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小儿急性血源性骨髓炎
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{{头部模板-炎症}} [[急性血源性骨髓炎]](acute hematogenous osteomyelitis)也称[[急性骨髓炎]],因为多数病例系[[化脓]][[细菌]]经血行侵袭[[骨髓]]内[[结缔组织]]所引起的[[炎症]]。少数从邻近[[软组织感染]]扩散而来或继发于开放[[骨折]]。若不及时治疗,会使骨结构破坏发生[[残疾]],甚至[[感染]]扩散,危及生命。有些病例可转成[[慢性病]]变,病程冗长,由于多见于儿童,可能影响小儿营养和[[生长发育]]。 ==小儿急性血源性骨髓炎的病因== (一)发病原因 [[致病菌]]常为[[溶血性]][[金黄色葡萄球菌]],近年来也有[[毒性]]较强的溶血性白色[[葡萄球菌]],偶尔可见沙门[[杆菌]]、[[肺炎球菌]]或其他[[化脓]]菌,大部分对青、[[链霉素]]有[[抗药性]]。常见的原发病灶有[[脓疱]]、[[齿龈]][[脓肿]]及[[上呼吸道感染]]。 (二)发病机制 [[骨髓炎]]的发生,[[细菌毒力]]大小是外在因素,全身状况或局部[[骨骼]][[抵抗力]]是内在因素。[[长骨]][[干骺端]]有很多终末[[小动脉]],循环丰富,血流慢,[[细菌]]易于繁殖。有的细菌如葡萄球菌常聚集成团,在细小[[动脉]]内形成[[栓塞]],使[[血管]]末端阻塞,导致局部[[组织坏死]],利于细菌生长和[[感染]]的发生。临床上,[[扭伤]]和[[挫伤]]等所致局部组织损伤,常为骨髓炎发生的间接原因。 感染开始后48h[[细菌毒素]]即可损害干骺端的[[毛细血管]]循环,在干骺端生成脓液,经过哈佛氏系统和伏克曼管进入[[骨膜]]下,使骨膜剥离,导致[[骨质破坏]]、[[坏死]]和由此诱发的修复反应([[骨质增生]])同时并存。早期以破坏和坏死为主,[[皮质]]骨内层接受干骺端的[[血液]]供应,血供受损后,[[骨质]]坏死,[[肉芽组织]]将其与存活的骨分开,形成[[死骨片]],[[骨膜反应]]生成新骨称为包壳(involucrum),包裹感染骨和坏死骨,以后包壳出现缺损形成骨瘘(cloaca)和[[窦道]],[[引流]]脓液。后期以骨增生为主。 骨内感染灶形成后,因周围为骨质,引流不畅,多有严重的[[毒血症]]表现。以后随着脓肿的扩大,感染沿局部阻力较小的方向向四周蔓延。 1.脓肿蔓延途径 (1)脓肿向长骨端蔓延。因[[骨骺]]板抵抗感染的能力较强,脓液不易穿破[[骺板]]进入[[关节腔]],多向[[骨髓]]腔扩散,致使骨髓腔受累。[[髓腔]]内脓液压力增高,可再沿[[中央管]]扩散至骨膜下层,形成骨膜下脓肿。 (2)脓液突破干骺端的坚质骨,穿入骨膜下形成骨膜下脓肿;压力进一步增高时,突破骨膜流入软组织。也可沿哈佛管侵入骨髓腔。 (3)穿入[[关节]],引起[[化脓性关节炎]]。小儿骨骺板是抗御感染的天然屏障,脓肿不易进入关节腔,但成人骺板无抵御能力,较易并发[[关节炎]]。如干骺端位于[[关节囊]]内(如[[股骨颈]]位于[[髋关节]]囊内),则脓肿亦可穿破干骺端[[骨皮质]]进入关节,形成化脓性关节炎。 2.骨的营养 靠近骨髓腔部分由滋养血管供给,贴近骨膜的骨皮质部分由骨膜下[[小血管]]网供给。骨膜被脓肿掀起时,该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应,严重影响骨的循环,造成[[骨坏死]]。脓液进入骨髓和中央管后,在管腔内通过的滋养血管因[[炎症]]而形成[[血栓]]和脓栓,骨内血供被阻断,造成骨坏死。坏死区的分布和大小,视[[缺血]]范围而定,严重时可发生整个骨干坏死。由于骨膜剥离,骨膜深层[[成骨细胞]]受炎性刺激而生成大量新骨,包裹于[[死骨]]外面,形成包壳,可代替病骨起支持作用,脓液即由此流出。小块死骨可吸收或经窦道排出,大块死骨则不能排出或吸收,死腔不能闭合,[[伤口]]长期不愈,成为[[慢性骨髓炎]]。 ==小儿急性血源性骨髓炎的症状== [[骨髓炎]]的好发部位是[[股骨下端]]和[[胫骨]]上端,其次为[[股骨]]上端、[[肱骨]]和[[桡骨]]远端。但其他各骨均可发生。