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心内膜炎
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{{头部模板-炎症}} [[心内膜炎]]可由[[细菌]]、霉菌、[[立克次氏体]]及[[病毒]]致病。临床主要可见三大类[[症状]],即[[全身感染]]症状、[[心脏]]症状、[[栓塞]]及[[血管]]症状。那么患本病的小儿是否会表现出发热呢?这里首先要告诉大家的是,[[感染性心内膜炎]]不仅可以见到[[发热]],而且还以发热为最多见、最重要的全身症状。可分为[[急性感染性心内膜炎]]和[[亚急性感染性心内膜炎]]两种。 ==简介== <b>心内膜炎 </b>,一种[[炎症]]性[[疾病]]。 心内膜炎(infective endocarditis)是指由病原微生物直接侵袭[[心内膜]]而引起的炎症性疾病,在心[[瓣膜]]表面形成的[[血栓]]([[疣]]赘物)中含有病原微生物。 ==疾病病因== 引起心内膜[[感染]]的因素有:{{百科小图片|bk7bs.jpg|心内膜炎显微图}}①病原体侵入血流,引起[[菌血症]]、[[败血症]]或脓[[毒血症]],并侵袭心内膜; ②[[心瓣]]膜异常,有利于病原微生物的寄居繁殖; ③[[防御机制]]的抑制,例如[[肿瘤]]患者使用[[细胞毒性]]药物和[[器官移植]]患者用[[免疫抑制剂]]时。病因包括各种细菌、[[真菌]]及贝纳特[[考克]]斯体(coxiella burnettii)等。[[临床经过]]与病原微生物有关,传统分为急性和亚急性两类,其临床经过及[[病理]]变化均有所不同。 急性感染性心内膜炎(acute infective endocarditis)时由于被累心内膜常有[[溃疡]]形成,故又称为[[溃疡性心内膜炎]](ulcerative endocarditis)。此类心内膜炎起病急剧,多由[[毒力]]较强的[[化脓]]菌引起([[急性细菌性心内膜炎]],acute bacterial endocarditis),其中大多为[[金黄色葡萄球菌]],其次为化脓[[链球菌]]。通常病原菌先在机体某局部引起[[化脓性炎]]症(如[[化脓性骨髓炎]]、痈、产褥热等),当机体[[抵抗力]]降低时(如肿瘤、心脏手术、[[免疫抑制]]等)病原菌则侵入血流,引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上,多单独侵犯[[主动脉瓣]],或侵犯[[二尖瓣]]。 ==疾病分类== ===急性感染性心内膜炎=== 急性感染性心内膜炎(acute infective endocarditis)因{{百科小图片|bk7bt.jpg|症状}}心内膜病变溃烂或脱落,又称溃疡性心内膜炎。此类心内膜炎起病急剧,症状迅猛而严重。 <b> </b> 病因及发病机制 本病的病原菌主要是由毒力较强的化脓菌引起,其中大多数为金黄色葡萄球菌,其次是[[溶血]]型链球菌,由[[肺炎]]球菌也可引起。此类心内膜炎多发生于正常心内膜上,多单独侵犯二尖瓣或主动脉瓣,[[三尖瓣]]和[[肺动脉瓣]]很少受累。病变多发生在二尖瓣的[[心房]]面和主动脉瓣的[[心室]]面,这与血流冲击瓣膜发生[[机械性损伤]]有关。 <b> </b> 病理变化 肉眼观,瓣膜[[闭锁]]缘处常形成较大的[[赘生物]]。赘生物呈灰黄色或灰绿色,质地{{百科小图片|bka77.jpg|心内膜炎}}松软,易脱落形成带有细菌的[[栓子]],引起某些器官的[[梗死]]和多发性小[[脓肿]](败血性梗死)。严重者,可发生[[瓣膜破裂]]或[[穿孔]]和/或[[腱索]]断裂,可致急性心瓣膜关闭不全而[[猝死]]。 镜下,瓣膜溃疡底部组织[[坏死]],有大量[[中性粒细胞]][[浸润]],赘生物为血栓,其中混有坏死组织和大量细菌[[菌落]]及[[肉芽组织]]。 ===亚急性感染性心内膜炎=== 亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis)病程经过6周以上,可迁延数月,甚至1~2年。通常由毒力较弱的细菌引起([[亚急性细菌性心内膜炎]],subacute bacterial endocarditis)。