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妇产科学/骨产道异常
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{{Hierarchy header}} [[骨盆]]是产道的主要构成部分,其大小和形状与[[分娩]]的难易有直接关系。骨盆结构形态异常,或径线较正常为短,称为骨盆狭窄。骨盆狭窄以骨盆入口前后径较多见。[[盆腔]](中段)及骨盆出口狭窄较少见。产道正常而[[胎儿过大]],因相对头盆不称而引起的难产,其[[临床表现]]及处理与骨盆狭窄相同。 '''一、临床分类''' 狭窄骨盆的种类甚多,较常见的四种如下: (一)扁平骨盆 骨盆入口前后径缩短,横径正常,多为儿童期患[[佝偻病]]的结果。此类骨盆的特点为:[[骶岬]]向前倾斜,突入骨盆入口,使入口平面的前后径缩短,[[骶骨]]下段则向后移,故盆腔及出口的各径正常,甚至稍大(图97、98)。 {{图片|gkpdn6wf.jpg|扁平骨盆正面观}} 图97 扁平骨盆正面观 {{图片|gkpdn560.jpg|扁平骨盆矢状断面图}} 图98扁平骨盆矢状断面图 (入口前后径缩短,[[髂棘]]、[[髂嵴]](骶胛向前突,入口前后径缩短,骶骨 间径等长,甚至前者不较后者长)下段向后倾斜,骨盆出口反可因而增大) (二)均[[小骨盆]] 骨盆形状正常,但各径线可较正常值缩短2cm以上,因此,它的各个平面都有一定程度的缩小。多见于矮小妇女。 (三)漏斗型骨盆 骨盆入口各径线尚正常,仅中段和出口径线狭小,骨盆壁向内倾斜,[[坐骨结节]]间径<7.5cm,骨盆呈漏斗状。 (四)[[畸形]]骨盆 骨盆变形,左右不对称,见于[[小儿麻痹]][[后遗症]]、先天性畸形、长期缺钙、[[外伤]]以及[[脊柱]]与骨盆[[关节结核]]病等。 {{图片|gkpdn626.jpg|“对角径”测量法}} 图99 “对角径”测量法 '''二、诊断''' (一)病史 应详询儿童时期是否患过佝偻病、[[脊髓灰质炎]]、[[结核病]]等,以及过去分娩情况。 (二)一般检查 注意一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及(或)有悬垂腹者,都表明骨盆可能狭窄。跛行者,骨盆可能倾斜。 (三)[[骨盆测量]] 骶耻外径<17cm,应怀疑为扁平骨盆;各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆;坐骨结节间径在7cm以下者,多同时存在中段狭窄,应进一步骨盆内测量: 1.测量“对角径” 以食、中指伸入[[阴道]],测量骶岬与[[耻骨联合]]下缘间的距离,检查时应同时了解骶骨弯度、[[坐骨棘]]的突出程度及[[耻骨弓]]的宽度等,骶骨较直或坐骨棘突入盆腔较显著,都说明有骨盆中段狭窄的可能。 2.[[X线]]骨盆测量 摄骨盆前后位及侧位片各一张,可更准确地测量骨盆各平面径线,并可观察骨盆形状、胎方位及头盆间关系等。目前已很少采用此法。 (四)头盆关系检查(跨耻征) 产妇平卧,检查胎头与耻骨联合间的关系。头低于耻骨联合水平者,称跨耻征(一),表明无头盆不称;两者在同一水平线,为跨耻征可疑,可能有轻度头盆不称;头高于耻骨联合水平者,为跨耻征阳性,说明有明显头盆不称(图100)。 {{图片|gkpdn8wq.jpg|头盆关系检查}} 图100 头盆关系检查 ⑴头盆相称 ⑵头盆可能不称 ⑶头盆不称 (五)[[超声]]检查 可测量儿头双顶径及估计[[胎儿]]大小,阴道超声可作骨盆内径测量,可取代X线摄片。 '''三、分娩经过及预后''' 因头盆不称,胎头入盆多有困难或不能入盆,常出现胎位不正,使产程延长,最后可引起宫缩[[乏力]],产妇[[衰竭]]。少数可因梗阻而出现[[强直]]性宫缩,如不处理或处理不及时,可造成[[子宫破裂]]、[[胎膜早破]]、[[脐带脱垂]]、胎儿宫内[[窒息]]、[[产后出血]]、[[感染]]及瘘管形成等,皆为常见[[并发症]]。轻度头盆不称,胎儿多能自产,经过如下: (一)扁平骨盆 因骨盆入口前后径小,儿头入盆不易,但在强有力的阵缩下,儿头在[[颅顶]]骨重叠、各径线缩短及儿头变形的情况下,可逐渐下降进入盆腔(图101)。胎头一旦入盆,因盆腔及出口大小多正常,即可顺利娩出。 {{图片|gkpdn465.jpg|扁平骨盆儿头入盆经过示意图}} 图101 扁平骨盆儿头入盆经过示意图 头多向后偏,[[颅骨]]重叠变形,[[后顶]][[前顶]]骨越过[[耻骨]]降入盆腔, 骨遏止于骶胛前,前顶骨先入盆 后顶骨随之由骶胛前滑入盆腔 (二)均小骨盆 因各径线均小,儿头入盆困难,经过盆腔及出口亦不易。若胎儿小,胎头可极度变形,缓慢下降。胎儿娩出时,因耻骨弓也多狭小,骨盆出口平面的前半部不能很好被利用,儿头只好向后移,因而可能造成深度[[会阴]]撕裂。若胎儿较大、胎位不正或产力差,经阴道分娩将发生困难。 (三)漏斗型骨盆 骨盆中段狭窄时,将妨碍胎头旋转,致产程延长。狭窄显著或胎儿较大者,可引起宫缩乏力或造成胎头的“深横阻滞”。骨盆出口狭窄时,儿头入盆问题不大,出盆时方遇困难。单纯性出口狭窄很少见,多与中段狭窄同时存在。 (四)畸形骨盆 轻者可能不影响分娩,重者可出现头盆不称或伴有胎位不正等而致难产。 '''四、处理''' (一)骨盆入口狭窄 视入口前后径的狭窄程度和胎儿的大小而定。 1.选择性剖宫产 在临产前或在分娩发动时剖宫取胎,适用于下列情况: ⑴骨盆显著狭窄、入口前后径<9cm者,足月胎儿一般不能从阴道娩出,前后径<6.5cm时,虽碎胎也不能娩出,必须剖宫; ⑵轻度狭窄,同时具有下列情况者:胎儿大、胎位异常、高龄初产妇、重度妊高征及胎儿珍贵患者: ⑶屡有难产史且无一存活者。 2.试产 骶耻外径在17cm左右,或入口前后径不小于9cm及胎儿不过大者,可试从阴道分娩。试产时应密切观察宫缩、胎[[心音]]及胎头下降情况,并注意产妇的营养和休息。如宫渐开大,儿头渐下降入盆,即为试产成功,多能自产,必要时可用[[负压吸引]]或产钳助产。若宫缩良好,经6~8小时(视头盆不称的程度而定)胎头仍不下降、宫口扩张迟缓或停止扩张者,表明试产失败,应及时剖宫。若试产时出现子宫破裂先兆或胎心音有改变,应从速剖宫,并发宫缩乏力、胎膜早破及[[持续性枕后位]]者,也以剖宫为宜。如胎儿已死,则以穿颅为宜。 (二)骨盆中段狭窄 有高度狭窄者宜剖宫。头已伸入盆腔者多能自然娩出。遇深横阻滞或枕后位娩出有困难时,需手术助产。 (三)骨盆出口狭窄 出口横径<7cm时,应测后矢状径,即自出口横径的中心点至尾[[骨尖]]的距离。如横径与后矢状径之和>15cm,儿头可通过,大都须作较大的会阴切开,以免发生深度会阴撕裂。如二者之和<15cm,则胎头不能通过,需剖宫或穿颅(图102)。 {{图片|gkpdn7zr.jpg|出口狭窄对分娩的影响}} 图102 出口狭窄对分娩的影响 ⒈出口横径 ⒉后矢状径 横径短而后矢状径长,二者的和>15cm者,胎儿可娩出;≤15cm,多不能娩出 {{妇产科学图书专题}} ==参考== *[[骨产道异常]] {{Hierarchy footer}}
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