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子宫肌瘤
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== 治疗 == 肌瘤较小,无症状,无并发症及无变性,对健康无影响。围绝经期病人,无临床症状,考虑到[[卵巢功能减退]]后可能使肌瘤退缩或缩小。以上情况均可采取期待疗法,即在临床及影象学方面实行定期随访观察(3~6个月1次)。根据复查情况再决定其处理。 通常,绝经后肌瘤自然退缩,故不需手术处理。然而,肌瘤患者年龄40有余,距绝经可能还有几年,也可以考虑手术。但术前可先行药物保守治疗,药物有效者也可暂不手术。还应注意,绝经后妇女肌瘤,少数患者肌瘤并不[[萎缩]]反而增大者,故应加强随访。 === 药物治疗 === (一)药物治疗的[[适应症]] 1、年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产,药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕,[[胎儿]][[成活]]。 2、绝经前妇女,肌瘤不很大,症状亦轻,应用药物后,使[[子宫萎缩]]绝经,肌瘤随之萎缩而免于手术。 3、有手术指征,但目前有[[禁忌症]]需要治疗后方可手术者。 4、患者合并[[内科]]、[[外科疾病]]不能胜任手术或不愿手术者。 5、选择药物治疗前,均宜先行诊断性刮宫做内膜活检,排除恶性变,尤对[[月经紊乱]]或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。 药物治疗的根据在于,子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤,故采用[[拮抗]]性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。 (二)药物种类及用法 1、'''LHRH[[激动剂]](LHRH-A):'''即GnRHa为近年来一种新型抗妇科疾病药物。LHRH大量持续应用后,[[垂体细胞]][[受体]]被激素占满而无法合成与释放FSH及LH;另外,LHRH有[[垂体]]外作用,大剂量应用后促使卵巢上的LHRH受体增多,降低卵巢产生雌、孕激素能力。由于药物明显抑制FSH,减少卵巢激素分泌,其作用似“药物性卵巢切除”,使肌瘤萎缩。LHRH与LHRH-A为同功[[异质体]],但后者较前者活性高数十倍。 用法:LHRH-A,多用肌注,也可用于皮下[[植入]]或经鼻喷入。自月经第一天起肌注100~200μg,连续3~4个月。其作用取决于应用剂量、给药途径和月经周期的时间。用药后肌瘤平均缩小40~80%,症状缓解、贫血纠正。[[血清]]E2下降与肌瘤缩小相一致。FSH.LH无明显变化。停药后不久肌瘤又重新长大,提示LHRH-A的作用是暂短的和可逆的。如用于围绝经期,在有限时间内达到自然绝经。如用于保留生育者,当肌瘤缩小、局部血流减少,从而减少手术中出血和缩小手术范围;或原影响输卵管口肌瘤,治疗后肌瘤缩小使不通畅的输卵管变通畅,提高受孕率。为减少停药后肌瘤重新长大,在用LHRH-A时,序贯应用[[醋酸]][[甲孕酮]]200~500mg,则可维持其疗效。 [[副作用]]为[[潮热]]、出汗、阴道干燥或出血障碍。因低雌激素作用可有[[骨质疏松]]可能。 2、'''[[丹那唑]]''':具有微弱[[雄激素]]作用。