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妇产科静脉血栓病
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深部[[静脉血栓形成]]是[[妇产科]]患者的严重[[并发症]],若发生[[肺栓塞]]则危及患者的生命。[[静脉血栓]]病(静脉血栓[[栓塞]]病,venous thromboembolic disease)包括两个类型:①[[血栓性静脉炎]](thrombopHlebitis),是[[静脉]]壁内膜由于各种原因所致的炎性反应酿成[[血栓形成]],[[血栓]]与管壁黏着较紧不易脱落。②静脉血栓形成(venous thrombosis),一般认为主要是由于血流缓慢和[[血液]][[高凝状态]]导致的血栓形成,大都位于[[深静脉]],血栓与管壁黏着较轻,容易脱落引起肺栓塞。血栓形成后,大多刺激[[静脉炎]]症反应,使血栓与管壁的黏着更为紧密。也有学者认为这两种病变可能是一种[[疾病]]的不同阶段,有时很难分辨,故统称为静脉血栓病。 ==妇产科静脉血栓病的病因== (一)发病原因 早在19世纪中期,Virchow提出的血流缓慢、静脉内膜损伤及[[血液]][[高凝状态]]三大因素,至今这个理论仍受到普遍的公认。 1.血流缓慢 正常血液在[[血管]]内流动,其有形成分[[红细胞]]、[[白细胞]]及[[血小板]]均在血管的中轴流动,[[血浆]]流动于有形成分与血管壁之间。若[[血流速度]]缓慢,血液中有形成分可停滞于血管壁。这便给[[血栓形成]]造成机会。首先是白细胞,然后血小板在血流周边聚集,以致血小板在[[血管内膜]]上黏附,聚集成为血栓形成的核心,最后形成[[血栓]]。单纯血流缓慢一个因素,还不致使血栓形成。若有其他因素同时存在,如[[创伤]]、[[休克]]、[[充血性心力衰竭]]均可以促进血栓形成,年龄大、[[肥胖]]、[[恶性肿瘤]]亦被认为是不利因素。 2.静脉内膜损伤 静脉内膜由于各种原因受到损伤,其下方的[[胶原]]或[[基底膜]]裸露,血液接触到受损伤的血管内膜后,便引起内源性或外源性[[凝血致活酶]]的形成及[[血小板聚集]],促使血栓形成。常见的原因如静脉内输入有[[激惹]]性溶液,对内膜造成[[化学]]性损伤;反复[[穿刺]][[静脉]]或静脉内留置[[输液]][[导管]]等所造成的[[机械性损伤]];[[静脉管]]腔内或管腔外[[炎症]]损伤内膜,以及[[缺氧]]、休克均可引起静脉内膜损伤。 3.血液高凝状态 血液成分的改变,如[[凝血因子]]增多、激活或异常,使其处于高凝状态是形成[[静脉血栓]]的重要因素。个别凝血因子增多或少量凝血因子被激活还不致引起血栓形成,机体有其自身保护机制。正常情况下,[[凝血]]与抗凝维持在[[动态平衡]],以保持血液处于流动状态。若同时存在其他不利条件如血流缓慢即易发生血栓形成。以上3个因素间相互消长,病人原有的基础状况、个人反应的差异以及其他因素的影响,构成了[[静脉血栓形成]]的复杂性。临床有些病人已出现静脉血栓形成,却找不到明显的病因,因而对此问题还需要深入研究。 (二)发病机制 正常情况下,[[下肢]]静脉血液向心回流,依靠[[心脏]]搏动所产生的舒缩力量、静脉周围[[肌肉]]所产生泵的作用、[[呼吸运动]]时[[胸腔]]内负压吸力,此外静脉管壁上有很多的[[静脉瓣]],可防止血液逆流,这样便使得血液不断地流向心脏。下肢浅、[[深静脉]]系统都有静脉瓣,[[瓣膜]]基底附着于静脉壁,有瓣膜袋存在,此处血流缓慢形成漩涡,是常引起血栓形成的部位,尤其是[[小腿]]深部静脉。最初是血小板在此处沉积,随后有成层的血小板、[[纤维蛋白]]及白细胞形成一个[[机化]]的白血栓。白血栓与静脉壁附着较牢,顺[[静脉血]]流方向繁衍扩展,由于扩展与对侧壁黏着,堵塞静脉管腔后,就会导致向与之相反的方向逆行繁衍。深静脉血栓形成大都起源于小腿[[腓肠肌]]静脉,[[发病率]]占46%~98%;起源于[[髂]]、股静脉和[[盆腔]]静脉者占60%,也有认为可有多发性起源,可起源于不同部位。临床见到的病人,多数累及整个肢体,以小腿腓肠肌[[静脉丛]]和[[大腿]]根部髂、股静脉为好发部位。血栓形成后的转归将根据血液流动的快慢,凝血系统的变化,抗凝因子的强弱等各种复杂因素的消长,血栓或停止进展,吸收消散或继续繁衍扩展。60%病人血栓繁衍扩展不干扰血流,但血栓形成的早期,仅在起源处与血管壁附着,容易脱落,发生[[肺栓塞]]的严重后果。严重的肺栓塞可以没有任何预兆而作为第一个[[症状]]表现于临床。