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急性糜烂性胃炎
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{{头部模板-炎症}} {{百科小图片|bka4d.jpg|}} '''急性糜烂性胃炎'''(acute erosive gastritis)是以胃黏膜多发性[[糜烂]]为特征的[[急性胃炎]],又称'''急性胃黏膜病变'''或'''急性糜烂出血性胃炎'''。本病已成为上[[消化道出血]]的重要病因之一,约占[[上消化道出血]]的20%。临床[[症状]]多为[[上腹]]部的隐痛或剧痛,伴[[恶心]]等症状。少数患者由于原发病症状较重,表现为[[呕血]]和(或)[[柏油样便]],[[出血]]常为间歇性,部分病人表现为急性大量出血,病情较重,可出现[[失血性休克]]。 ==疾病分类== [[消化内科]] ==疾病描述== 急性糜烂性胃炎(acute erosive gastritis)是以胃黏膜多发性糜烂为特征的急性胃炎,又称急性胃黏膜病变或急性糜烂出血性胃炎。近年来有上升趋势,本病已成为上消化道出血的重要病因之一,约占上消化道出血的20%。 ==症状[[体征]]== 发病前有服用非甾体类[[消炎镇痛]]药、酗酒以及[[烧伤]]、大手术、颅脑[[外伤]]、重要脏器功能[[衰竭]]等[[应激]]状态病史,临床症状多为上腹部的隐痛或剧痛,伴恶心等症状,由药物所致者,亦称为[[药物性胃炎]]。少数患者由于原发病症状较重,因此出血前的[[胃肠道]]症状,如上[[腹部]]隐痛不适、烧灼感常被忽视或无明显症状,常以上消化道出血为首发症状,表现为呕血和(或)柏油样便,出血常为间歇性,部分病人表现为急性大量出血,病情较重,可出现失血性休克。 ==疾病病因== 引起[[急性单纯性胃炎]]的各种外源性[[刺激因子]],尤其是[[乙醇]]与非甾体类抗炎药均可破坏胃黏膜屏障,使H+及[[胃蛋白酶]]逆向弥散入黏膜而导致胃黏膜的急性糜烂。但一些危重疾病,如严重[[创伤]]、大面积烧伤、[[败血症]]、颅内病变、[[休克]]及重要器官的功能衰竭等严重应激状态更是常见的病因。 ==[[病理]]生理== 应激状态时[[去甲肾上腺素]]和[[肾上腺皮质激素]]分泌增加,[[内脏]][[血管收缩]],胃[[血流量]]减少,不能清除逆向弥散的H+;[[缺氧]]和去甲肾上腺素使[[前列腺素]]合成减少,黏液分泌不足,HCO3-分泌也减少;应激状态时胃肠运动迟缓,[[幽门]]功能失调,造成[[胆汁]]反流,[[胆盐]]进一步损伤[[缺血]]的胃黏膜上皮,使胃黏膜屏障遭受破坏,最终导致黏膜发生糜烂与出血。病变多见于[[胃底]]及胃体部,有时累及[[胃窦]],胃黏膜呈多发性糜烂,伴有点片状出血,有时见浅小[[溃疡]],覆以[[白苔]]或[[黄苔]]。[[组织学]]检查见糜烂处表层[[上皮细胞]]有灶性脱落,腺体因[[水肿]]、出血而扭曲,[[固有层]]有[[中性粒细胞]]和[[单核细胞]][[浸润]]。 ==发病机制== 具体发病机制如下: 1.药物:①[[非甾体抗炎药]],包括[[阿司匹林]]、[[吲哚美辛]]([[消炎痛]])等。该类药物可通过胃黏膜直接损伤及抑制[[环氧合酶]]损伤。②[[抗肿瘤药]]。 2.