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==病因及发病机制== 强迫症是一种病因比较复杂的心理障碍,许多研究者分别从[[神经]][[生化]]、遗传学以及心理学等多种途径探讨这一现象的成因,但是,到目前为止,还没有一个十分有说服力的解释。以下列举几种主要的假说及影响因素。 <b>一、[[观察学习]]假设</b> 根据[[学习理论]],观察是导致焦虑的条件性刺激。由于原初的焦虑-[[诱发刺激]]联结([[无条件反射]]),经过观察和思维的激发,而获得了实际的焦虑。这样,事实上,个体就已经习得了一个的驱力。虽然强迫可以基于不同的途径习得,但是,一旦获得之后,个体便发现借助于强迫观念的一些活动可以帮助减少焦虑,每当发生焦虑的时候,采用强迫的方式,个体的焦虑便得到了缓解,这种结果强化了个人的强迫。并且,因为这种有用的方法,成功地驱除了个体的获得性[[内驱力]](焦虑),因而逐渐地稳定下来,成为习得性行为的一部分。 <b>二、系统家庭假设</b> 这种假设认为,[[病症]]表达了系统的破坏,而这个系统存在于人际关系当中,成员之间的互动结成了一定的系统。在这里,个体的行为是由于他人的行动影响所致,反过来,他也会以一种循环的方式去影响他人。这是一种互为因果的关系,没有明确的头和尾,主要依据"彼此吸引"的原则来进行互动。 <b>三、Rachman-Hodgson假设</b> Rachman & Hodgson在分析了一些过去研究的基础上,提出导致强迫症的原因可能包括了以下四个面的共同作用。1.[[遗传因素]];2.情绪失调;3.社会性学习;4.对于特殊经验的学习。他们假定,强迫症是一个连续变化发展的行为模式,由于上述几方面在不同情况下的相继作用,导致个体最终演变成强迫症。 <b>四、[[精神分析]]学说</b> 弗洛伊德认为强迫症是[[病理]]的强迫性人格的进一步发展,是由于[[防御机制]]不能处理 强迫性人格而形成的焦虑,于是产生了强迫性症状。以弗洛伊德为代表的精神分析学派认为,焦虑是理解所有强迫症的关键。当本我的情欲与攻击驱力和超我要控制和调节这类驱力发生冲突时,自我如果不能运用理性机制来调节它们的冲突以及缓解冲突引起的焦虑,就不得不采用一些心理防御机制来避免焦虑,如压抑、投射、[[反向形成]]、固着等。假如这些防御机制不足以抵御或缓解这些焦虑时,为了替代本能欲望冲动,强迫症性冲突就产生了。由于本我要寻求的表现的[[本能冲动]]处于潜意识领域,自我就很难意识到其冲突的真正对象,因此就体验到莫名的恐惧、焦虑。所以,焦虑被精神分析理论认为是强迫症最基本的核心症状。当焦虑转换为躯体症状时,则表现为[[癔症]]的转换性症状;焦虑被分离出意识时,则表现为癔症的分离性症状;当焦虑被转向外部世界的对象时,则表现为恐惧症;当焦虑被[[隔离]]开时,则表现为强迫症;如果焦虑被直接体验,则表现为焦虑。这些症状可理解为"妥协形成"或自我企图来整合自我驱力、超我与现实的结果。 五<b>、条件反射</b> 巴甫洛夫以大脑[[皮层]]孤立的病理惰性[[兴奋]]灶来解释本症的[[生理]]机制。[[行为主义心理学]]认为,不但人类正常的行为方式是刺激―[[反射]]的结果,病态的行为反应已是通过条件反射而形成的,强迫症的产生可能就是如此。 经典的条件反射的模式把恐怖症看作是学得的恐惧反应。华生做过一项实验,一个名叫Albert的小男孩年仅九个月,身体健康,天不怕地不怕。他们趁Albert不注意的时候,突然敲响一面铜锣,这声突如其来的巨响终于把小Albert吓哭了;不仅如此,配合铜锣刺激,他们还使Albert学会了对先前并不害怕的小白鼠产生了恐惧反应;经过3个月的反复实验,这种恐惧反应甚至进一步泛化到狗、兔等动物或皮毛衣物等。 操作条件作用的观点是,受到强化的行为就容易保留下来。