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弓形体病
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'''弓形体病'''(toxoplasmosis)又称'''弓形虫病''',是由刚地弓形虫(Toxophasma gondii)所引起的人畜共患病。在人体多为[[隐性感染]];发病者[[临床表现]]复杂,其[[症状]]和[[体征]]又缺乏特异性,易造成误诊,主要侵犯眼、脑、心、肝、[[淋巴结]]等。孕妇受染后,病原可通过[[胎盘]][[感染]][[胎儿]],直接影响胎儿发育,致畸严重,其危险性较未感染孕妇大10倍、影响优生,成为人类先天性感染中最严重的[[疾病]]之一,已引起广泛重视。本病与[[艾滋病]](AIDS)的关系亦密切。 ==诊断== 本病临床表现复杂,诊断较难。遇某些临床表现,如[[脉络膜视网膜炎]]、及积水、[[小头畸形]]、[[脑钙化]]等应考虑本病可能。确衣有赖于[[实验室检查]]。 先天性弓形虫病应与TORCH[[综合征]]([[风疹]]、[[巨细胞病毒感染]]、[[单纯疱疹]]和弓形虫病)中的其他疾病相鉴别。此外尚需与[[梅毒]]、李斯特氏菌或其他[[细菌]]性和[[感染性]][[脑病]]。胎儿[[成红细胞]]增多症、[[败血症]]、[[传染性单核细胞增多症]]、淋巴结[[结核]]等鉴别。主要依靠[[病原学]]和[[免疫学]]检查。 ==治疗措施== 一、病原治疗 多数用于治疗本病的药物对[[滋养体]]有较强的活性,而对包囊除[[阿齐霉素]](azithromycin)和atovaquone可能有一定作用外,余均无效。 1.[[乙胺嘧啶]]和[[磺胺嘧啶]](SD) 联合对弓形虫有协同作用,前者成人剂量为第一日mg2次分服、继以日1mg/kg(50mg为限);幼儿日2mg/kg,[[新生儿]]可每隔3~4d服药一次。同时合用[[亚叶酸]]10~20mg/d,以减少[[毒性反应]]。SD成人剂量为4~6g/d,[[婴儿]]100~150mg/kg,4次分服。疗程:[[免疫功能]]正常的[[急性感染]]患者为一月,免疫功能减损者宜适当延长,伴AIDS病的患者应给予维持量长期服用。SMZ-TMP可取代SD。乙胺嘧啶尚可和[[克林霉素]]合用,后者的剂量为成人0.6g,每6h一次,口服或静注。 2.[[螺旋霉素]] 成人2~3g/d,儿童50~100mg/kg、4次分服。适用于孕妇患者,因乙胺嘧啶有致畸可能,故孕妇在[[妊娠]]4月以内忌用而可用本品。眼部弓形虫病亦可用螺旋霉素,若病变涉及[[视网膜]]斑和[[视神经]]头时,可加用短程[[肾上腺皮质激素]]。 3.其他:乙胺嘧啶与阿齐霉素(1.2~1.5g/d)、[[克拉霉素]](clarithromycin)(1g.12小时一次)、氨苯砚(300mg/d)、[[罗红霉素]]等合用均曾试用于治疗AIDS病伴弓形虫[[脑炎]]患者取得琔 疗效。此外,不同的药物联合,包括克拉霉素、DS;阿齐霉素、SD;atovaquone、SD:克拉霉素、[[米诺环素]];以及[[青蒿素]]、[[喷他脒]]等用于动物实验性感染均显示满意效果,对人体感染的作用尚有待确定。 3. 青岛某研究所,经近40年研究,开发了系列[[中药]]制剂,在治疗弓形虫病方面有独特疗效。其部分[[方剂]]还申请了国家专利。 二、[[支持疗法]] 可采用加强免疫功能的措施,如给予[[重组]]IFN-γ、IL-α或LAK[[细胞]]等。对眼弓形虫病和弓形虫脑炎等可应用肾上腺皮质激素以防治[[脑水肿]]等。 ==病原学== 弓形虫属顶端[[复合物]][[亚门]](subphylum Apicomplexa)、[[孢子]]虫网(clss sporozoasida)、真球虫目(order Eucoccidiorida),[[细胞内寄生]]性[[原虫]]。