丹那唑抑制[[丘脑]]、垂体功能,使FSH.LH水平下降,从而抑制卵巢[[类固醇]]的产生,亦可直接抑制产生卵巢类固醇的酶。从而使体内雌激素水平下降而抑制子宫生长,内膜萎缩而[[闭经]]。同时,肌瘤亦萎缩变小。但年轻者应用,停药6周后月经可恢复。故需重复应用。 用法:200mg,1日3次口服,从月经第二天开始连续服6个月。 [[副反应]]为潮热、出汗、[[体重增加]]、[[痤疮]]、肝功SGPT升高(用药前后查肝功)。停药2~6周可恢复。 3、'''[[棉酚]]''':是从棉籽中提出的一种双醛萘[[化合物]],作用于卵巢,对垂体无抑制,对子宫内膜有特异萎缩作用,而对内膜受体也有抑制作用,对子宫肌细胞产生[[退化]]作用,造成假绝经及子宫萎缩。此药有中国丹那唑之美称,用于治疗子宫肌瘤症状改善有效率为93.7%,肌瘤缩小为62.5%。 用法:20mg,每日1次口服,连服2个月。以后20mg,每周2次,连服1个月。再后1周1次,连服1个月,共4个月。因棉酚副作用为肾性排钾,故需注意肝、[[肾功能]]及低钾情况。通常用棉酚时需加服10%[[枸橼酸钾]]。停药后卵巢功能恢复。 4、'''[[维生素类]]''':应用[[维生素]]治疗子宫肌瘤在于它可降低[[子宫肌层]]对雌激素的敏感性,对[[神经内分泌系统]]有调节作用,使[[甾体激素]]代谢正常化而促使肌瘤缩小。1980年苏联Палла дии报道以vit A为主,加vit B、C、E等综合治疗小肌瘤,效果达80%以上,无副作用。国内包岩亦试用,治愈率达71.6%,此法适用于小型肌瘤。 用法:vit A150,000IU,自月经第十五~二十六天,每日口服。vit Bco1片1日3次,自月经第五~十四天口服。vitc,0.5,每日2次,自月经第十二~二十六天口服。vit E 100mg,1日1次,于月经第十四~二十六日口服,共服6个月。 5、'''雄激素''':对抗雌激素,控制子宫出血(月经过多)及延长月经周期。 用法:[[甲基睾丸素]]10mg,舌下含化,每日1次,连服3个月。或月经干净后4~7天开始,每日肌注[[丙酸睾丸酮]]1次,每次mg,连续8~10日,可获止血效果。长效男性素为[[苯乙酸睾丸素]],作用比丙酸睾丸酮强3倍,150mg每月注射1~2次。一般不会出现男性化,即使出现,停药后症状自然消失。雄激素应用宜在6个月以内,如需再用,应停1~2月后。 按上述剂量长期给药,多无副作用。可使近绝经妇女进入绝经期而停止出血。用雄激素后不仅可使肌瘤停止生长,而且可使1/3~1/2的患者的肌瘤退化、萎缩变小。因雄激素使水盐[[潴留]],故对[[心力衰竭]]、[[肝硬化]]、[[慢性肾炎]]、浮肿等患者应慎用或忌用。由于有的学者认为肌瘤的发生还可能与雄激素有关,故有的倾向不用雄激素。 6、'''孕激素''':孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂,且能抑制其作用,故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤。常用孕激素有:甲孕酮([[安宫黄体酮]])、[[妇宁]]片([[甲地孕酮]])、[[妇康片]]([[炔诺酮]])等。可根据患者具体情况行周期或持续治疗的[[假孕]]疗法,使肌瘤变性、软化。但因可使瘤体增大和[[不规则子宫出血]],不宜长期应用。 甲孕酮:周期治疗为每日口服4mg,自月经第六~二十五天口服。持续疗法:第一周4mg,1日3次口服,第二周8mg,1日2次。以后10mg,1日2次。均持续应用3~6个月。亦有用10mg,1日3次,连服3个月。 