深静脉血栓吸收后,若静脉瓣膜遭受损伤,可以影响其功能,而导致下肢静脉血栓[[综合征]]:静脉[[高压]]、静脉血通过交通支向[[浅静脉]]逆流,浅静脉曲张,皮下[[淤血]],形成[[溃疡]],不易愈合。 1.[[妇科]]术后静脉血栓病 术中、术后由于血流及血液成分等变化可导致患者易于形成血栓,对有[[血凝]]高危因素的患者更为不利。患者[[麻醉]]后[[下肢肌]]肉松弛,血流速度变缓慢。[[阴道手术]]时患者取[[膀胱]]截石位,两腿摆放的位置不适,腿架未支好,[[腘]]窝处未放软垫,尤其手术时间较长者,下肢静脉受压,回流不畅,静脉壁易受损伤。大型手术时间长,[[输血]]过多或[[失血过多]],[[血容量]]不足,[[脱水]]等均可造成血黏度增高,促进血栓形成。手术过程或术后期间患者血小板数量增高,[[凝血时间缩短]],50%患者术后1~10天内血小板数量逐渐升高,平均体积增大,黏附性和聚集性增高,释放反应增强,这种改变在术后发生静脉血栓形成的患者尤为明显。手术引起的大量组织破坏,释放凝血激活酶,可激活外源性凝血途径。大型手术后患者[[抗凝血酶]]、[[蛋白]]C和[[纤溶酶]]原的水平降低。[[腹膜]]后淋巴结清扫,使髂血管壁以及周围组织受损伤易促成[[髂静脉]]血栓形成。加之术后长期卧床、[[腹胀]]、[[肠麻痹]]使髂静脉及[[下腔静脉]]回流受阻,患者处于血流缓慢,高凝状态。若基础条件差,如年龄大、肥胖、有[[放疗]]史及[[静脉栓塞]]史者发生深静脉血栓形成的可能性增加。妇科[[肿瘤]]患者属相对高危,一般恶性肿瘤患者可被视为存在高凝状态,可以发生慢性[[播散性血管内凝血]]及静脉血栓形成,在同一患者可有两种情况同时存在。体外实验显示瘤组织及培养的[[癌细胞]]可释放凝血激活酶样物质;肿瘤坏死本身也可释放细胞内凝血激活酶;肿瘤患者血小板数量增多,黏附性、聚集性增强;[[卵巢癌]]、[[子宫内膜癌]]及[[宫颈癌]]患者血管纤溶酶原激活物释放明显降低,再加以其他因素,如血流缓慢、[[感染]]、[[营养不良]]、[[手术创伤]]、放疗、[[化疗]]的影响,肿瘤患者的凝血与抗凝的脆弱平衡易被破坏而导致静脉血栓形成。晚期卵巢癌和[[外阴癌]]术后深静脉血栓形成可达45%。在一组3906例早期宫颈癌根治性子宫[[切除术]]患者中,发现术后肺栓塞是死亡的主要原因。肺栓塞也是[[子宫]][[疾病]]行[[腹部]][[子宫切除术]]后的主要死亡原因,发生率为2‰~3‰。韩璐等(1999)报道1988~1998年,10年间5例妇科术后急性肺栓塞,其发生率为3.5‰,其中4例阴道手术(3例[[子宫脱垂]],1例[[阴道]]前后壁膨出)于术后1~7天内发生肺栓塞,抢救无效,均死亡。另1例[[子宫肌瘤]]行腹式子宫切除术,存活。林宝杏等(2001)报道1990年1月~1999年12月,10年间行子宫切除术2372例,术后并发深部静脉血栓病15例,发生率为0.6%。金力等(1999)报道1982~1997年,15年间妇科肿瘤术后并发深部静脉血栓病的患者11例,恶性肿瘤8例(子宫内膜癌4例,卵巢癌3例,侵袭性[[葡萄胎]]1例),[[良性肿瘤]]3例。故认为中老年、肥胖、原发[[盆腔恶性肿瘤]],特别是子宫内膜癌术后易并发深静脉血栓,是深静脉血栓病的高危因素。 2.[[妊娠期]]、[[产褥期]]静脉血栓病 [[妊娠]]静脉血栓病可发生于妊娠期或产褥期,而以产褥期更为多见。妊娠期由于母体为了适应[[分娩]]时[[胎盘]]剥离,防止[[产后出血]],血液中凝血系统与抗凝系统均发生相应的[[生理]]性改变。除凝血因子Ⅺ和Ⅻ降低外,凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X均有增加,特别在妊娠后3个月更为明显,[[血浆纤维蛋白原]]较非孕妇女增加50%,妊娠末期可达4~5g/L。作为主要抗凝系统的纤溶系统受到抑制纤溶酶原抑制物增加,纤溶活性降低,优蛋白溶解时间延长。[[抗凝蛋白]]S(PS)水平及活性妊娠期均有下降,可降至正常水平的40%~60%,在整个妊娠及产褥期均保持在一个低水平。这些生理性改变使妊娠期妇女血液处于高凝状态。此外妊娠期血容量增加,[[静脉扩张]],增大的妊娠子宫压迫下腔静脉使血液回流不畅,下肢静脉压增高,出现[[下肢水肿]],[[静脉曲张]]加重,[[多普勒检查]]显示妊娠期及产褥期双侧下肢深部静脉血流速度减慢,说明存在深部静脉血流[[淤滞]]。若妊娠合并[[妊娠期高血压]]疾病、[[糖尿病]]、[[胎盘早剥]]、静脉曲张等引起[[血管痉挛]]、管腔狭窄、管壁损伤及[[缺血]]、缺氧使[[内皮细胞]]释放组织因子促进凝血。手术产特别是剖宫产,并发[[血栓性静脉炎]]可达阴道分娩的3~19倍。