最常见的是草绿色链球菌(streptococcus viridans)(约占75%),此菌为[[口腔]]、咽部的正常[[菌丛]]。在拔牙、[[扁桃体摘除术]]时可有一时性菌血症,细菌亦可从感染灶([[牙周炎]]、[[扁桃体炎]])侵入血流。其次为牛链球菌(为寄居肠道的菌丛)。[[表皮葡萄球菌]]为[[皮肤]]菌丛,可污染[[静脉导管]]及外置起搏器的导线而引起心内膜感染。泌尿生殖器器械检查、[[前列腺切除术]]及肠手术后可引起肠球菌性心内膜炎。[[真菌性心内膜炎]]最常由[[白色念珠菌]]引起,特别是药物成瘾者使用污染的[[注射器]]或溶液而造成感染。此外,亦见于免疫抑制的患者。 亚急性感染性心内膜炎常发生于已有病变的瓣膜(如[[风湿]]性心内膜炎)或并发于[[先天性心脏病]](如[[室间隔缺损]]、Fallot四联症等)。行修补术后的瓣膜亦易被感染。此型心内膜炎最常侵犯二尖瓣和主动脉瓣,并可累及其它部位心内膜。 肉眼观,可见在原有病变的瓣膜上形成疣赘物。瓣膜呈不同程度增厚、变形,常发生溃疡,其表面可见大小不一,单个或多个[[息肉]]状或菜花样疣赘物。疣赘物为污秽灰黄色,干燥而质脆{{百科小图片|bk7bv.jpg|心内膜炎}},颇易脱落而引起栓塞。病变瓣膜僵硬,常发生[[钙化]]。瓣膜溃疡较急性感染性心内膜炎者为浅,但亦可遭到严重破坏而发生穿孔。病变亦可累及腱索。 [[镜检]]下,疣赘物由[[血小板]]、纤维素、细菌菌落、炎症[[细胞]]和少量坏死组织构成,细菌菌落常被包裹在血栓内部。瓣膜溃疡底部可见不同程度的肉芽组织[[增生]]和[[淋巴细胞]]、[[单核细胞]]及少量中性粒细胞浸润。有时还可见到原有的风湿性心内膜炎病变。 ===小儿感染性心内膜炎=== 感染性心内膜炎可由细菌、霉菌、立克次氏体及病毒致病。临床主要可见三大类症状,即全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状。那么患本病的小儿是否会表现出发热呢? 感染性心内膜炎不仅可以见到发热,而且还以发热为最多见、最重要的全身症状。 年幼儿,尤其是2岁以下的小儿往往以发热等感染中毒症状为主要[[临床表现]],甚至于掩盖了心内膜炎的症状。除发热外,患儿常伴有肺炎、[[肠炎]]、[[脓胸]]、[[皮肤感染]]、[[骨髓炎]]等。其心脏表现主要为心脏[[听诊]]杂音性质改变和产生新的杂音。其他症状则因栓塞累及脏器不同而见[[胸痛]]、[[咯血]]、[[头痛]]、[[偏瘫]]等。 本病的另一显著特点是,患本病的小儿绝大多数均有原发[[心脏病]],其中以先天性心脏病最为多见,本病极少发生在正常心脏。所以临床上若遇有患儿原来存在心脏病,又见1周以上不明原因的发热,应高度警惕本病。此时应尽早、反复采取血培养[[标本]],以明确诊断。 本病的发热是由感染所引发,所以若要有效的控制[[体温]],必须首先控制感染。这也是本病的治疗关键所在。通常治疗本病主张及早大量给予[[抗生素]],且应选择杀菌力强者[[联合用药]],此外应加强护理,注意休息,注意饮食营养,必要时予[[输血]]等治疗。 ==[[并发症]]== 本病可有以下的一些并发症:{{百科小图片|bkh2k.jpg|心脏示意图}}1、心脏: (1) [[充血性心力衰竭]]是最常见的并发症;瓣膜穿孔及腱索断裂导致[[急性心力衰竭]]; (2) [[心肌脓肿]]常见于急性可以引起[[传导阻滞]]; (3) 急性心肌梗死大多由[[冠状动脉]]栓塞所致以主动脉瓣感染者多见; (4) [[化脓性心包炎]]; (5) [[心肌炎]]。 2、[[细菌性动脉瘤]]:多见于[[亚急性]]者受累[[动脉]]依次为近端[[主动脉]]脑[[内脏]]和四肢。 3、[[转移性脓肿]]:急性IE多见亚急性者少见常发生于肝脾[[骨骼]]和[[神经系统]]。 4、神经系统: (1) [[脑栓塞]]占半数[[大脑中动脉]]及其分支最易受累及; (2) 脑细菌性动脉瘤除非破裂[[出血]]多无症状; (3) [[脑出血]]由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起; (4) [[中毒性脑病]]可有[[脑膜刺激征]]; (5) [[脑脓肿]]; (6) [[化脓性脑膜炎]]不常见后三者主要见于急性IE特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。 