妇康片:周期治疗为每日口服5~10mg,自月经第六~二十五天或第十六~二十五日。持续疗法为第一周5mg,1日1次,第二周10mg,1日1次。以后10mg,1日2次。均应用3~6个月。 7、'''[[三苯氧胺]]'''(tamoxifin,TMX):TMX为双苯乙烯[[衍生物]],为一种非甾体的[[抗雌激素]]药物。它是通过与胞浆中ER竞争性结合,形成TMX-ER的[[复合物]],运送至[[细胞核]]内长期潴留。TMX先作用于垂体,继而影响卵巢,同时对卵巢亦有直接作用。TMX对ER阳性效果较好。 用法:10mg,1日3次口服,连服3个月为一疗程。副反应有轻度潮热、[[恶心]]、出汗、月经延迟等。 8、'''[[三烯高诺酮]](R2323):'''即[[内美通]](nemestran),为19去[[甲睾酮]]衍生物,具有较强的抗雌激素作用,它抑制垂体FSH、LH分泌,使体内雌激素水平下降,子宫缩小,主要用于治疗子宫肌瘤。 用法:5mg,每周3次,阴道放置,宜长期应用,防止子宫反跳性增大。治疗初6个月,疗效佳,子宫缩小明显。副反应为痤疮、潮热、体重增加。 在肌瘤患者的出血期,出血量较多,可用[[子宫收缩]]药或口服、肌注止血药。如[[益母草流浸膏]]、[[益母草膏]]、[[催产素]]、[[麦角新碱]]等。止血药有[[妇血宁]]、[[三七片]]、[[止血敏]]、[[止血芳酸]]、[[止血环酸]]、6-氨基[[乙酸]]等。钙剂可[[兴奋]]子宫肌张力和增加血液的凝固性能,也可试用。如10%[[葡萄糖酸钙]]5~10ml静注,或用5%[[氯化钙]]30~35ml温液[[灌肠]]。 === 手术治疗 === 肌瘤患者,子宫附件切除的年龄,以往定为45岁以上。现在看来,要从实际出发,尤其是根据妇科内分泌学的进展,卵巢的保留年龄一般以50岁为界(绝经年龄平均49.5岁),即50岁以内者,能保留卵巢者应予保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留,不以年龄划线。因为,正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能,还要工作5~10年。保留卵巢有助于隐定[[植物神经]],调节代谢,有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用,它是卵巢的[[靶器官]],也不应随便切除。通常子宫切除的年龄定为45岁以上,45岁以下者,尤40岁以下,宜行肌瘤挖除术。行保留附件者,如双侧均可保留,则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其[[卵巢癌]]的发生率为0.15%,不高于未切子宫者。 (一)'''[[子宫肌瘤切除术]]''':系将子宫上的肌瘤摘除,保留子宫的手术。主要用于45岁以下,尤40岁以下者。这不仅仅是为了[[不孕症]]妇女因无子女而作的手术,即是已有子女,肌瘤较大,直径大于6cm;月经过多,药物保守无效;或有压迫症状;粘膜下肌瘤;肌瘤生长较快者。为了心身健康也应采取剜除术。至于肌瘤数目,通常限于15个以内。迫切要子女,数目再多,甚至超过100个以上者也有挖除后得子的例子。 经腹子宫肌瘤剜除,为防止术后发生[[腹腔粘连]],子宫上的切口应于前壁为好,且尽量少做切口,从一个切口尽量多剜除肌瘤。还应尽量避免穿透[[子宫内膜]]。切口止血要彻底,[[缝合]]切口不留死腔。术毕子宫切口尽量做到[[腹膜]]化。