产褥期由于长期卧床或感染,可进一步增加血栓形成的潜在危险。产褥期[[子宫内膜炎]]增加[[卵巢静脉]]、盆腔静脉发生[[感染性]]血栓静脉炎的风险。 国外文献报道孕期静脉血栓病发生率与非孕期相同,而产褥期发生率较非孕期高3~10倍。妊娠期深静脉血栓形成发生率为0.13‰~0.5‰,产褥期为0.61‰~1.5‰;肺栓塞妊娠期发生率为0.01‰,产褥期为0.5‰。国内[[北京妇产医院]]23年(20世纪60~80年代)共收治血栓性静脉炎38例均发生于产褥期,其中[[下肢浅静脉]]炎30例,[[深静脉炎]]6例,肺栓塞、盆腔静脉[[栓塞]]各l例,发生率为0.25‰。马水清(1999)报道[[北京协和医院]]1984~1997年,收治妊娠期(4例)及产褥期(8例)深部静脉血栓病人共12例,其发生率为0.72‰。董玉英(2000)报道上海第一人民[[医院]](1989~1996)[[产科]]静脉血栓病12例(1例为妊娠期,11例为产褥期),其发生率为1.1‰。 近年研究发现抗凝血酶(AT)缺陷、蛋白C(PC)缺陷、蛋白S(PS)缺陷及因子V Leiden[[突变]]等是遗传性血栓形成倾向(thrombophilia)的主要原因,是增加妊娠静脉血栓病的重要因素。抗凝血酶(AT)是机体最重要的生理性[[抗凝物质]],对多种凝血活性因子具有抑制作用,尤其对Xa、Ⅸa、Ⅺa[[和凝]]血酶具强有力的抑制作用。抗凝血酶缺陷在普通人群中患病为0.5‰~0.2‰,是静脉血栓的一个极强的风险因子,发病早,血栓广泛,易复发。妊娠可使AT缺陷妇女静脉血栓的发病增加20%。9.3%~19.3%的妊娠静脉血栓病患者发现有AT缺陷,有AT缺陷的孕妇发生静脉血栓的风险高(30.8%)。蛋白C(PC)是一种生理性抗凝物质,为[[维生素K]]依赖性抗凝因子,由[[肝脏]]合成。[[凝血酶]]使之激活,激活的蛋白C(APC)主要对因子Va、Ⅷa具有[[灭活]]作用,其次还有激活纤溶酶的作用。杂合型PC缺陷在一般人群的患病为0.15%~0.8%。PC缺陷在妊娠静脉血栓病中占1.3%~14%,多见于复发性妊娠静脉血栓病,有过1次静脉血栓病病史者再次妊娠发生静脉血栓的风险增加3倍。有PC缺陷的孕妇发生静脉血栓的风险为12.5%。蛋白S(PS)是一种维生素K依赖性抗凝因子,在肝脏内皮细胞,[[巨核细胞]]合成。蛋白S为[[活化]]蛋白C[[灭活因子]]Va、Ⅷa的[[辅因子]],妊娠期其水平有所降低。PS缺陷在静脉血栓中是一个弱的风险因子,PS缺陷孕妇发生静脉血栓病的风险为10.9%。因子VLeiden突变的发生因地区及种族而有不同,[[白种人]]的发生率为3%~7%,亚洲人&lt;1%。因子V Leiden突变后失去了Arg506的灭活[[位点]],使其对APC的裂解发生抵抗称为活性蛋白C抵抗(APC-R),仍保持促凝血活性,血液呈高凝状态。非孕妇女中95%APC-R有因子VLeiden突变。妊娠静脉血栓病的妇女有因子V Leiden突变者为25.2%。有因子V Leiden突变的孕妇发生妊娠静脉血栓病的机会为0.25%。孕妇[[抗心磷脂抗体]](AP)或[[狼疮]]抗凝因子(LA)阳性属获得性血栓形成倾向,均可增加妊娠期或产褥期发生静脉血栓的风险,深静脉血栓病多数发生于产褥期,预期率为25%。[[抗磷脂抗体]]或狼疮抗凝因子可引起获得性APC-R。 3.口服避孕药 口服避孕药含有[[雌激素]]与[[孕激素]],于20世纪50年代后期问世。20世纪60年代开始,国外陆续报道用药妇女[[血栓栓塞]]病增加,引起广泛关注。其后发现深部静脉血栓形成、肺栓塞、[[脑栓塞]]、[[冠状动脉栓塞]]与雌激素剂量有关,将其所含[[炔雌醇]](EE)降至50µg以下,就未再发现严重的[[心血管]]病。研究认为口服避孕药中的雌激素对凝血抗凝血系统有影响,使凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加,不影响血小板数量但其功能受影响,血小板聚集性明显增强,此外抗凝血酶含量与活性降低。口服避孕药使用者血浆中[[纤维蛋白原]]增加,具有[[激素]]剂量依赖性,血浆[[凝血酶原]]也有轻度增加。我国口服避孕药(Ⅰ号,Ⅱ号)内含炔雌醇为35µg,国内报道很少发生血栓性疾病,但为安全起见,有血栓性疾病者禁用口服避孕药。1995年项静脉血栓栓塞病与[[复方]]口服避孕药的国际多中心[[病例对照研究]],报道口服避孕药有关的特发性静脉血栓栓塞病(包括深静脉血栓形成和肺栓塞)发病的危险性。资料来自非洲、亚洲、欧洲及拉丁美洲,21个中心,1143人,年龄22~44岁。对照组2998人年龄相当。