5、[[肾脏]]:多数患者有[[肾损害]]包括: (1) 肾栓塞和[[肾梗死]]; (2) [[免疫复合物]]所致局灶性和弥漫性[[肾小球肾炎]]后者可致[[肾功能衰竭]]常见于亚急性IE; (3) [[肾脓肿]]:不多见。 ==疾病症状== 肉眼观,可见在原有病变的瓣膜上形成疣赘物。瓣膜呈不同程度增厚、变形,常发生溃疡,其表面可见大小不一,单个或多个息肉状或菜花样疣赘物。疣赘物为污秽灰黄色,干燥而质脆,颇易脱落而引起栓塞。病变瓣膜僵硬,常发生钙化。瓣膜溃疡较急性感染性心内膜炎者为浅,但亦可遭到严重破坏而发生穿孔(图8-25)。病变亦可累及腱索。 镜检下,疣赘物由血小板、纤维素、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死组织构成,细菌菌落常被包裹在血栓内部。瓣膜溃疡底部可见不同程度的肉芽组织增生和淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润。有时还可见到原有的风湿性心内膜炎病变。 ==疾病治疗== 亚急性感染性心内膜炎的治疗: 一、抗生素的应用:选择抗生素要根据[[致病菌]]培养结果或对抗生素的敏感性。 应用抗生素的原则: ① 选用杀菌剂,如[[青霉素]]、[[链霉素]]、[[先锋霉素]]、[[万古霉素]]等。 ② 剂量要大。按体外杀菌浓度的4-8倍给药。若作杀菌滴价测定,以患者[[血清]]二乘积稀释加入血培养出来细菌,如1:8或更高滴价[[无菌]]生长,表示抗生素有效和剂量已足。 ③ 疗程要够。一般需4-6周,对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。 ④ 尽早治疗。在连续血培养4-6次后即开始试验治疗,根据临床特点及可能的感染途径,致病菌可选用两种不同[[抗菌]]谱的抗生素联合应用。 二、药物选择: (一) 致病菌不明确者:β-内酰胺环类抗生素(青霉素、[[头孢]]霉素)和氨基甙类[[抗菌素]](链霉素、[[卡那霉素]]、[[庆大霉素]])联合应用对大多数细菌有杀灭作用,故可首先选用。 (二) 致病菌为[[革兰氏阳性]][[球菌]]时,可选用前述药物联合治疗。 (三) [[革兰氏阴性杆菌感染]],亦可选用头孢霉素。 (四) [[霉菌感染]]可用二性霉素,首次10mg加入液体中静滴,后每次增加5-10mg/d,直到0.5-1mg/kg/d,总剂量达3.0g,共6周。 三、治愈标准及复发:治疗后体温恢复正常,[[脾脏]]缩小,症状消失者,在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养,如临床未见复发,血培养阴性,则可认为治愈。本病复发率约5-10%,多在停药后6周复发,复发多与下列情况有关: ① 治疗前病程长, ② 抗生素不敏感,剂量或疗程不足, ③ 有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大,疗程应延长,复发病例再治疗时,应采取联合用药,加大剂量和延长疗程。 四、手术治疗:下述情况需考虑手术治疗: ① 瓣膜穿孔,破裂,腱索离断,发生难治性急性[[心力衰竭]]。 ② 工人[[瓣膜置换术]]后感染,[[内科]]治疗不能控制。 ③ 并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。 ④ 先天性心脏病发生感染性心内膜炎,经系统治疗,仍不能控制时,手术应在加强[[支持疗法]]和抗生素控制下尽早进行。 ==预防保健== 有风湿性瓣膜病或先天性心脏病需注意口腔卫生,及时处理各种感染病灶,施行手术或器械检查前应给予抗生素,预防心内膜炎往往发生在术后两周左右。 有易患因素的患者在做手术或操作时予以预防感染的措施: (1)口腔[[上呼吸道]]操作或手术者应给予针对草绿色链球菌的抗生素。 (2)泌尿生殖及[[消化系统手术]]或操作者应针对肠球菌用药。 [[分类:疾病]] ==参考== *[[家庭诊疗/心内膜炎|《默克家庭诊疗手册》- 心内膜炎]] {{导航板-炎症}}
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