粘膜下肌瘤,已脱于宫颈者可经阴道切除肌瘤,切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁。未脱出者,也可经腹子宫切开取出。术后处理应给止血药与[[抗生素]];未孕者应[[避孕]]1~2年;日后妊娠应警惕[[子宫破裂]]及[[胎盘]]植入,足月时宜实行选择性剖宫产。肌瘤剜除术后还有复发可能,宜定期检查。 (二)'''[[子宫切除术]]''':在期待疗法、[[药物疗法]]尚不能改善病人症状,需手术者又不符合肌瘤切除者,宜行子宫切除术。子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。子宫切除术,以经腹为主,个别肿瘤小,附件无[[炎症]]粘连,腹壁过于[[肥胖]],腹壁有[[湿疹]]者可考虑经阴道。 经腹优点是:技术操作比经阴道简单,出血少;肌瘤大,附件粘连也能较易处理。不足之处为如有直肠膀胱膨出,阴道壁松弛者多需另行[[阴道手术]]。 宫颈、阔韧带肌瘤等复杂病例所致盆腔脏器(输尿管、膀胱、直肠、[[大血管]]等)的解剖[[变异]]及粘连严重,手术不易暴露等均给手术带来很大困难,这些问题可参阅妇科手术学专著。 大的粘膜下肌瘤引起出血而继发严重贫血,一般常在[[输血]]改善机体情况后再予手术(单纯肌瘤切除或子宫切除术)。但在边远的农村有时缺乏血源,出血不停止,又不宜搬动行走,子宫颈口开大,肌瘤已突出宫颈口外或近阴道口者,应经阴道摘除肌瘤,往往更有助于止血和纠正一般情况。 切除一般皆主张做全子宫切除,尤其伴有宫颈肥大、[[裂伤]]或[[糜烂]]严重者。但如患者一般情况差,技术条件受限,也可只行次全子宫切除,残端[[癌]]发生率只不过占1~4%左右。但术后仍宜定期检查。 === 高强度[[聚焦]]超声治疗 === '''子宫肌瘤的高强度聚焦超声治疗'''(high intensity focused ultrasound,简称hifu) 1、聚焦超声治疗原理 利用[[超声波]]可透过人体组织,并能聚焦在特定靶区的特性,将能量聚集到足够的强度,可以达到瞬间高温,破坏靶区组织,在组织[[病理学]]上表现为[[凝固性坏死]],从而达到破坏病变之目的,而病变区域外的组织则没有损伤。整个治疗过程无创伤、不出血、不需[[麻醉]],真正实现从体外治疗体内的肿瘤,杀灭肿瘤组织。 3要点:1.超声聚焦部位形成凝固性坏死(组织细胞破坏,达到治疗目的)。在组织内形成的凝固性坏死是我们治疗的基本单元;2.焦点以外区域保留了正常的结构;3.切片观察,正常区域和非损伤区域间,边界清楚。 通过移动我们的治疗头,改变聚焦深度,我们可以对肌瘤进行适性消融。子宫肌瘤聚焦超声治疗采用由点-线-面-体的方式进行,对整个肌瘤进行适形(按照形状)消融。 2、聚焦超声治疗子宫肌瘤适应症 ⑴诊断明确的子宫肌瘤,排除了[[子宫肉瘤]],子宫其它病变以及宫颈非良性病变; ⑵机载超声能显示的肌瘤 3、 聚焦超声治疗子宫肌瘤相对适应症 ⑴子宫颈肌瘤、带蒂的黏膜下和浆膜下肌瘤、血管型[[平滑肌瘤]]; ⑵急性和[[慢性盆腔炎]],经药物控制后可变成适应症; ⑶多次下腹部手术史,肠粘连史,下腹部声通道上有异物置入者; ⑷下腹壁严重的质地较硬的手术[[疤痕]],对显像超声有明显衰减者; ⑸部分相对适应症病人,可以转换绝对适应症; ⑹不能俯卧1小时以上者。 4、 聚焦超声治疗禁忌症 ⑴有不能控制的[[高血压]]; ⑵有[[脑血管意外]]病史; ⑶有心肌梗死病史; ⑷有[[胶原]][[结缔组织病]]史; ⑸有下腹部放疗病史; 5、聚焦超声治疗准备 ⑴明确子宫肌瘤诊断。