结果表明服用口服避孕药发生静脉血栓病的危险性增加。在欧洲其机会比为4.15(95%[[可信区间]]3.09~5.59),在发展中国家机会比为3.25(95%可信区间2.59~4.28)。一般深静脉血栓形成的发生机会大于肺栓塞。开始用药的前4个月危险性明显增加,与用药时间长短无关,停药后3个月自然消失。发生静脉血栓病的风险与服药者的年龄、[[高血压]](妊娠期高血压除外)以及吸烟无关。但无论欧洲组还是非欧洲组中,体重指数(BMI)都是一个独立的高危因素。在BMI&gt;25kg/m2的人群中发生静脉血栓病的机会大于BMI较小的人群。欧洲组有[[妊娠高血压]]病史的妇女中发病的危险性高。尽管该研究中心所报道的复方[[避孕药]]有关的静脉血栓病发病率较以前的报道有所降低,但口服避孕药发生静脉血栓病的危险性是肯定的。 ==妇产科静脉血栓病的症状== 1.[[浅静脉]][[血栓性静脉炎]] 浅表[[静脉]]发生血栓性静脉炎时受累的静脉局部有红、肿、痛、热的[[炎症]]表现。检查静脉可触及索条状物,开始比较软,待表面炎症消退后,条索状物变硬。浅部血栓性静脉炎全身反应轻,局部[[症状]]较明显,有明显的[[疼痛]]和[[压痛]]。疼痛于2~4周内减轻或消失。根据病史及检查诊断不困难。一般只需要改善循环,用弹力[[绷带]]或轻度[[止痛药]]和局部[[热敷]]即可。病人可以活动,仅在怀疑有深部[[静脉血栓]]时给抗凝剂。 2.深部[[静脉血栓形成]] 最常见于[[小腿]][[腓肠肌]]肉内[[静脉丛]],顺行滋长繁衍,扩展到[[髂]]股静脉系统。常位于左下肢,多发生于术后,症状从小腿开始,然后累及[[大腿]]。起病比较隐匿,自觉小腿后方轻度疼痛,沉重感,站立时加重,足背屈小腿部疼痛(Htoman征阳性)。由于局部症状轻,往往被术后其他不适所掩盖,而未予注意。直到[[血栓扩展]]累及髂股静脉,才引起相应的症状方被察觉。有些小腿静脉血栓经过吸收消退或[[机化]],症状消失,而始终未被发现。 [[髂股静脉血栓形成]]指[[髂总静脉]]、[[髂外静脉]]至股总静脉范围内的[[血栓形成]],可继发于[[小腿肌]]肉静脉丛[[血栓]]的扩展或为[[原发性]]。临床上左侧较右侧多见,与右[[髂总动脉]]跨越左髂总静脉之上([[骶岬]]部),使其受到不同程度的压迫,影响[[静脉回流]]有关。髂股静脉一旦发生血栓,即引起明显的症状,受累侧[[下肢]]疼痛,[[肿胀]],浅表[[静脉曲张]],[[体温]]升高(&lt;38.5℃)。疼痛较严重,位于患侧[[腹股沟区]]相当于[[股静脉]]处局部有压痛。周围动[[脉搏]]动多不受影响。若血栓局限于髂股静脉,经过治疗迅速消退。若血栓逆行扩展累及整个下肢静脉,则症状消退缓慢,肿胀明显。血栓顺行扩展侵犯[[下腔静脉]]引起下腔静脉[[综合征]]。若[[血栓脱落]]可发生[[肺栓塞]]。检查可见髂股静脉血栓形成肢体明显肿胀,尤其[[腹股沟三角]]区和[[耻骨]]上区域,患侧与健侧粗细相差很大,大腿部相差4~6cm,小腿相差2~4cm,沿股静脉[[走行]]部位均有压痛。 3.[[感染性]][[盆腔]]血栓性静脉炎 最常见于[[产褥感染]]或感染性[[流产]]后,也可见于手术后[[感染]],少数发生于[[输卵管卵巢脓肿]]的病人。主要由厌氧类杆菌或厌氧[[球菌]]感染引起。感染起于[[子宫]]或附件。炎症蔓延累及盆腔静脉,常见为[[卵巢静脉]]和[[髂内静脉]]。受累的静脉内膜损伤引起血栓形成。血栓扩展可累及髂总静脉,甚至下腔静脉,逆行扩展可累及髂股静脉。病变常为单侧,亦可为双侧受累。先有产后或术后感染,然后出现盆腔血栓性静脉炎。表现为[[寒战]]与[[高热]]交替出现的[[弛张热]],脉搏持续增快,病人一般情况较好,无[[中毒]]征象。无[[下腹痛]]或仅有轻度的疼痛及压痛。[[盆腔检查]]无阳性发现或可触及包块。对一般[[抗生素]]治疗无效,静脉[[肝素]]治疗迅速收效。卵巢静脉受累者[[发热]]出现早,多于1周内,治疗效果好,恢复较快,6天左右可以[[退热]],只采用抗生素治疗也可达到治愈。[[髂静脉]]或髂股静脉受累者,发热时间晚,多在2周后,临床并有大腿痛、肿胀、压痛的[[栓塞]]症状。采用抗生素与肝素抗凝治疗,恢复也较慢,发热持续时间较长,平均13天退热。卵巢静脉血栓性静脉炎,可以在产后2~5天,突然出现下[[腹痛]],伴[[急腹症]][[体征]],体温升高,多发生于右侧,常因拟诊[[阑尾炎]]行开腹探查时发现为卵巢静脉血栓而确诊。一般无创性检查方法显示不出卵巢静脉或髂内静脉。过去的诊断或以手术证实,或以对肝素的治疗效果来判断,很不准确。