其生活史中出现5种形态,即滋养体(速殖子、tachyzoite);包囊(可长期存活于组织内),呈圆形或椭圆形、直径10~200μm、破裂后可释出缓殖子、(bradyzoite);[[裂殖体]];[[配子体]]和卵囊(oocyst)。前3期为[[无性生殖]],后2期为有性生弓形虫生活史的完成需双[[宿主]]:在终宿主(猫与猫科动物)体内,上述5[[种形成]]俱存;在中间宿主(包括禽类、哺乳类动物和人)体内则仅有无性生殖而有无性生殖。无性生殖常可造成[[全身感染]],[[有性生殖]]仅在终宿主肠粘膜[[上皮细胞]]内发育造成[[局部感染]]。卵囊由猫粪排出,发育成熟后含二个[[孢子囊]](sporocyst)、各含4个[[子孢子]](sporozoite),在电镜下子孢子的结构与滋养体相似。卵囊被猫天食后,在其肠中囊内子孢子逸出,侵入回肠末端粘膜上皮细胞进行裂体[[增殖]],[[细胞破裂]]后[[裂殖子]]逸出,侵入附近的细胞,继续裂体增殖,部分则发育为雌雄配子体,进行[[配子]]增殖,形成卵囊,后者落入肠腔。在适宜温度(24℃)和湿度环境中,约经2~4天发育成熟,[[抵抗力]]强,可存活1年以上,如被[[中间宿主]]吞入,则进入[[小肠]]后子孢子穿过肠壁,随[[血液]]或[[淋巴循环]]播散全身各组织细胞内以纵[[二分裂]]法(endodyogeny)进行增殖。在细胞内可形成多个虫体的集合体,称假包囊(pseudocyst),囊内的个体即滋体或速殖子,为[[急性期]]病例的常见形态。宿主细胞破裂后,滋养体散出再侵犯其他组织细胞,如此反复增殖,可致宿主死亡。但更多见的情况是宿主产生免疫力,使原虫繁殖减慢,其外有囊壁形成、称包囊,囊内原虫称缓殖子。包囊在中间宿主体内可存在数月、数年,甚至终生(呈陷性感染状态)。 ==[[病理]]改变== 弓形虫不同于其他大多数细胞内寄生病原体,几乎可以感染所有各种类型细胞。弓形虫从入侵部位进入血液后散布全身并迅速进入单核-[[巨噬细胞]]以及宿主的各脏器或组织细胞内繁殖,直至细胀破,逸出的原虫(速殖子)又可侵入邻近的细胞,如此反复不已,造成局部组织的灶性[[坏死]]和周围组织的炎性反应,此为急性期的基本病变。如患者免疫功能正常,可迅速产生[[特异性免疫]]而清除弓形虫、形成隐性感染;原虫亦可在体内形成包囊、长期潜伏;一旦机体免疫功能降低,包囊内缓殖子即破囊逸出,引起复发。如患者免疫功能缺损,则的虫大量繁殖,引起全身播散性损害。弓形虫并可作为[[抗原]],引起[[过敏反应]]、形成肉牙中要[[炎症]]。此外,弓形虫所致的局灶性损害,尚可引起严重[[继发性]]病变、如小[[血栓形成]]、局部组织[[梗死]],周围有[[出血]]和炎症细胞包绕,久而形成空腔或发生[[钙化]]。 弓形虫可侵袭各种脏器或组织,病变的好发部位为[[中枢神经系统]]、眼、淋巴结、心、肺、肝和[[肌肉]]等。 ==[[流行病学]]== 一[[传染源]] 几所有哺乳类动物和一些禽类均可作为弓形虫的[[储存宿主]],其在流行病学上所起作用不同,以猫的重要性最大,其次为猪、羊、狗、鼠等。急性期病人的尿、粪、[[唾液]]和痰内虽可以弓形虫,但因其不能在外界久存,故除孕妇可经胎盘传染给胎儿外,病人作为传染源的意义甚小。 二遗传途径 ①先天性弓形虫病系通过胎盘传染,孕妇在[[妊娠期]]初次受染,无论为[[显性]]或陷性,均可传染胎儿。但一般仅传染1次。②后天获得性弓形虫病主要经口感染:食入被猫粪中感染性卵囊污染的食物和水,或未煮熟的含有包囊和假包囊的肉、蛋或未[[消毒]]的奶等均可受染。猫、狗等痰和唾液中的弓形虫可通过逗玩、被舔等密切接触、经粘膜及损务的[[皮肤]]进入人体。实验室工作人员和尸解受伤亦可受染。此外,尚可通过[[输血]]及[[器官移植]]传播。 三[[易感人群]] 动物饲养员、屠宰声工作人员以及医务人员等较易感染。新感染的孕妇,其胎儿[[感染率]]较高。[[免疫功能低下]]者如接受[[免疫抑制治疗]]者、[[肿瘤]]、器官移植和艾滋病等患者易感染本病,且多呈[[显性感染]]。 四流行情况 本病分布遍及全球,动物和人的感染均极普遍。