应激:严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症、严重器官病变及[[多器官功能衰竭]]均可致本病。 应激时:① [[肾上腺素]]和去甲肾上腺素释放增多,导致胃黏膜血管收缩而血流量减少,黏膜缺血造成黏液和[[碳酸氢钠]]分泌不足,局部前列腺素合成及再生能力下降,胃黏膜屏障作用减低,造成黏膜损害;② [[肾上腺]][[糖皮质激素]]分泌增多导致胃酸分泌亢进,黏膜侵袭因素增强;③ 胃肠运动功能减弱及幽门功能失调可导致胆汁和[[胰液]][[反流]]而造成胃黏膜屏障破坏。 3.[[酒精]]:酒精的[[亲脂性]]和溶脂性能导致胃黏膜屏障破坏,上皮细胞损害,黏膜[[内出血]]和水肿亦可导致胃酸分泌亢进造成黏膜损伤。 本病突然起病,临床上以上消化道出血为本病的主要表现,其发生率约占上消化道出血病因的1/4以上,仅次于[[消化性溃疡出血]]。轻者仅[[大便潜血]]阳性,而多数患者有呕血与黑便。出血随病情反复而呈间歇性发作。通常本病的病情较消化性溃疡出血严重,虽然经过大量[[输血]],[[血红蛋白]]较难升高。 ==诊断检查== 诊断: 1.[[临床表现]]。 2.X 线检查。 3.急诊内镜检查。 [[实验室检查]]:患者表现为[[呕吐]]和(或)柏油样便及部分病人急性大量出血时,血红蛋白总量下降,大便及呕吐物潜血实验均阳性。 其他辅助检查: 1.X 线检查 胃肠道钡餐检查常不能发现糜烂性病变,且不适用于急性活动性出血患者,因为钡剂可涂布于黏膜表面,使近期不能作内镜或[[血管造影]]检查;在急性出血时[[肠系膜上动脉]]超选择性[[血管造影术]]可作出出血的定位诊断,出血间歇时则常为阴性。 2.急诊内镜检查在出血后的24~48h 内作急诊内镜检查,可见以多发性糜烂和出血灶为特征的急性胃黏膜病变,有确诊价值。 ==鉴别诊断== 1.[[消化性溃疡]]并出血 消化性溃疡可以上消化道出血为首发症状,需与急性糜烂性胃炎鉴别,急诊[[胃镜检查]]可鉴别。 2.[[肝硬化]][[食管静脉曲张破裂出血]] 患者多有[[肝炎]]病史,并有[[肝功能]]减退和[[门脉高压]]表现,如[[低蛋白血症]]、[[腹水]]、侧支循环建立等,结合X 线钡餐和胃镜检查,可与急性糜烂性胃炎相鉴别。 3.其他 急性糜烂性胃炎还应与引起上消化道出血的其他疾病,如[[胃癌]]、[[食管]]贲门黏膜撕裂、胆道疾病等鉴别,通过这些原发疾病的临床表现和胃镜、B 超、CT、MRI 等辅助检查,一般可鉴别。 ==治疗方案== 1.一般治疗 去除诱发病因,治疗原发病。患者应卧床休息,禁食或流质饮食,保持安静,[[烦躁不安]]时给予适量的[[镇静药]]如[[地西泮]];出血明显者应保持[[呼吸道]]通畅,必要时吸氧;加强护理,密切观察神志、[[呼吸]]、脉搏、[[血压]]变化及出血情况,记录24h 出入量。 2.黏膜保护药 无明显出血者,可应用黏膜保护药,如[[硫糖铝]]混悬剂,2 包,口服,3~4 次/d;[[铝碳酸镁]],3 片,口服,3~4 次/d。近年来多应用[[替普瑞酮]](商品名:[[施维舒]])[[胶囊]],50mg,口服,3 次/d;或[[前列腺素E2]] [[衍生物]][[米索前列醇]](misoprostol,商品名:[[喜克溃]]),常用量为200μg,4 次/d,餐前和睡前口服;还可选用[[胶体果胶铋]]、[[吉法酯]]或[[复方谷氨酰胺]]([[麦滋林]]-S)颗粒等黏膜保护药。 