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心包炎
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{{头部模板-炎症}} {{百科小图片|bk75v.jpg|}}[[心脏]]外面有[[脏层]]和[[壁层]]两层[[心包膜]],如它们发生[[炎症]]改变即为'''心包炎''',可使心脏受压而[[舒张]]受限制。心包炎可分为急性和慢性两类,[[慢性心包炎]]较严重的类型是[[缩窄性心包炎]]。 ==病因及分类== ===[[急性心包炎]]=== 急性心包炎可因[[感染]],[[结缔组织]]异常,[[代谢异常]],损伤,[[心肌梗塞]]或某些药物引起,或可为非特异性. 急性心包炎时感染可由[[细菌]],[[寄生虫]],[[原虫]],[[病毒]]或[[真菌]]引起.[[细菌感染]]以[[链球菌]],[[葡萄球菌]]和[[革兰氏阴性]]杆菌为多见.在小儿[[流感嗜血杆菌]]为常见原因.化脓性心包炎不多见,可发生于[[感染性心内膜炎]],[[肺炎]],[[败血症]]以及贯穿性损伤;心脏手术后和[[免疫功能]]受损的病人.[[病毒感染]]以[[埃可病毒]],[[流感病毒]]和[[柯萨奇]]B病毒为常见.在某些城市通过超声心动图辨认[[艾滋病]]为心包积液的最常见原因.艾滋病可因鸟型[[结核分枝杆菌]]属[[放线菌]]属,真菌或病毒感染,[[淋巴瘤]]或[[卡波西肉瘤]]等引起心包炎.但心包积液常无明显原因.结核性心包炎起病隐匿,可存在而无明显肺部受累.在美国,结核性心包炎只占急性和亚急性心包炎的5%,但在印度和非洲的某些地区则占大多数. 急性或慢性心包炎亦可由结缔组织([[自身免疫]])异常如[[类风湿]],[[系统性红斑狼疮]],[[硬皮病]]和代谢异常如[[尿毒症]]引起.它亦可由于损伤;即可发生于[[心包切开术]]后(心包切开后[[综合征]]),约占心脏手术的5%~30%.[[胸腔]]穿透或非穿透损伤可致[[心包积血]]而导致心包炎(有时导致[[心包填塞]],心导管偶可穿透[[心肌]]进入心包腔).囊状[[主动脉瘤]]或夹层主动脉瘤可破裂入心包. [[急性心肌梗死]]10%~15%早期可有急性心包炎.后期的梗死后综合征(Dressler综合征)通常发生于梗死后10天~2个月,发生率为1%~3%,其特征为发热,心包炎伴[[心包摩擦音]],心包渗出,[[胸膜炎]],[[胸膜]]渗出和[[关节痛]].偶尔[[心肌梗死]]后[[心脏破裂]],造成心包积血.这通常发生于梗死后1~10天,女性多于男性. 急性心包炎可并发于某些药物治疗时如[[普鲁卡因酰胺]],肼苯哒嗪,[[异烟肼]],[[二甲麦角新碱]](methysergide),[[苯妥英钠]]或抗凝剂.有时急性心包炎的原因不能肯定,称[[非特异性心包炎]],但有些病例日后证实为病毒引起. {{百科小图片|急性心包炎.jpg|急性心包炎}} ===[[慢性心包炎]]=== 其主要亚型为[[慢性缩窄性心包炎]]和慢性渗出性心包炎. 慢性[[缩窄性心包炎]]通常为非特异性的,但几乎任何急性心包炎均可成为其原因.常见的原因为结核或其他感染,[[新生物]],日光或声音的[[辐射]],[[类风湿关节炎]],[[创伤]]和心脏手术.[[风湿热]]之后极少有缩窄性心包炎. 慢性渗出性心包炎通常为非特异性的,但可因[[结核杆菌]],真菌或新生物引起.在住院病人中大量心包渗出的最常见原因为[[转移性肿瘤]]如癌肿(特别是[[肺癌]]或[[乳腺癌]]),[[肉瘤]](特别是[[黑色素瘤]]),[[白血病]],淋巴瘤.胸腔[[肿瘤]]直接扩散亦可发生;心包的[[原发性]][[间皮瘤]]是少见的.肿瘤侵犯心包时可有浆液性或血性渗出,可为局限性或广泛性;如为广泛性可发生心包填塞而妨碍[[心脏功能]]. ==病理学和病理生理学== [[急性心包炎]]:急性心包炎可为浆液性,纤维素性,[[出血]]性或化脓性.[[心外膜]]下心肌的表层可能受累.