这在强迫症中看得最清楚:强迫礼仪常常是一种可减轻充满恐惧的强迫性思维的行为,所以不管这个行为多么愚蠢或不合理,它还是继续下来。例如,患有强迫性核查症状的病人,会不断地检查他们是否把门锁好,是否把衣服叠好,是否把灯关掉等等。他们需要以固定的、礼仪式的方式把各件事情做"好",他们被这种需要困扰着。Roper曾做过这方面的研究,以了解被试的检查反应。在被试的仪式动作前后对他们进行估量,可以发现核查前焦虑有明显的增长,而在核查后焦虑有所减轻。这说明他们的强迫性核查行为在得到强化。通过强化习得的强迫症行为可能"有意义",也可能是偶然的结果。研究发现,有复视等癔症症状的飞行员似乎有一种与焦虑来源直接有联系的症状;与此相反,许多强迫症状只不过是变化不定的意外事件的结果。 六<b>、素质特别是病前人格在本病病因中起重要作用</b> 约2/3的强迫症病人病前即有强迫性人格或[[精神衰弱]]。其主要表现为:力图保持自身和环境的严密控制,他们注重细节,做任何事都力求准确、完善,但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不确定"的感觉。他们或者表现为循规蹈矩,缺少决断,犹豫不决,依赖顺从;或者表现为固执倔强,墨守成规、宁折不弯及[[脾气]]急躁。 七<b>、社会心理因素是强迫症重要的诱发因素</b> 诸如由于工作、生活环境的变迁,责任加重,处境困难,担心意外,家庭不和或由于丧失亲人,受到突然的惊吓等等。有些正常人偶尔也有强迫观念但不持续,但可在[[社会因素]]影响下被强化而持续存在,从而形成强迫症。 八<b>、遗传在本病发生可能起一定作用</b> 例如病人的父母中强迫症的患病率为5.2%-7%,比群体的发病率要高得多。患者的同胞、父母及子女,属强迫性人格者也较多。 九<b>、生化研究</b> 提示5-[[羟色胺]](5-HT)系统功能增强与本症发病有关,因此5-HT再摄取[[抑制剂]]如[[氯丙咪嗪]]、氟[[西丁]]及[[氟伏沙明]]等,都对强迫症有较好的疗效。另外一些研究提示本症与[[抑郁症]]的发病存在连锁关系,如本症患者有25%-40%对[[氟美松]]抑制实验(DST)不抑制,部分患者多导睡眠图显示快速动眼睡眠(REM)[[潜伏期]]缩短等。} 十<b>、神经信号[[传导]]研究</b> 2007年,国际权威科学杂志《自然》发表了中科院上海生科院[[神经科]]学研究所客座研究员、美国杜克大学教授冯国平的研究成果,首度揭示了强迫、焦虑和压抑的生理机制,指出“[[皮质]]-[[纹状体]]-[[丘脑]]-皮质回路”出现信息传导不畅是强迫症的病理原因,冯国平的研究小组在做动物实验时发现,敲除了Sapap3[[基因]]的小鼠,居然出现了类似人类强迫症的行为——小鼠反复抓自己的脸(小鼠通过抓摸来“洗脸”),直到毛皮破损,甚至流血,还无法停止,同时还会焦躁不安。研究人员介绍说,Sapap3是Sapap家族[[蛋白质]]中,唯一在纹状体中“任职”的一位。它缺位时,一些信息传导会出现“一边倒”。比如,正常情况下,小鼠感觉脸脏了,抓几下就会感到干净了,但没有Sapap3时,“脸干净”的信息怎么也传不回[[大脑]],于是小鼠就会不停地重复一个动作,无法停止。在清华大学出版社的著作《心灵杀毒2.0——弗洛伊德的拼图》中也进一步验证了[[神经回路]]学说,指出强迫焦虑是心灵[[呼吸]]的[[哮喘]]症,发明了以此原理开发的缓解强迫焦虑的自助方法。 ===诊断依据=== 一、不可控制的反复出现某种观念、动作或意向,伴有焦虑和痛苦的情绪体验。 二、患者明知这些症状不合理、不必要、却难以摆脱,迫切要求治疗。 三、患者的工作,学习效率明显下降,对日常生活也产生不良影响。 四、病前性格特征及病程可助诊断。病程可长可短,研究病例的病程至少三个月。 五、排除[[精神分裂症]]、抑郁症及脑器质性疾病伴发的强迫症状。 ===鉴别诊断=== 妄想症和精神分裂 有些强迫症个体表现出来的强迫思维也具有妄想特征。