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急性出血坏死型胰腺炎
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{{头部模板-炎症}} {{百科小图片|bkly9.jpg|}} 急性出血坏死型胰腺炎是[[急性胰腺炎]]的一种类型,系由急性水肿型[[胰腺炎]]病变继续发展所致。[[胰腺]][[腺泡]]、脂肪、[[血管]]大片[[坏死]],胰腺组织[[水肿]],体积增大,广泛性[[出血]]坏死。[[腹膜后间隙]]大量血性[[渗出液]]。网膜、系膜组织被[[渗出]]的[[胰酶]]所[[消化]]。此型胰腺炎病情笃重,且发展急剧,[[并发症]]多,[[死亡率]]很高。 ==临床表现== 患者上腹或全腹[[压痛]]明显,并有[[腹肌紧张]],[[反跳痛]]。[[肠鸣音减弱]]或消失,可出现[[移动性浊音]],并发脓肿时可扪及有明显压痛的腹块。伴[[麻痹性肠梗阻]]且有明显[[腹胀]],[[腹水]]多呈血性,其中[[淀粉酶]]明显升高。少数患者因[[胰酶]]、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下,致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色,称[[Grey-Turner征]];可致脐周围皮肤青紫,称[[Cullen征]]。在[[胆总管]]或壶腹部结石、胰头炎性[[水肿]]压迫胆总管时,可出现[[黄疽]]。后期出现黄疽应考虑并发[[胰腺脓肿]]或假囊肿压迫胆总管或由于[[肝细胞]]损害所致。患者因[[低血钙]]引起[[手足搐搦]]者,为预后不佳表现,系大量脂肪组织坏死分解出的[[脂肪酸]]与钙结合成[[脂肪酸钙]],大量消耗钙所致,也与[[胰腺炎]]时刺激[[甲状腺]]分泌[[降钙]]素有关。 ==辅助检查== ①[[血尿]][[淀粉酶]]可有持续升高或因胰腺广泛坏死而不升高。血钙下降,其值<1.74mmol/L(7mg%)则预后差。[[血糖]]增高,出现糖尿。[[血清]][[高铁血红蛋白]]阳性。 ②[[腹腔穿刺]]液血性混浊,淀粉酶、[[脂肪酶]]升高。 ③B型[[超声]]检查可见胰腺肿大,内部光点[[反射]]稀少。CT显示胰腺弥漫性增大,外形不规则,边缘模糊,胰周间隙增宽。CT根据胰腺组织的影像改变进行分级,对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度,特别是对鉴别轻和重症胰腺炎,以及附近器官是否累及具有重要价值 。 ==诊断== 根据典型的临床表现和实验室检查,常可作出诊断。根据典型的临床表现和实验室检查,常可作出诊断。[[重症胰腺炎]]除具备轻症[[急性胰腺炎]]的诊断标准,且具有局部并发症([[胰腺坏死]]、[[假性囊肿]]、脓肿)和(或)器官衰竭。由于重症胰腺炎病程发展险恶且复杂,研究者提出多种评分系统用于病情严重性及预后的预测,其中关键是在发病48或72小时内密切监测病情和实验室检查的变化,综合评判。 区别轻症与重症胰腺炎十分重要,因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按[[重症胰腺炎]]处置:①临床症状:烦躁不安、[[四肢厥冷]]、皮肤呈斑点状等[[休克]]症状;②体征:[[腹肌强直]]、[[腹膜刺激征]],[[Grey-Turner征]]或[[Cullen征]];③实验室检查:血钙显著下降2mmol/L以下,血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史),血尿[[淀粉酶]]突然下降;④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的[[腹水]]。 ==鉴别诊断== ====[[消化性溃疡急性穿孔]]==== 有较典型的溃疡病史,[[腹痛]]突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。 ====[[胆石症]]和[[急性胆囊炎]]==== 常有[[胆绞痛]]史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,[[Murphy征]]阳性,血及尿[[淀粉酶]]轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。 ====[[急性肠梗阻]]==== 腹痛为阵发性,[[腹胀]],[[呕吐]],[[肠鸣音亢进]],有气过水声,无排气,可见肠型。腹部X线可见液气平面。 ====[[心肌梗死]]==== 有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部。[[心电图]]显示心肌梗死图像,血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。 ====[[主动脉夹层]]==== 急性出血坏死性胰腺炎除了应该与心肌梗死鉴别外,还需要鉴别主动脉夹层。主动脉夹层病人大多血压升高,腹部背部针刺样疼痛,剧痛,可有血淀粉酶升高,容易误诊。确诊可用胸腹部CT。 ==治疗措施== 1.抗休克,纠正水电解质失衡 根据血[[生化]]检测结果补充钾、钙、镁。输入全血及[[血浆]],补足[[血容量]],改善[[微循环]],必要时加用正性收缩能药物([[多巴胺]]、[[多巴]]酰胺、[[异丙基]][[肾上腺素]])。 2.禁食,[[胃肠道]]外营养(TPN) 采用[[葡萄糖]]/[[氨基酸]]系统;非蛋白质热与氮比例约为150~200∶1,热卡146~188kJ/kg(35~45kcal/kg),[[补液]]量30~45ml/kg。 3.抑制胰腺[[外分泌]][[细胞]]的[[酶蛋白]]合成 术后即开始给予[[5-氟尿嘧啶]]250mg溶于500ml液体中[[静脉滴入]],连续5~7天。福埃针(EOY)100~200mg,1~3次/日,5~7日。 4.抗感染 [[感染]]菌常为需氧与[[厌氧菌]][[混合感染]],如肠球菌、[[大肠杆菌]]、类产碱[[杆菌]]、[[金葡菌]]、[[绿脓杆菌]]、克雷白[[杆菌属]]、脆弱类杆菌、产气荚膜梭菌等。选用氯[[林可霉素]],哔哌[[青霉素]],[[甲硝唑]]。必要时作血培养及[[药敏试验]]。 5[[腹腔灌洗]] [[穿刺]]置管腹腔灌洗,24小时内灌洗[[平衡盐溶液]]12~24L,以减少[[中毒]]症状。 6.手术治疗 (1)适应证:诊断尚不能肯定但有[[急性腹膜炎]];急性胰腺炎出现休克或同时伴有胆道结石、[[胆道蛔虫]],[[急性化脓性胆管炎]],[[阻塞性黄疸]],[[胰腺脓肿]],[[胰腺假性囊肿]]者。 (2)手术时机:经积极治疗若[[腹痛]][[腹胀]],中毒症状加重,腹腔穿刺出血性渗液,即应手术,手术时间愈早,死亡率愈低。 (3)手术方式:病程早期主要为[[引流]]和清除坏死组织,后期主要为处理胰腺和胰[[外感]]染及并发症。①病情重笃,情况差,不能耐受较大手术的患者,可行单纯胰周及腹腔引流。②病情允许,行[[胰腺坏死]]组织清创[[引流术]]。③对胰腺部分或全胰切除应慎重。必要时行三个造口(探查性[[胆总管]]造瘘,[[减压性]]胃造瘘,[[空肠]]营养性造瘘)。 ==预防== [[小儿急性胰腺炎]]比较少见,发病与[[胰液]]外溢入胰脉间质及其周围组织有关。现多认为与[[病毒感染]]、药物、胰[[分泌管]]阻塞以及某些全身性疾病或暴饮暴食有关。至少半数以上是由[[腮腺炎病毒]]或上腹部[[钝伤]]引起,仍有30%病例找不到病因。有关资料认为急性胰腺炎有着急性微循环障碍的[[病理]]生理过程。 急性胰腺炎五般经过非手术疗效约3~7天后,症状消失,逐渐痊愈。出血型、坏死型胰腺炎则病情严重,病程较长,可因休克死亡,亦可形成局限性[[脓肿]],并可后遗假性[[胰腺囊肿]]。 ==参看== *[[急性胰腺炎]] *[[心肌梗死]] *[[消化性溃疡]] *[[主动脉夹层]] ==参考文献== *《内科学》人民卫生出版社第七版医学教材.陆再英、钟南山主编 *《希氏内科学》第22版 * 重症急性胰腺炎诊治指南.《中华外科杂志》 ISTIC PKU -2007年11期中华医学会外科学分会胰腺外科学组 [[分类:疾病]] {{导航板-炎症}}
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