根据[[血清]][[流行病学调查]],国内弓形虫在家畜中流行很普遍:血甭阳性率以猫(15.16%~73%)为最高,余依次为猪、犬、羊、牛、马列等;至于人的感染情况,据国内大多数地区的调查、估计血清阳性性率约为5%~15%,平均8.5%,远低于某些西方国家,可能与生活和饮食习惯有关。 ==临床表现== 一般分为先天性和后天获得性两类,均以隐性感染为多见。临床症状多由新近急性感染或潜在病灶[[活化]]所致 一先天性弓形虫病 多由孕妇于妊娠期感染急性弓形虫病(常无症状)所致。孕妇感染有无症状与胎儿感染的危险性先天相互关系。[[前瞻性研究]]表明先天性感染的发生率和严重性与孕妇受染时间的早晚有关:妊娠早期感染弓形虫病的孕妇,如不接受治疗则可引起10%~25%先天性感染而导致[[自然流产]]、[[死胎]]、[[早产]]和新生儿严重感染;妊娠中期与后期感染的孕妇分别可引起30%~50%(其中72~79%可无症状)和60~65%(内89%~100%可无症状)的胎儿感染。受染孕妇如能接受治疗,则可使先天性感染的发生率降低60%左右。 先天性弓形虫病的临床表现不一。多数婴儿出生时可无症状,其中部分于出生后数月或数年发生视网膜[[脉络膜炎]]、[[斜视]]、[[失明]]、[[癫痫]]、精神运动或[[智力迟钝]]等。出生时即有症状者?#93;下列不同组合的临床表现:视网膜脉络膜炎;[[脑积水]]或小并没有[[畸形]]或[[无脑儿]]、颅内钙化,伴[[脊柱裂]]、[[脑脊膜膨出]]、兔唇[[腭裂]];[[肾上腺]]缺如、双[[多囊肾]];联体畸胎等;[[抽搐]]、精神运动障碍;[[淋巴结肿大]]、[[肝脾肿大]]、[[发热]]、[[黄疸]]、[[皮疹]]等。 二后天获得性弓形虫病 病情轻重不一,从亚临床性至暴发性感染不等。可为局限性或全身性:①局限性感染以[[淋巴结炎]]最为多见、约占90%。常经及颈或[[腋窝]]部。质韧,大小不一(一般不超过cm)、分数无[[压痛]]、不化脓。可伴低热、[[头痛]]、[[咽痛]]、[[肌痛]]、[[乏力]]等。累及[[腹膜]]后或[[肠系膜淋巴结]]时,可有[[腹痛]]。临床表现可拟似传染性单核细胞增多症或巨细胞病毒感染,但弓形虫病引起[[单核细胞增多]]综合征者很可能不足1%。较少见者尚有[[心肌炎]],[[心包炎]]、[[肝炎]]、[[多发性肌炎]]、[[肌炎]]、[[胸膜炎]]、[[腹膜炎]]等。视网膜脉络膜炎极少见。②[[全身性感染]]多见于[[免疫]]缺损者(如艾滋病、器官移植、[[恶性肿瘤]]、主要为何杰金氏病、[[淋巴瘤]]等)以及实验室工作人员等,常有显著全身症状,如[[高热]]、[[斑丘疹]]、肌痛、[[关节痛]]、头痛、[[呕吐]]、[[谵妄]],并发生脑炎、心肌炎、[[肺炎]]、肝炎、[[胃肠炎]]等。 眼弓形虫病多数为先天性、后天所见者可能为先天潜在病灶活性所致。临床上有[[视力模糊]]、[[盲点]]、[[怕光]]、疼痛、[[泪溢]]、中心性[[视力]]缺失等,很少有全身症状。炎症消退后视力改善,但常不完全恢复。可有[[玻璃体混浊]]。 ==辅助检查== 一病原检查 1.直接[[镜检]] 取患者血液、[[骨髓]]或[[脑脊液]]、胸腹水、痰液、[[支气管]][[肺泡]]灌洗液、[[眼房]]水、[[羊水]]等作[[涂片]],或淋巴结、肌肉、肝、胎盘等[[活组织切片]],作瑞氏或姬氏[[染色]]镜检可找到滋养体或包囊,但阳性率不高。亦可作直接[[免疫荧光]]法检查组织内弓形虫。 2.动物[[接种]]或[[组织培养]] 取待检体液或组织悬液,接种小白鼠腹腔内,可产生感染并找到病原体,第一代接种阴性时,应盲目[[传代]]3次。或作组织(猴肾或[[猪肾]]细胞)培养以分离、鉴定弓形虫。 3.DNA杂交技术 国内学者首次应用32P标记含弓形虫特异DNA序列的[[探针]],与患者外周血内细胞或组织DNA进行[[分子杂交]],显示特异性杂交条带或斑点为阳性反应。特异性和敏感性均高。