有5%的强迫症病人坚信他们的强迫思维是真实的,另外20%的人也相信,但是没有到坚信的地步。因此,我们在诊断的时候必须考虑用缺乏“自知力”这个标准,来诊断那些对自己的思维坚信不疑的病人。妄想症与强迫症的区别强迫症会有强迫动作。因为强迫症中,强迫思维往往伴有强迫动作。 强迫思维与[[抑郁]]性沉思(DepressiveRumination) 对强迫思维与抑郁性沉思要做出明确区分具有一定的困难。二者的区别在于思维的内容和对思维的抵制程度不同。与强迫思维不一样,抑郁性沉思的内容是悲观的,最后陷入沉思。而且,抑郁性沉思的人不太会努力来压抑这些想法,而强迫症患者会努力压制这些想法。当病人同时患有强迫症和抑郁症是,他会表现出这两种症状,但是在暴露联系中,只有强迫症状得到处理。在临床上,我们还发现,患有抑郁症的病人认为治疗是无效的,这样的观点会影响患者对治疗进展的正性评价,影响患者的积极性,虽然这与强迫症无关,但是,在治疗中,也需要的到处理。 [[颞叶]][[癫痫]]:偶可出现强迫观念和行为,呈发作性,并有其它颞叶癫痫的症状,[[脑电图]]、脑电地形图等检查可助鉴别。 广泛性焦虑症: 广泛性焦虑与强迫症在过度忧虑上就有很多相似之处,但是,与强迫思维内容不一样,过度性忧虑,其忧虑的具体内容一般在现实生活中存在,而且病人并不认同自己的忧虑是不合适的(自我协调ego syntonic),它们不会觉得它们不应该担心那些事情。而强迫思维的内容一般是虚构的,而且对这些想法病人认为是不合适的(自我不协调 ego dystonic),他们认为不应该出现这些念头。除此之外,[[广泛性焦虑障碍]]病人和强迫症病人都会担心他们日常的一些事情,比如担心他们的孩子会生病,广泛性焦虑障碍病人会担心由于生病导致的长远的后果(比如学习退步,身体衰弱等等),而强迫症患者则会注意疾病的病菌(比如他们的孩子身上的[[感冒病]]毒会大批滋生)。对于那些没有强迫动作,只有强迫思维的患者,尤其要区分忧虑与强迫思维。 恐惧症: 如果不考虑仪式行为,特定的恐惧症和强迫症是很相似的。比如说,对[[细菌]]和老鼠的病人常常能够通过成功回避老鼠来降低焦虑,但是,对于强迫症病人来说,如果他带有“老鼠[[病毒]]”的强迫思维,虽然老鼠已经走了,他仍然会感觉受到细菌的[[感染]],即便是在知道某个地方只是在几个小时前出现老鼠的情况下,也会感觉被感染。这些问题通常会导致病人随后采取回避性行为(比如大洗衣服。洗澡等)。这些行为通常在特定的恐惧症病人身上不会发生。 [[疑病症]]与身体变形障碍(Body Dysomorphic Disorder) 疑病症的特点是对自己的健康特别关注,身体变形障碍关注的则是自己身体上有什么[[畸形]],这两个方面也是强迫症患者强迫思维的内容。将强迫症与它们区分开来的最好方法是从内容这两个方面。大多数疑病症和身体变形障碍关注的只是某一个方面的问题。而且,强迫症病人害怕将来会感染上疾病,而疑病症与身体变形障碍通常关注的是现在已有的一些问题,比如疑病症害怕自己已经生上什么病了。 [[抽动秽语综合症]](Tourette’s Syndrome)和其他[[抽搐]]障碍(Tic Disorders) 要把这两种心理障碍刻板的机体行为同强迫症区分开来,主要要分析行为与强迫思维之间的功能性关系。机体抽搐通常是自动的,其目的并不再与压制强迫思维带来的痛苦[[烦恼]]。相对来说,从行为上区分抽搐与“纯粹”的强迫动作并不容易,而且只有纯粹的强迫动作的强迫症患者也很少见。正如我们前文提到的,强迫症并发抽搐障碍的概率很高,所以对某个病人来说,在他身上往往可能同时出现两种障碍。正如抑郁性沉思一样,区分抽搐行为和强迫动作对于同时患有这两种障碍的病人来说是非常重要的,因为仪式行为阻止法的对象是强迫动作,而不是抽搐行为。
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