有报道11例经过[[CT]]和(或)[[MRI]]证实的盆腔血栓性静脉炎,受累的卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉以及下腔静脉均能显示清楚,并发现6例卵巢静脉血栓性静脉炎单纯以抗生素治愈。此6例如果以肝素疗效来判断即得不到诊断。 4.肺栓塞 肺栓塞是静脉血栓的严重[[并发症]]。发病急骤,可于短时间内致命。肺栓塞的[[栓子]]75%~90%来自下肢静脉。下肢或盆腔静脉血栓形成的早期,血栓易于脱落,栓子脱落后通过静脉循环到达[[心脏]]及肺,阻滞于肺血管形成肺栓塞。肺栓塞的临床症状轻重不一,从一过性气短到[[急性肺源性心脏病]],甚至[[猝死]]。主要取决于肺血管堵塞的多少,发生速度和患者心肺的基础状况。 肺血管床堵塞&gt;25%~30%者[[肺动脉]]平均压可略有升高;&gt;50%者可出现持续性[[肺动脉高压]];堵塞达85%者可猝死。较大的肺栓塞可引起[[支气管痉挛]],[[肺泡表面活性物质]]减少,[[肺泡]]萎陷及[[肺通气]]/血流比失衡。患者发生不同程度的[[低氧血症]]、低碳酸[[血症]]和碱血症。 [[临床表现]]起病急,往往在久卧突然起床活动或如厕用力时发生。临床症状明显而[[阳性体征]]少。常见症状:突然[[呼吸困难]],濒死感,[[发绀]],[[右心衰竭]],[[低血压]],[[肢端湿冷]];[[胸痛]],[[胸闷]],惊恐,[[咳嗽]],[[咯血]]或有泡沫或粉红色痰,[[晕厥]]等。检查[[呼吸]]增快,发绀,[[心动过速]],[[颈静脉怒张]]等。[[心脏听诊]]有奔马律,[[肺病]]变部位干、[[湿啰音]]及[[哮鸣音]],[[胸膜摩擦音]]及肺血管杂音等。 根据病史、症状、体征及以上[[实验室检查]]和辅助检查即可做出血栓性静脉炎的部位、范围及通畅程度的诊断。 ==妇产科静脉血栓病的诊断== ===妇产科静脉血栓病的检查化验=== 1.深部[[静脉血栓形成]] [[血浆]]D-[[二聚物]](D-dimer):静脉血栓形成时,D-二聚物浓度升高,小于0.5mg/L可除外此病。 2.[[肺栓塞]] 血气:典型的血气异常是[[缺氧]]与过度换氧导致PaO2低,PaCO2低。 1.深部静脉血栓形成 (1)[[多普勒超声]]检查:是常用的无[[创伤]]性检查方法,以[[超声波]]检查血流速率。根据管腔内[[血栓]]导致血流改变的道理,将探头放在[[静脉血栓]]的近侧端,在血栓远侧端加压,若不能检测到[[静脉血]]液流速增强的信号即说明两者之间有阻塞。此为简便有效的方法,可反复检查[[腓肠肌]]静脉血栓的准确性差。 有学者报道采用[[彩色多普勒血流显像]]仪(co1or Doppler flow imaging,CDFI)检查[[下肢]]深部静脉血栓病取得满意的效果,可准确地观察到血栓的部位,实时动态地显示出各种血栓的形态、类型;管腔内阻塞情况,血流状态;管腔内径以及[[血管]]壁的病损改变,提供大量的信息为[[临床诊断]],观察治疗效果及估计预后提供客观指标。此项检查安全、无创、无禁忌;图像直观、清晰,易于识别,是诊断[[下肢深静脉]]血栓病较为理想的方法。 (2)阻抗体积描计(impedance plethysmograpHy):阻抗体积描计是无创、应用最广的首选诊断方法。此方法是根据静脉血容量的改变可以引起下肢电阻抗的改变。阻体法是肢体对[[静脉]]暂时性堵塞的体积反应。静脉血栓的诊断依赖于解除堵塞后静脉容积及空除率的改变。在[[大腿]]近端捆上袖带打气50totrr或充满到最大点即电信号达平台,然后将袖带迅速放气,正常肢体的[[血液]]可快速外流,容量减少。外流波的延长,提示静脉血栓形成。对检查[[小腿]]部的[[深静脉]]血栓效果很好,敏感性91%,其缺点是不能与[[栓塞]]后的[[后遗症]]相鉴别。 (3)[[静脉造影]](venography):静脉造影由足背静脉注入[[造影剂]],直接观察下肢静脉系统是,确诊静脉血栓及其累及范围的最准确的方法。若于[[股静脉]]补加注射造影剂,可以观察[[髂]]股静脉系统。栓塞处表现为[[充盈缺损]]或不显影,有自由漂动或延伸到髂股静脉的血栓是潜在的危险征象。静脉外加压力或造影剂从并行的静脉清除可造成[[假阳性]]结果。同样的方法可以注射[[放射性核素]],用γ闪烁计数器记录放射性核素的流动。延迟持续“热点”可以反映在血栓处有放射性核素储积。静脉造影可以产生[[并发症]]如[[疼痛]]、[[化学]]性[[静脉炎]],也可产生[[过敏反应]],不能做追踪观察。孕妇不宜采用。 (4)125I标记[[纤维蛋白原]]扫描(125I-fibrenogen scan-ning):临床使用需要床旁可提式[[闪烁计数器]]。