[[症状]]和[[体征]]随[[感染]]的严重程度、部位、[[炎症]]范围、病程的久暂、病儿年龄以及[[抵抗力]]的大小而[[临床表现]]不同,大体可分为3种类型: 1.[[脓毒血症]]型 此型占80%左右。[[全身症状]]为急性[[败血症]]的表现,可有[[高热]]、[[昏迷]]、[[谵妄]]等症状。甚至出现[[中毒性休克]]。因有血行播散,常伴有其他部位的严重感染,如[[化脓性心包炎]]、[[脓气胸]]、[[脑脓肿]]等。严重病例可并发心、肺、肝、肾等器官的迁徙性病灶,引致多脏器的功能损害。局部症状为患肢持续性剧烈[[疼痛]]、不敢活动、[[压痛]]、轴性[[叩痛]]以及环周性[[肿胀]]。受侵的[[骨病变]]可为单骨或多骨性,少数病例以全身症状为主要表现,而病骨局部征象显示很晚,需及早发现骨病变。 2.并发[[关节炎]]型 此型大部分是[[新生儿]]和小[[婴儿]]。全身症状常较轻,[[体温]]不高,但有[[烦躁]]、[[拒食]]和体重不增。病变多见于股骨上端、胫骨上端或[[肱骨上端]]。由于[[干骺端]]包括于[[关节囊]]之内或干骺端破坏影响[[骺板]]附着的基础,炎症容易向[[关节]]内扩散,有的发生骺滑脱或破坏,影响日后的发育。 3.局限性破坏或骨脓肿型 此型多见于学龄儿童,临床症状较轻,局部[[肿痛]],附近关节活动受限。个别患儿可出现交感性[[关节积液]]。 可见有原发感染病灶,常见的原发病灶有[[脓疱]]、[[齿龈]][[脓肿]]等。 在诊断方面应解决两个问题,即[[疾病诊断]]与病因诊断。诊断宜早。因[[X线]]表现出现甚迟,所以不能以X线检查结果作为诊断依据,对有条件者可争取行[[MRI]]检查。[[急性骨髓炎]]的诊断为综合性诊断,凡有下列表现者均应想到有急性骨髓炎的可能: 1.急骤的高热与[[毒血症]]表现。 2.[[长骨]]干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。 3.该处有一个明显的压痛区。 4.[[白细胞计数]]和中性[[粒细胞]]比例增高。局部分层[[穿刺]]具有诊断价值。 病因诊断在于获得[[致病菌]]。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。为了提高阳性率,需反复做血培养。 应该在起病后早期作出明确诊断与进行合适治疗,以避免发展成[[慢性骨髓炎]]。据文献报道,在发病后5天内即作出诊断与进行合理治疗,可以减少[[急性血源性骨髓炎]]转变至慢性阶段的机会。 ==小儿急性血源性骨髓炎的诊断== ===小儿急性血源性骨髓炎的检查化验=== 急性化脓性[[骨髓炎]]患者早期[[血液]]中[[白细胞]]及[[中性粒细胞]]均明显增高,可伴有[[贫血]]及[[血沉增快]]。早期血液[[细菌培养]]的阳性率为50%~75%,通常在[[感染]]后24h即可获得血液阳性培养结果。局部骨[[穿刺]]抽出脓液,[[涂片]]找到[[细菌]]即可确诊。血液及脓液细菌培养的同时,均应作细菌[[药物敏感试验]],以便选择有效的[[抗生素]]治疗。 1.[[X线]]检查 起病后14天内的X线检查往往无异常发现,用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。X线检查难以显示出直径小于1cm的骨脓肿,因此早期的X线表现为层状[[骨膜反应]]与[[干骺端]][[骨质]]稀疏。当微小的骨脓肿合并成较大的[[脓肿]]时才会在X线片上出现骺区的散在性虫蛀样骨破坏,并向[[髓腔]]扩展,此时[[骨密质]]变薄,并依次出现内层与外层的不规则改变。骨破坏的结果是有[[死骨]]形成,死骨可大可小,小死骨表现为密度增高阴影,位于脓腔内,与周围[[骨组织]]完全游离。大死骨可为整段[[骨坏死]],密度增高而无[[骨小梁]]结构可见。少数病例有病理性[[骨折]]。 2.[[CT]]检查 可以提前发现[[骨膜]]下脓肿,但对细小的骨脓肿仍难以显示。 3.[[MRI]]检查 可以更早期发现在[[长骨]]干骺端与骨干内有炎性异常信号,还可以显示出骨膜下脓肿。因此,MRI检查明显优于X线和CT检查。 4.[[放射性核素]]骨显像 病灶部位的[[血管扩张]]和增多,使99mTc早期浓聚于干骺端的病变部位,一般于发病后48h即可有阳性结果。放射性核素骨显像只能显示出病变的部位,但不能作出定性诊断,因此该项检查只具有间接帮助诊断的价值。 ===小儿急性血源性骨髓炎的鉴别诊断=== 需要鉴别的[[疾病]]如下: 1.软组织[[蜂窝织炎]]或深部[[脓肿]] [[肿胀]]多限于肢体的一个侧面,无轴心[[叩痛]]。 2.[[坏血病]]引起的[[肢体疼痛]]、假性[[瘫痪]]和[[骨膜]]下[[血肿]] 有缺乏[[维生素C]]的病史及[[X线]][[干骺端]]的坏血病特殊病变,给维生素C后[[症状]]很快缓解。 3.[[婴儿骨皮质增生症]] 主要见于6个月以下的小[[婴儿]],[[全身症状]]轻,可有[[低热]]、[[烦躁]],局部肿胀,肢体可呈假性瘫痪。X线片的特点为骨膜下大量新生骨,如为[[长骨]]发病,病变局限于骨干部,从不波及干骺端与[[骨骺]]。 4.[[急性白血病]] 有局限性骨质破坏者局部肿胀与触痛,如伴以[[发热]]和[[血沉加快]]而[[白细胞计数]]正常者,常可误诊为[[骨髓炎]]。但注意病史,X线片上可见弥漫性脱钙及新的受累病变部位出现,提示为全身性疾患,作[[骨髓]]穿刺可获诊断。 ==小儿急性血源性骨髓炎的并发症== 常伴有其他部位的严重[[感染]],如[[化脓性心包炎]]、[[脓气胸]]、[[脑脓肿]],并发心、肺、肝、肾等器官的迁徙性病灶,引致[[中毒性休克]]、多脏器的功能损害等。 ==小儿急性血源性骨髓炎的预防和治疗方法== 多为血行播散[[感染]]引起,应积极预防、治疗[[败血症]]; 积极防治[[皮肤]]、[[黏膜]]的各种[[感染性疾病]];积极防治[[上呼吸道感染]]等。 ===小儿急性血源性骨髓炎的西医治疗=== (一)治疗 必须尽早治疗。取[[标本]]送[[细菌培养]]后,立即给予[[抗生素]],切不可等待培养结果。近年来均采用大剂量抗生素[[静脉滴入]]。目前首选[[苯唑西林]]([[新青霉素Ⅱ]],[[苯唑青霉素钠]])、[[氨苄西林]]([[氨苄青霉素]])或[[红霉素]],兼用[[氯霉素]]、[[头孢菌素]]或[[庆大霉素]]等。当明确[[致病菌]]和敏感的抗生素后,立即更换有效的药物。[[静脉]]给药2~3周,[[感染]]控制后可改为口服抗生素2~3周。患肢用[[石膏]]或皮牵引固定于功能位以保证休息、减少[[疼痛]]并防止感染扩散与[[病理]][[骨折]]。全身[[支持疗法]]不容忽视,如[[退热剂]]、[[补液]]、输新鲜[[血液]]、高蛋白饮食和多种维生素等。全身[[中毒症状]]严重者,可酌情采用[[肾上腺皮质激素]]。 [[急性骨髓炎]]常需手术引流。发病24h内的早期病例经充分有效的治疗后[[体温]]下降、疼痛减轻者[[保守疗法]]可能治愈。延迟就诊或延误诊断的病例如全身及局部[[症状]]严重者[[穿刺]]有脓需手术引流。手术治疗包括切开[[引流]]与骨钻孔或开窗减压。切口或[[髓腔]]内可置两根[[硅胶]]管,一个用于向内滴入抗生素溶液冲洗,另一个用于引流。[[积脓]]较少的[[伤口]],用抗生素溶液冲洗后可以[[缝合]],半数可得到伤口[[一期愈合]]。 (二)预后 [[急性血源性骨髓炎]]在无抗生素的情况下,[[死亡率]]很高。在有抗生素后死亡率下降为2%~3%,但治疗效果仍然并不理想,疗程长,常按月计算,严重影响健康。对成人患者症状重,痛苦大。对1岁以下的[[婴儿]]的[[骨髓炎]],由于[[全身症状]]不明显,因此不能早期诊断,一旦发现,[[骨骺]]已遭严重破坏,引起肢体[[发育障碍]],造成终身残废,若能及早诊断,及时进行有效的抗生素局部和全身治疗,可获得痊愈。Cunha指出及时有效的治疗可使急性血源性骨髓炎的治愈率达到92%。 ==参看== *[[儿科疾病]] <seo title="小儿急性血源性骨髓炎,小儿急性血源性骨髓炎症状_什么是小儿急性血源性骨髓炎_小儿急性血源性骨髓炎的治疗方法_小儿急性血源性骨髓炎怎么办_医学百科" metak="小儿急性血源性骨髓炎,小儿急性血源性骨髓炎治疗方法,小儿急性血源性骨髓炎的原因,小儿急性血源性骨髓炎吃什么好,小儿急性血源性骨髓炎症状,小儿急性血源性骨髓炎诊断" metad="医学百科小儿急性血源性骨髓炎条目介绍什么是小儿急性血源性骨髓炎,小儿急性血源性骨髓炎有什么症状,小儿急性血源性骨髓炎吃什么好,如何治疗小儿急性血源性骨髓炎等。急性血源性骨髓炎(acute h..." /> [[分类:儿科疾病]] {{导航板-炎症}}
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