[[细胞]]反应的量和性质取决于病因. [[慢性心包炎]]:慢性心包炎可为浆液性,[[乳糜]]性或血性(渗出),或纤维性,粘连或[[钙化]].可为缩窄性或不产生临床症状.心包[[纤维化]]可随感染,损伤或心包积血而产生,或伴结缔组织疾病,包括风湿热,但有时原因不明.纤维化可呈斑点状或广泛,带有[[钙质沉着]].心包纤维化可无血流动力学效应.亦可逐渐产生慢性缩窄性心包炎,使[[体循环静脉]]压和[[肝静脉]]压慢性增高,导致心源性[[肝硬化]]. 在慢性渗出性心包炎,心包[[渗出液]]约50ml~1L(正常<25ml).心包渗液量少,但产生快,或产生慢而量多,或由于纤维化,钙化或新生物使心包[[顺应性]]减低,均可限制[[心室]]在扩张期的充盈.在此情况下,左室舒张末期压决定于心包的渗出量和心包增厚的程度.心室,[[心房]]和静脉床的[[舒张压]]数值接近,通常为13~32mmHg.发生体循环静脉郁血,过多体液从[[毛细血管]]漏出,有体位性水肿,后期出现腹水.周围组织郁血的[[体征]]较肺郁血明显,而症状明显的[[肺水肿]]不常见.但心包积液呈逐渐发展,即使>1L可不产生填塞症状,因为心包可伸展以适应之. ==心包炎症状和体征== ===[[急性心包炎]]=== 急性心包炎可有[[胸痛]],[[呼吸困难]],''发热'',[[心包摩擦音]],[[心包填塞]],ECG变化或X线改变,或在全身性疾病的病程中偶然发现.胸前或胸骨后疼痛可为[[钝痛]]或尖锐痛,向[[颈部]],[[斜方肌]]区(特别是左侧)或肩部放射.疼痛程度轻重不等,通常在[[胸部]]活动,咳嗽和[[呼吸]]时加重;坐起和前倾位缓解.冠脉[[缺血]]疼痛则不随胸部活动或卧位而加重,两者可鉴别.急性心包炎时可有[[呼吸急促]]和[[干咳]];发热,寒战和[[乏力]]常见. 最重要的体征为三相或二相(收缩期和舒张期)心包摩擦音.但心包摩擦音常间歇出现并时间短暂,有时仅出现于收缩期,较少见的仅在舒张期闻及.心包积液量大时可使[[心音]]低沉,心浊音界增大,X线检查心影增大形态亦有改变. ===[[心包填塞]]=== 随着心包积液迅速积聚,心室舒张压以及心房和静脉压增加,心搏量,心排出量和[[体循环]][[动脉]]压下降.其临床检查结果与[[心源性休克]]相似(心排出量减少,动脉压降低),病人出现[[心动过速]],呼吸困难,[[端坐呼吸]],体[[肺循环]]的静脉压增高.严重的心包填塞病人几乎总有奇脉,即吸气时[[收缩压]]明显降低.收缩压降低超过10mmHg通常有显著意义.在严重病例,吸气时脉搏消失.奇脉亦可发生于慢性阻塞性肺部疾患,[[支气管哮喘]],[[肺栓塞]],右室梗死及临床休克.如起病急,少量渗出或出血,即可出现心包填塞,而心音正常,[[叩诊]]心浊音界无明显增大. 在心脏手术后,或因感染或新生物,渗出呈小腔性(包囊性)造成区域性填塞.临床上很难辨认;如左房或左室仅部分受压,体循环静脉压不升高.诊断需要二维超声心动图. ===[[慢性心包炎]]=== 慢性心包炎(常为肿瘤,结核或尿毒症性病人)可能无[[胸痛]]. 心包纤维化或钙化时病人无症状;发生慢性缩窄性心包炎后可出现周围静脉[[充血]]的症状和体征,[[听诊]]在舒张早期可闻及心包叩击音,吸气时最清楚,这是由于心包僵硬,舒张期[[心室充盈]]突然减慢所致,有时可出现奇脉.慢性缩窄性心包炎的体征与心包填塞不同:早期唯一的异常可能是[[心室舒张期]],心房,[[肺动脉]]和体循环静脉压增高.心室的收缩功能([[射血分数]])通常保持不变.[[肺静脉]]压持久增高可导致呼吸困难和端坐呼吸;体循环静脉压增高导致高[[血容量]],颈静脉怒张,[[胸腔积液]](右侧常多于左侧),肝大,腹水和周围水肿.少数病人有奇脉,但较心包填塞为轻.有时吸气时颈静脉[[膨胀]]称Kussmau征,此征不见于心包填塞.缩窄性心包炎病人≤50%发生[[心包钙化]],在左侧位胸片最易见到.心影可能变小,正常或增大.心电图变化为非特异性.常见QRS低电压.T波变化.