实验前24h先口服[[碘化钠]]100~150mg,以阻断[[甲状腺]]摄取[[核素]]碘的功能。将125I标记的纤维蛋白原注入静脉,即与血栓结合。计算下肢明显集中的部位,测出放射活性超出[[心脏]]的百分比,增加20%或更多即表明有血栓。本实验可用于若干天后做肢体的追踪扫描。对术后不久的小腿腓肠肌[[静脉丛]]的[[血栓形成]]特别敏感。对股、髂、[[髂总静脉]]血栓形成检查效果不好。 (5)其他:采用测定下肢静脉压、温度记录法、实时二维[[超声显像]]、[[CT]]或[[MRI]]等均有助于诊断。 2.肺栓塞 (1)胸片大多数正常或仅有轻度异常,多在12~36h出现。常见的表现:[[肺浸润]]或[[梗死]]影,因[[肺萎陷]]所致的膈肌升高,[[肺动脉]]横径增宽变粗,[[右心房]]室扩大等。 (2)[[心电图]]:一般正常或仅有[[窦性心动过速]]。常见的改变有QRS电轴右偏。右胸前和Ⅰ、Ⅲa、V、F导联T波倒置或ST段压低。比较有意义的ECG改变是Sl Q2-T3型,也可出现部分或[[完全性右束支传导阻滞]]及[[右室肥厚]]。 (3)其他: ①放射性核素[[肺扫描]]检查:已成为应用最广泛的筛查肺栓塞的方法,发现血管阻塞所致局部灌注缺损的敏感性高,但灌注异常还可见于其他[[疾病]]。因此多数病人还需作其他检查。 ②CT和MRI技术:对筛查肺栓塞有较大价值,能提供有关肺血管结构及[[纵隔]]、[[肺门]]和肺实质的信息。 ③[[肺动脉造影]]:若操作得当危险性很低。肺动脉造影不能诊断率或检查不完全率分别为3%和1%,对临床明显的肺栓塞敏感,还可发现7天以上的肺栓塞。以上各种现代的诊断方法可以根据病情与单位条件,适当选用。 ===妇产科静脉血栓病的鉴别诊断=== 与[[盆腔淤血综合征]]相鉴别。 ==妇产科静脉血栓病的并发症== [[栓子]]脱落时发生心脑血管[[栓塞]]、甚至[[猝死]]。 ==妇产科静脉血栓病的预防和治疗方法== 预防: 1.[[妇科]]术后[[静脉血栓]]病的预防 术前详细询问病史,了解有无个人或家族静脉血栓病的病史以及其他诱发[[血栓形成]]的危险因素。纠正[[贫血]]、[[脱水]],控制[[心脏病]]、[[糖尿病]],口服避孕药服用者术前3~4 周停用。手术时注意患者[[下肢]]避免受压,特别是采取[[膀胱]]截石位手术的患者。手术操作需轻柔,减少组织损伤及对[[盆腔]][[血管]]的刺激。术中、术后保持水电解质平衡,及时纠正脱水,术后鼓励病人勤翻身,做足底伸屈运动,早期起床活动。术后患者如有腿部不适须仔细检查,警惕[[小腿]]深部静脉血栓的早期[[症状]]。[[静脉输液]]注意避免输入对[[静脉]]有刺激的药物,长期[[输液]]者注意[[静脉穿刺]]处的[[无菌]]处理。 2.[[产科]]静脉血栓病的预防 预防须从[[产前检查]]开始,加强孕期保健及管理,注意询问有无个人及家族静脉血栓史。孕期积极防治[[妊娠]][[并发症]],如[[妊娠期高血压]][[疾病]]、心脏病、糖尿病等。正确处理产程,严格掌握剖宫产指征,预防[[产褥感染]]。产后或术后鼓励早期活动,做足部伸屈运动。对有静脉血栓史,遗传性或获得性血栓形成倾向的孕妇,因其复发风险大,主张给予预防性抗凝治疗,从[[妊娠期]]持续到产后6 周,特别是那些有附加危险因素的孕妇,如年龄&gt;35 岁、[[肥胖]]、孕期长期卧床或不活动或剖宫产等,采用[[普通肝素]]或[[低分子量肝素]]。妊娠期接受[[肝素]]治疗者[[临产]]后应停用,以免增加[[出血]]危险,产后4~8h 再恢复肝素抗凝治疗。有家族史或个人静脉血栓史的孕妇静脉血栓的发生率高,但无症状的[[携带者]]其发生静脉血栓的危险性显著降低,如PC 缺陷或PS 缺陷,妊娠期可以不给而在发病多的[[产褥期]]给予预防性肝素治疗。但对无症状的AT 缺陷携带者,则有所不同,因其妊娠并发[[血栓]]的风险高,主张在妊娠早期即给予预防性治疗。 ===妇产科静脉血栓病的西医治疗=== 1.深部[[静脉血栓形成]] 药物治疗:①[[肝素]]:肝素是首选的抗凝剂,肝素对[[凝血]]过程的3 个主要环节均有抑制作用。 肝素作用快,[[静脉注射]]10min 后即能有效地发挥作用。3~4h 后在体内迅速被酶破坏,小部分由肾排出。一般剂量按1~1.5mg/kg 计算(1mg=100U),每4~6 小时1 次。治疗用药以[[静脉]]给药好,可维持血中有效浓度。采用持续[[静脉滴注]]或间歇静脉注射。持续静脉滴注:滴速可以控制,总剂量可以相对减少,较安全。首次肝素给药剂量0.5~1mg/kg,然后将24h 所需剂量溶于5%[[葡萄糖]]溶液或[[生理盐水]]1000ml 内,以1ml/min 速度滴注。