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大肠梗阻
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==治疗== 结肠癌发生梗阻,手术治疗目的是解除梗阻和根治癌肿。对于右半结肠癌梗阻,多数[[外科]]医生同意行一期次全切除[[吻合术]]。对左半结肠癌梗阻,越来越多的作者主张行一期急诊次全切除吻合术。Matsui总结153例左半结肠癌梗阻行一期次全切除吻合术,认为本手术可一期处理梗阻与肿瘤,术后恢复快,[[死亡率]]低(10.45%),[[并发症]]少(25.6)和无后遗症等优点。 为了提高手术成功率,许多作者加强了术前术中的肠道清洁工作。Terasaka报告5例用长的气囊管(240cm)治疗结肠癌引起的梗阻,将气囊管送至梗阻部位,5例术前减压效果均好,减压后腹胀明显好转,通过术前、术中减压和冲洗,可大大提高手术成功率和减少术后并发症。他认为长管的作用有以下几点:①术前、术中均可行肠道冲洗和减压;②变急诊手术为择期手术;③可行术前[[抗生素]]肠道准备;④通过治疗使部分切除替代全切除;⑤不行近端造口而能安全切除吻合。但管子进入肝曲时间长是其缺点。有报道,左半结肠癌梗阻在术中应用顺行的结肠灌洗解除梗阻,变急诊为择期手术,效果良好。即从[[阑尾]]根部插入-Foley气囊[[导管]]至盲肠内,气囊充气,阑尾则与导管扎紧,然后经导管注入[[生理盐水]]3000ml,最后1000ml中还可加入[[卡那霉素]]1g和0.5%[[甲硝唑]]200ml,使近端结肠腔清洗干净,肠腔内灌洗液全部排空,去除Foley导管,切除阑尾。通过以上处理,不但保证了一期切除的顺利进行,并可避免术中污染和术后[[感染]]的发生。国内一组报告45例[[直肠癌]]并发急性梗阻中,仅14例可行切除手术,无手术死亡。14例切除中4例为急诊一期切除,2例为[[分期切除]],8例为非急症手术。一期切除4例中3例生存5年以上,分期切除2例均在5年内死亡,非急症手术8例中,4例生存5年。总之,不论急症或非急症,应尽量争取一期切除肿瘤,但对危重患者来说,癌性梗阻的有效治疗仍是近端[[结肠造口术]]。对那些不能手术切除或复发的[[结直肠癌]]引起的梗阻,为了减轻患者痛苦,有人报道用Nd-YAG[[激光]]行肿瘤局部切除,有短期疗效。对由胆石引起的结肠梗阻可经结肠镜取石,一般不需手术。 早期乙状结肠扭转的非手术治疗;自1947年Bruusguard首先介绍经乙状结肠镜插[[肛管]]进行乙状结肠扭转复位,成功率86%,死亡率14.2%,从而为本病开辟了一条治疗途径。非手术复位不但可以减少手术死亡率,并为择期手术准备了时间,对年老体弱者尤其适宜。但由于顾虑引起[[肠穿孔]]或担心延误手术时期致[[肠坏死]],直到60年代本法才广为采用,收到引人注目的效果。目前仍认为,在无[[肠狭窄]]者均应经乙状结肠镜插入肛管,肛管通过扭曲部即可迅速排出大量积气和粪水,扭转即可自行复位,病人症状可迅速解除,收到立竿见影的效果。肛管宜留置2~3d,以防早期复发。扭转解除10d后应行一期乙状结肠切除吻合术。近年来用[[纤维]]结肠镜行乙状结肠扭转复位较其他非手术复位成功率高,盲目性小,安全度大。它与经乙状结肠镜插管相比具有以下优点:①镜管细,病人易耐受;②镜身软,不易损伤肠壁;③光源强,视野清晰,可观察[[粘膜水肿]]程度;④复位成功率高,乙状结肠镜复位失败者用纤维结肠镜复位可获成功;⑤可将近侧结肠内气体完全吸净,减压彻底,一般不需留置肛管。 手术治疗:剖腹探查指征:①经非手术复位失败;②有肠坏死或[[腹膜炎]]征象者;③插镜时见肠腔内有血性粪水,或肠粘膜有坏死或[[溃疡]]形成。若扭转合并坏死时,必须行[[肠切除术]],以作Hartmann手术为安全,因并发症少,死亡率低,且能充分切除已坏死的肠段。一期切除端端吻合,只适用于扭转结肠[[水肿]]与[[肠扩张]]不显著的病例。如病人全身情况尚好,无严重的腹膜炎,在血供良好的肠管上行切除吻合是安全的。 Ballantyne总结2228例乙状结肠扭转的病死率,肠管有生机者12.4%,绞窄者52.8%。因此,乙状结肠扭转要尽早处理,以免发生肠坏死。 胆石梗阻:<2.5cm结石常可由肠道自行排出,3cm直径结石可产生肠梗阻,有人报告24例胆石梗阻(结石直径2~4cm),23例行手术治疗,其中19例肠切开取结石13例剖腹探查,结石在结肠内,1例行小肠切除。只1例自行排出。 对急性假性结肠梗阻,过去多用保守治疗,如[[胃肠减压]],纠正水电解质失衡,抗感染及[[肛管排气]]等,必要时行盲肠造术。近年来国内外许多作者报道用纤维结肠镜治疗此病获得成功。还有人认为,结肠未行肠道准备也可行纤维结肠镜检查,只需在检查前1h用1L水灌肠,冲出粪渣即可,检查时尽量少充气,不要盲目插管。如检查中发现肠粘膜[[缺血]]或出血应停止检查改作手术,以免发生穿孔。Gosche总结了9组共169例,行结肠镜减压共209次,其首次减压成功率平均为85%,复发率25%,病死率2%,需要进行手术减压者占13%。急性假性结肠梗阻手术适应证:①肠壁坏死及腹膜炎[[体征]];②盲肠直径>9cm或12cm者,因易穿孔;③保守治疗失败;④严重[[呼吸困难]];⑤诊断有疑问者。盲肠直径和结肠减压的时机与死亡有直接关系。有一组资料表明,当盲肠直径>14cm时,其死亡、穿孔发生率达23%,死亡率为14%;而直径<14cm时,其坏死、穿孔和死亡率均为7%。发病后7d以上方进行结肠减者,其死亡率比发病后4d内手术者高出5倍。当结肠坏死或穿孔而行急症手术时,死亡率高达10%~50%。因此,早期诊断,及时减压,可降低死亡率。 总之,结肠梗阻的治疗方法多种多样,选用何种方式应根据患者全身及局部情况而定,没有固定不变的术式,每个人处理患者的经验和方法也不相同。因此,要结合自身条件,综合考虑,以求最佳疗效。创造条件争取一期切除吻合是当今治疗结肠癌性梗阻的趋势。
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