缩窄性心包炎病人25%左右存在心房颤动([[心房扑动]]少见). 慢性缩窄性心包炎可导致渗出-缩窄性心包炎,此时心腔内压力记录类似心包填塞,但抽去心包积液,则与慢性缩窄性心包炎相同. ==检查== X线检查:积液量超过300毫升时,心影向两侧增大,心隔角变成锐角。超过1000毫升时,心影呈烧瓶状,并随体位而异。心脏搏动减弱或消失。 [[心电图]]:干性心包炎时,各导联(avR除外), ST段抬高,数日后回至等电位线上,T波平坦或倒置。心包有渗液时, QRS波群呈低电压。 [[超声心动图]]:显示[[心包腔]]内有[[液化]]暗区,为一准确、安全、简便的诊断方法。 ==心包炎治疗== 治疗原则为;治疗原发病,改善症状,解除[[循环障碍]]。应该注意,[[急性心包炎]]与[[慢性心包炎]]的治疗有所区别,详见相关词条。 一、一般治疗:[[急性期]]应卧床休息,呼吸困难者取半卧位,吸氧,胸痛明显者可给予镇痛剂,必要时可使用[[可待因]]或[[杜冷丁]]。加强[[支持疗法]]。 二、病因治疗:[[结核性心包炎]]给予[[抗痨]]治疗,用药方法及疗程与[[结核性胸膜炎]]相同,也可加用[[强的松]]每日-30mg,以促进渗液的吸收减少粘连。[[风湿]]性者应加强[[抗风湿]]治疗。[[非特异性心包炎]],一般对症治疗,症状较重者可考虑给予[[皮质激素]]治疗,[[化脓性心包炎]]除选用敏感[[抗菌药物]]治疗外,在治疗过程中应反复抽脓,或通过套管针向心包腔内安置细塑料[[导管]][[引流]],必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。如疗效不佳,仍应尽早施行心包腔切开[[引流术]],及时控制感染,防止发展为[[缩窄性心包炎]]。[[尿毒症性心包炎]]则应加强[[透析]][[疗法]]或[[腹膜透析]]改善尿毒症,同时可服用[[消炎痛]]25-50mg,每日-3次,放射损伤性心包炎可给予强的松10mg口服,每日-4次,停药前应逐渐减量,以防复发。 三、解除心包填塞:大量渗液或有心包填塞症状者,可施行心包穿刺术[[抽搐]]液减压。[[穿刺]]前应先作[[超声波]]检查,了解进针途径及刺入心包处的积液层厚度,穿刺部位有:①常于左第五肋间,心浊音界内侧约1-2厘米处,(或在尖搏动以外1-2cm处进针)[[穿刺针]]应向内、向后推进,指向[[脊柱]],病人取坐位;②或于胸骨[[剑突]]与左[[肋缘]]形成的角度处刺入,针尖向上、略向后,紧贴胸骨后推进,病人取半坐位;③对疑有右侧或后侧包裹性积液者,可考虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于右[[背部]]第7或8肋间肩胛中线处穿刺,为避免刺入心肌,穿刺时可将[[心电图机]]的胸前导联连接在穿刺针上。在心电图示波器及心脏B超监测下穿刺,如针尖触及心室肌则ST段抬高但必须严密检查绝缘是否可靠,以免病人[[触电]],另有使用“有孔[[超声]]探头”,穿刺针经由探头孔刺入,在超声波监测下进行穿刺、可观察穿刺针尖在积液腔中的位置以及移动情况,使用完全可靠。 ==预后== 风湿性及非特异性心包炎很少引起心包填塞及缩窄性心包炎,结核性、化脓性以及放射损伤性心包炎较易发展为缩窄性心包炎,故应早期诊断及时治疗,防止发展为缩窄性心包炎。 [[分类:疾病]][[分类:内科]][[分类:循环系统疾病]] ==参看== *[[医学影像学/心包炎|《医学影像学》- 心包炎]] *[[心脏病学/心包炎|《心脏病学》- 心包炎]] *[[病理学/心包炎|《病理学》- 心包炎]] *[[急性心包炎]] *[[慢性心包炎]] *[[缩窄性心包炎]] *[[化脓性心包炎]] *[[病毒性心包炎]] *[[结核性心包炎]] *[[胸痛]] *[[呼吸困难]] *[[咳嗽]] *[[心包填塞]] *[[心包积液]] *[[颈静脉怒张]] *[[奇脉]] {{导航板-炎症}}
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