间歇静脉注射:将0.5~1mg/kg 的肝素溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水40ml 内,每4~6 小时注射1 次。各人对肝素的反应不同,肝素应用时需测定[[凝血时间]]([[CT]])来调整剂量,要求凝血时间略超正常值的上限。凝血时间([[试管]]法)正常值为4~12min,要求维持在15~20min;20~25min 肝素剂量减半;若&gt;25min 暂停注射1 次。4~6h 后复查,以决定肝素用量。其他实验室监测方法有复钙时间(RT)、[[白陶土]]部分凝血活酶时间(KFTT)、[[凝血酶时间]](TT)。若用量过多,可引起[[出血]],用[[硫酸鱼精蛋白]]作为[[拮抗剂]]。剂量按1~1.5mg 对抗肝素lmg。改用[[华法林]]时与肝素重叠用药3~5 天。 [[低分子量肝素]](LMWP)是近年来用于临床的新药。其半衰期较[[普通肝素]]长2~4 倍,[[生物利用度]]为90%~95%(普通肝素为30%),低分子量肝素抗Xa 作用较[[抗凝血酶]]强,与[[血浆蛋白]]、[[吞噬细胞]]、[[内皮细胞]]及[[血小板]]结合少,其[[抗凝作用]]较普通肝素强。低分子量肝素抗凝治疗剂量:[[速避凝]]60~100U/kg,2 次/d,脐周[[皮下注射]];[[依诺肝素]]钠(enoxapaxin),按1mg/kg,每12 小时,皮下注射;[[达肝素钠]](Dalteparin [[Na]]),200U/kg,皮下注射,1 次/d,每天总量不超过1.8 万U,或100U/kg,皮下注射,2 次/d,此剂量适于出血危险较高的患者。 ②[[香豆素]]类衍化物:香豆素类衍化物是一种[[凝血酶原]][[抑制剂]],作用慢,一般需在服药后48~72h 才完全显效。作用消失也慢,并有药物累积作用,在停药后要经过4~10 天,作用才完全消失。优点是可以口服,一般肝素为即刻的短期效果,而香豆素类可代替肝素作长期治疗。香豆素类药物可通过[[胎盘]],孕期禁用。国内常用的香豆素类衍化物有[[双香豆素]](dicoumarol)、[[醋硝香豆素]]([[新抗凝]])、华法林(warfarin)。华法林是目前最常用的口服抗凝剂。开始时10~15mg/d,3天后根据[[凝血酶原时间]]或凝血活性来确定。维持量范围为2.5~5mg/d。用药期间凝血酶原时间应保持在25~30s,凝血酶原活性至少应为正常值的25%~405%。不能用凝血时间代替上述两指标为监测方法。用香豆素类衍化物引起出血时口服[[维生素K]](4~20mg)或缓慢[[静注]]维生素K(10~20mg)。 (4)[[溶栓]][[疗法]]:纤溶药物是[[纤维蛋白溶解系统]]的[[激活剂]],具有溶解[[血栓]]作用。一般在患病3 天内用药,其效果甚为理想。常用的有两种即[[链激酶]]和[[尿激酶]]。链激酶常见[[过敏反应]]。尿激酶无热原性,可直接激活[[纤溶酶]]原,与链激酶比较具有显著优点,更适合临床应用。 尿激酶:初剂量:一般为每次 万U,溶于5%葡萄糖液或[[低分子右旋糖酐]]250~500ml,静脉滴注,2 次/d;维持量:以每天测定[[纤维蛋白原]]为依据,若低于200mg/dl,暂停1 次。同时测定[[优球蛋白]]的溶解时间(正常&gt;120min),若&lt;70min 也需暂停用1 次。用药7~10 天。 (5)抗血小板疗法:在下肢[[深静脉]][[血栓形成]]的治疗中,常作为辅助疗法。[[右旋糖酐]]:具有扩容作用,可稀释[[血液]],减低血液黏稠度,防止[[血小板聚集]],协助其他方法取得疗效。剂量:500ml,1~2 次/d,静脉滴注7~10 天。 [[双嘧达莫]]:能阻止血小板聚集及释放。200~400mg/d,口服,与[[阿司匹林]]合用效果好。 [[蝮蛇抗栓酶]]:降低血液黏稠度、[[血浆纤维蛋白原]]、[[血脂]],并能减少血小板数量,也有用于治疗[[静脉血栓]]病。 手术治疗:[[下肢深静脉血栓形成]]的手术疗法,主要是静脉血栓取除术。需要严格掌握手术适应证,局限于病期不超过48h 的[[原发性]][[髂股静脉血栓形成]]者,手术取栓效果好。超出上述时间者,血栓已与[[血管内膜]]广泛粘连,取栓后效果差。 2.[[肺栓塞]] 肺栓塞起病急,病势凶,短时间内出现[[呼吸]]、[[循环衰竭]],抢救措施必须迅速及时。 1)一般措施为吸氧、[[镇静]]、止痛,必要时可给[[吗啡]]、[[哌替啶]]([[度冷丁]]),[[抗生素]]预防[[感染]]。 (2)解除肺血管[[痉挛]]及[[呼吸困难]],静脉注射[[阿托品]]0.5~1mg 或[[罂粟碱]]30mg等。 (3)抗休克、强心、升压。 (4)抗凝治疗:肝素防止[[血栓扩展]],肺栓塞可增大剂量,用药期间监护凝血时间并调整剂量。 (5)溶栓治疗:尿激酶溶栓作用强,应用后可改善呼吸困难,血栓吸收较快,对肺栓塞的治疗优于肝素。尿激酶的主要[[副作用]]为出血率高于肝素,若有出血[[症状]]立即停药,给[[氨甲苯酸]](Pamba)等对症治疗。 (6)手术治疗:[[肺动脉]]血栓摘除术,适用于伴有[[休克]]的[[大血管]][[栓塞]],经[[肺扫描]]或[[动脉造影]]诊断确定者。<br /><br /> 预后:肺栓塞患者危险性大。<br /> ==妇产科静脉血栓病的护理== 护理 [[水肿]][[皮肤]]护理 在皮肤水肿期间给予低盐、高蛋白饮食,以防止水肿的进一步发展。保持床位清洁干燥、平整舒适。保持皮肤清洁,避免刺激皮肤而致破溃。每2h更换肢体受压部位,防止因长时间的[[缺血]]而发生[[褥疮]],但动作要轻柔,防止[[栓子]]的脱落。水肿皮肤避免[[穿刺]],原有[[穿刺针]]眼处渗水时应保持干燥,局部[[消毒]],更换[[敷料]],防止[[感染]]。 治疗期间患者严格卧床休息,双下肢抬高并制动。勿在下肢用力[[按摩]],严禁冷热敷。由于[[热敷]]可促进组织[[代谢]],增加[[氧消耗]]量,对患者无益;[[冷敷]]引起[[血管收缩]],不利于解除[[疼痛]]和建立侧支循环 [6] 。避免腹内压增高因素,以减少[[血栓形成]]。防止[[血栓脱落]],要求病人在床上大小便。观察[[下肢]]皮肤、温度、色泽、[[足背动脉搏]]动,有无[[呼吸困难]]等[[动脉栓塞]][[症状]]。 ==妇产科静脉血栓病吃什么好?== 一、[[妇产科静脉血栓病]][[食疗]]方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生) 1、耳[[桃仁汤]] 配料:黑木耳60克,[[桃仁]]60克,[[蜂蜜]]60克。 制法:把黑木耳用温水泡过,与桃仁共捣成泥,加入蜂蜜,蒸熟。药用:分天吃完。 说明:[[活血]]祛淤、通络。 2、白[[萝卜汁]] 配料:白[[萝卜]]500克。制法:将白萝卜捣烂,绞汁。药用:每天2次。 说明:[[祛风]][[化痰]]、[[活络]]。 3、黑木耳6克,用水泡发,加入菜肴或蒸食。可降[[血脂]]、抗[[血栓]]和抗血小板[[凝集]]。 4、[[芹菜]]根5个,红枣10个,水煎服,食枣饮汤,可起到降低血[[胆固醇]]作用。 5、吃鲜[[山楂]]或用山楂泡开水,加适量蜂蜜,冷却后当茶饮。它能[[扩张血管]],具有降压和促 进胆固醇[[排泄]]的作用。 二、妇产科静脉血栓病吃哪些对身体好? 1、饮食宜选清淡点,多吃新鲜[[蔬菜]]、水果,如萝卜、藕、芹菜、大白菜、香蕉、梨等,以[[凉血]][[清热]],[[消食开胃]],[[宽胸]][[理气]]。 2、要增加膳食[[纤维]]和维生素C的食物,其中包括粗粮,蔬菜和水果。有些食物如洋葱、[[大蒜]]、[[香菇]]、[[木耳]]、[[海带]]、山楂、[[紫菜]]、淡茶、[[魔芋]]等食品有降脂作用。 3、多吃纤维素多的食物,如芹菜、粗粮等,增加胃肠[[蠕动]],避免[[大便]]干燥。 4、在动物性食物的结构中,增加含脂肪酸较低而[[蛋白质]]较高的动物性食物,如:鱼、禽、瘦肉等,减少陆生动物脂肪,最终使动物性蛋白质的摄入量占每日蛋白质总摄入量的20%,每日总脂肪热量不超过总热量的30%。 三、妇产科静脉血栓病最好不要吃哪些食物? 1、禁食膏脂、厚味、肥甘、生痰动火的食物,如[[鸡肉]]、猪油、[[辣椒]]、烟酒等。 2、少吃或不吃动物脂肪和动物[[内脏]],如肥肉、肥肠等。 3、减少精制米、面、糖果、甜糕点的摄入,以防摄入热量过多。 4、尽量减少奶油蛋糕,甜味饮品的摄入。 5、忌食过多咸菜,酱等。 ==参看== *[[心血管内科疾病]] <seo title="妇产科静脉血栓病,妇产科静脉血栓病症状_什么是妇产科静脉血栓病_妇产科静脉血栓病的治疗方法_妇产科静脉血栓病怎么办_医学百科" metak="妇产科静脉血栓病,妇产科静脉血栓病治疗方法,妇产科静脉血栓病的原因,妇产科静脉血栓病吃什么好,妇产科静脉血栓病症状,妇产科静脉血栓病诊断" metad="医学百科妇产科静脉血栓病条目介绍什么是妇产科静脉血栓病,妇产科静脉血栓病有什么症状,妇产科静脉血栓病吃什么好,如何治疗妇产科静脉血栓病等。深部静脉血栓形成是妇产科患者的严重并发症,若发生肺栓..." /> [[分类:心血管内科疾病]]
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