶和死骨等。 颌面部火器伤后,常因骨折片移位、颌间[[疤痕]]挛缩、升颌肌群内有异物存留等,可发生张口受限。预防措施主要是及早将骨折片复位固定。口内深部不能缝合的软组织创面,应作游离植皮,防止疤痕挛缩,如已发生张口受限,则应查明原因进一步治疗。 [[颌骨骨折]]未正确复位者,可发生错位愈合,影响功能。如骨缺损超过1.5厘米以上,骨折段不能连接,则可形成[[假关节]]。预防措施是早期及时正确复位固定,尽量保存[[骨组织]],减少骨缺损。错位愈合后,如妨碍功能,需作手术复位;如有骨质缺损,则需植骨修复。 {{Hierarchy footer}} {{口腔科学图书专题}}
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