此外,国内亦已建立[[多聚酶]]链反应诊断本病,并与探针杂交、动物接种和免疫学检查方法相比较,显示春具高度特异、敏感和快速等优点。 4.孙宝江教授发明的[[细胞破碎]]仪检测法,取患者血液等作涂片,采用细胞破碎法,镜检可找到滋养体或包囊,检出率较高。 二免疫学检查 1.检测[[抗体]] 所用抗原主要有速殖子[[可溶性抗原]]([[胞质]]抗原)和[[胞膜]]抗原。前者的抗体出现较早(用染色试验、间接免疫荧光试验检测)、而后者的抗体出现较晚(用[[间接血凝试验]]等检测)。同时采用多种方法检测可起互补作用而提高检出率。由于弓形虫在人[[体细胞]]内可长期存在,故检测抗体一般难以区别现症感染或以往感染,可根据[[抗体滴度]]的高低以及其动力学变化加以判断。常用的检测方法有: ⑴染色试验(Sabin-Feldman DT):检测IgG抗体。感染后1~2周出现阳性,3~5周[[抗体效价]]达高峰,以后逐渐下降,可维持多年。抗体效价1∶阳性提示为隐性感染;1∶256为活动性感染1∶1024为急性感染。其缺点为需要活虫进行操作。 ⑵[[间接荧光抗体试验]](IFAT):检测IgM和IgG抗体。具灵敏、特异、快速、重复性好等优点,与DT基本一致。但如有[[类风湿因子]]、[[抗核抗体]]阳性时,可引起[[假阳性]]反应。[[血清抗体]][[效价]]1∶64为既往感染,余同DT。 ⑶间接血凝试验(IHA):试验方法简便。与DT结果符合率高。但一般在病后一个月左右出现阳性。结果判断同IFAT。重复性差和[[致敏]][[红细胞]]不稳定与其缺点。 ⑷[[酶联免疫吸附试验]](ELISA):可检查IgM与IgG抗体。并有灵每度高、特异性强等优点。也可用于抗原鉴定。近年来在ELISA的基础上又创建、衍生了多种新新的测定方法,如金[[葡萄]]A[[蛋白]](SPA)-ELISA;[[辣根]]过氧化物[[酶标记]]SPA取代酶标第二抗体进行ELISA检测(PPA-ELISA);[[亲和素]]-[[生物素]](ABG)ELISA;[[凝胶]]扩散(DIG)-ELISA;斑点(DDT)-ELISA以及[[单克隆抗体]](McAb)-ELISA等更灵敏、更特异的方法。 ⑸放射免疫试验(RIA):具有高度敏感性和特异性。 2.检测抗原 系用免疫学方法检测宿主细胞内的病原(速殖子或包囊)、在血清及体液中的[[代谢]]或裂解产物(循环抗原)。是早期诊断和确诊的可靠方法。国内外学者建立了McAb-ELISA以及McAb与多抗的夹心型ELISA法检测急性患者血清循环抗原,其敏感度为能检出血清中0.4μg/ml的抗原。 三皮内试验 以受染小白鼠腹腔液或鸡胚液作抗原。常出现延迟性、[[结核菌素]]反应。可用作流行病学调查。目前应用不多。 ==预防== 一[[控制传染源]] 控制病猫。妊娠妇女应作[[血清学检查]]。妊娠初期感染本病者应作[[人工流产]],中、后期感染者应予治疗。供[[血管]]血清学检查弓形虫抗体阳性者不应供血。器官移植者血清抗体阳性者亦不宜使用。 二切断传染途径 勿与猫狗等密切接触,防止猫粪污染食物、[[饮用水]]和[[饲料]]。不吃生的或不熟的肉类和[[生乳]]、生蛋等。加强卫生宣教、搞好环境卫生和个人卫生。 ==预后== 取决于宿主的免疫功能状态以及受累器官。严重先天性感染预后多恶劣。成人免疫功能缺损(如有艾滋病、恶性肿瘤、器官移植等),弓形虫病易呈全身播散性、预后亦差。单纯淋巴结肿大型预后良好。眼部弓形虫病常反复反应。 [[分类:疾病]][[分类:宠物]] ==参看== *[[医疗康复/弓形体病|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 弓形体病]] *[[家庭诊疗/弓形体病|《默克家庭诊疗手册》- 弓形体病]] {{提示板-台湾法定传染病|弓形虫感染症|第四类}} {{导航板-法定传染病}} [[分类:传染病]] {{导航板-传染病}}
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