通过[[影像学]]诊断([[彩超]]或者动态增强MRI)了解肌瘤大小、位置、血供及有无变性; ⑵排除宫颈病变。通过[[宫颈刮片]]或TCT检查,了解宫颈情况; ⑶肠道准备 ⑷沟通并完善知情同意书; ⑸[[皮肤]]准备-脱气。 6、治疗中[[镇静]][[镇痛]] 病人处于[[嗜睡]]状态,能唤醒,治疗过程中可以和医生交流感受。 7.聚焦超声治疗时间选择 月经结束后3天以后或者下次月经3天以前 8、聚焦超声治疗可能的风险 ⑴[[神经损伤]]; ⑵肠道损伤; ⑶镇静止痛中的[[不良反应]]; ⑷皮肤轻度灼伤; 治疗前精心准备,治疗中实时监控可避免以上风险; 一旦发生不良反应几乎都是可逆的(可以好转的),目前还没有发生严重的并发症。 9、聚焦超声消融治疗疗效评价 ⑴ 临床评价:症状体征,有效率为90%以上 ⑵ 影像学评价(B超、MRI),一次性治疗,平均消融率90%左右。 === [[放射治疗]] === 用于药物治疗无效而有手术治疗禁忌或拒绝手术治疗者。但也有一定的禁忌症: 1、40岁以下患者一般避免使用放疗,以免过早引起绝经症状。 2、粘膜下肌瘤(基底部宽的粘膜下肌瘤可行X线治疗)。在镭疗后易发生坏死,而引起严重的宫腔盆腔感染。 3、[[盆腔炎]]:盆腔急慢性炎症,尤其疑有附件脓肿,不宜使用,因为放射治疗可激发炎症。 4、肌瘤超过5个月妊娠子宫大小者或子宫颈肌瘤,宫腔内置镭常不能获得预期效果。 5、子宫肌瘤有恶性变或可疑者。 6、子宫肌瘤与卵巢瘤同时存在。 === 饮食疗法 === 子宫肌瘤患者在日常生活中应注重调节情绪,防止大怒大悲、多思多虑,应尽量做到知足常乐,性格开朗、豁达,避免过度劳累,这样[[五脏]]调和,气行疏畅,气行则血和,气血和则[[百病不生]]。另外,患者应注重节制房事,以防损伤[[肾气]],加重病情。更应注重房事卫生、保持外阴清洁,以防止外邪内侵,入里化热,凝滞气血,加重病情。生活中可采取子宫肌瘤的饮食疗法。 ''' 子宫肌瘤的饮食疗法''' 〈1〉饮食定时定量,不能暴饮暴食。 〈2〉坚持低脂肪饮食,多吃瘦肉、鸡蛋、绿色[[蔬菜]]、水果等。 〈3〉多吃五谷杂粮如玉米、豆类等。 〈4〉常吃富有营养的干果类食物,如花生、[[芝麻]]、[[瓜子]]等。 〈5〉忌食辛辣、酒类、冰冻等食品。 子宫肌瘤患者注重的饮食: 1、饮食宜清淡,不食[[羊肉]]、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。 2、忌食[[辣椒]]、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及饮料。 3、禁食[[桂圆]]、红枣、[[阿胶]]、[[蜂王浆]]等热性、[[凝血]]性和含激素成分的食品。 4、多食瘦肉、[[鸡肉]]、鸡蛋、鹌鹑蛋、[[鲫鱼]]、甲鱼、[[白鱼]]、白菜、[[芦笋]]、[[芹菜]]、[[菠菜]]、[[黄瓜]]、[[冬瓜]]、香菇、[[豆腐]]、海带、[[紫菜]]、水果等。 子宫肌瘤压迫周围脏器时,宜作手术切除肌瘤。对于年龄在40岁以下、出血量多并出现贫血等并发症时,可以考虑手术根治(仅限于不再生育的妇女)。年龄大于45岁者宜保守治疗,度过更年期后,不治而愈(出血停止)。经期要慎用[[活血化瘀]]的药物,以防出血量增加,饮食上也应以清淡饮食为主,禁食辛辣煎炸之品,并适当休息。对于出血量多、急性失血、出现头晕眼花、[[心悸]]、面色苍白者应到医院治疗,以防发生[[失血性休克]]。
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