3.H2 [[受体]][[拮抗药]] 轻者可口服H2 受体拮抗药,如[[西咪替丁]]1.0~1.2g/d,分 次口服;[[雷尼替丁]]300mg/d,分 次口服;[[法莫替丁]]40mg/d,分 次口服,重者可[[静脉滴注]]用药。H2 受体拮抗药可有效抑制胃酸的分泌,减轻H+逆弥散,使用中须注意H2 受体拮抗药的[[副作用]]。 4.[[质子泵]]抑制药 一般而言,其抑酸作用要强于H2 受体拮抗药,轻者可选用口服制剂,如[[奥美拉唑]]20~40mg/d、[[兰索拉唑]]30~60mg/d、[[泮托拉唑]]40mg/d。近年来抑酸作用更强的制剂已应用于临床,主要有[[雷贝拉唑]](rebaprazole,商品名:[[波利特]])10~20mg/d,因其[[药动学]]的特点属非酶[[代谢]](即不完全依赖[[肝细胞]]色素P450 [[同工酶]]CYP2C19 进行代谢),故其抑酸效果无显著个体差异性;埃索美拉唑(esomeprazole,商品名:[[耐信]]),20~40mg/d,口服,该药是奥美拉唑的[[左旋异构体]]。 5.大出血者应积极采取以下治疗措施 (1)补充[[血容量]]:对伴[[上消化道大出血]]者应立即建立[[静脉]]通道,积极[[补液]],酌量输注新鲜[[血液]],迅速纠正休克及水电解质紊乱。输液开始宜快,可选用[[生理盐水]]、[[林格液]]、[[右旋糖酐40]]([[低分子右旋糖酐]])等,补液量根据失血量而定,但右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)24h 不宜超过1000ml。输血指征为: ①血红蛋白<70g/L,[[红细胞计数]]<3×1012/L 或[[血细胞比容]]<30%。 ②[[收缩压]]<80mmHg。 ③脉率>140 次/min。 (2)局部[[止血]]:留置[[胃管]],可观察出血情况、判断治疗效果、降低胃内压力,也可经[[胃管注入]]药物止血。 ①去甲肾上腺素:6~8mg 加于生理盐水100ml 中,分次口服或胃内间歇灌注。 ②[[凝血酶]]:1000~4000U 加水稀释,分次口服或胃管注入。 ③[[云南白药]]:0.5g 加水溶解后口服,3 次/d。 ④冰盐水:注入3~5℃冰盐水,每次约500ml,反复冲洗,直至冲洗液清亮,总量不超过3000ml,可清除胃内[[积血]],使黏膜下层血管收缩,有利于止血。 (3)止血药: ①[[卡巴克洛]]([[安络血]]):可以减低[[毛细血管]]的渗透性,并增加断裂毛细血管断端回缩作用,每4~8 小时肌注10mg。 ②[[酚磺乙胺]]([[止血敏]]):能促使[[血小板]][[凝血]]活性物质的释放,并增加其集聚活性与黏附性,可用2~4g 加入5%[[葡萄糖]]溶液或生理盐水中输入。 ③也可酌情选用[[巴曲酶]]、[[氨基己酸]]、[[氨甲苯酸]]([[抗血纤溶芳酸]])等药物。 (4)抗分泌药:抗分泌药可以减少胃酸分泌,防止H+逆向弥散,pH 上升后,可使胃蛋白酶失去活性,有利于凝血块的形成,从而达到间接止血的目的。 ①H2 受体拮抗药:如西咪替丁每次~1200mg,1~2 次/d;法莫替丁每次~40mg,1~2 次/d,加入葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。 ②质子泵抑制药:奥美拉唑静脉滴注40mg,1~2 次/d;泮托拉唑40mg 静滴,1~2 次/d。 (5)[[生长抑素]]:人工合成的生长抑素具有减少胃酸和胃[[蛋白酶]]分泌内脏血流量的作用,常用[[奥曲肽]](8 [[肽]],sandostatin,[[善宁]]),首剂100μg,皮下或[[静脉注射]],然后以20 ~ 50μg/h 的速度静脉维持24 ~ 48h;生长抑素(14 肽,somatostatin),首次以250μg 静脉注射,再以250μg/h 静脉持续滴注,必要时剂量可加倍。 (6)内镜下止血:可用5%~10%孟氏液30~50ml 或去[[甲肾上腺素]]、凝血酶局部喷洒止血,也可酌情选用[[电凝]]、[[激光]]、微波凝固止血,常规止血方法无效时可选用内镜下止血方法。 (7)选择性[[动脉]]内灌注[[垂体后叶素]]:常规止血方法无效时可考虑应用放射[[介入治疗]],方法为经[[股动脉]][[穿刺]]插管,将垂体后叶素灌注入[[腹腔动脉]]及肠系膜上动脉,每5 分钟0.1~0.3U,维持18~24h。近年来多选用[[特利加压素]]每次~2mg灌注,疗效更好且副作用少。 (8)手术治疗:单纯的广泛糜烂出血性胃炎不宜手术治疗。少数伴有[[应激性溃疡]]出血者,经24~48h [[内科]]积极治疗仍难以控制出血时,在急诊胃镜检查后基本明确诊断的基础上,可选用[[外科手术]]治疗。手术前准备要充分,并补充足够血容量。 ==预防预后== 预后:针对病因,去除诱发因素,降低胃内酸度以减少H+逆向弥散,并给予各种止血措施。少数病人经过内科24h 积极治疗仍难以控制出血者即可手术治疗,患者预后较好。 预防: 1.[[制酸剂]] 经鼻胃管给予制酸剂如[[氢氧化铝]]、[[氢氧化镁]]、[[碱式碳酸铋]]([[次碳酸铋]])等,每小时1 次以维持胃内pH 值在3.5 以上,可有效地预防胃黏膜出血。Hastings 将100 例危重病人随机分组,分别给予制酸剂和安慰剂,结果51 例接受制酸剂治疗病人中2 例发生出血,而对照组49 例中有12 例发生出血。 2.H2 受体拮抗药 静脉给予H2 受体拮抗药在预防应激状态的急性胃黏膜病变中与制酸剂一样有效。Dammann 报道雷尼替丁50mg/6h 和法莫替丁20mg/12h均能有效地维持胃内pH 值在4 之上。 3.硫糖铝 硫糖铝有黏膜保护作用,可对抗胃蛋白酶的损害作用,并可促进内源性前列腺素释放,可给予硫糖铝1g,每6 小时1 次口服。 因此,发现高危患者和预防出血是必要的.早期[[肠道营养]]已被推荐作为预防出血的手段之一.虽然多数权威人士认为静脉内给予H2 [[拮抗剂]],制酸剂或两者合用(参见下文消化性溃疡的治疗部分)可预防出血,但尚有质疑.在[[重症监护病房]]内对高危患者静脉内予以H2 拮抗剂或制酸剂的标准为胃内pH>4.0.然而在严重患者中,中性的胃内pH可引起[[上消化道]]或口咽部[[细菌]]过度生长,使得医院源性[[肺炎]]的发生率增加,特别是在机械[[通气]]的患者.然而有关这方面的结论尚不一致,需进一步研究.。 ==[[并发症]]状== 部分病人表现为急性大量出血,病情较重,虽经大量输血但血红蛋白含量仍难迅速提高。少数因烧伤引起本病者,仅有[[低血容量]]引起的脉搏加快和血压下降。 ==[[流行病学]]== [[胃炎]]是[[多发病]],有些国家在50~60 岁的人群中,胃炎的[[发病率]]高达60%~80%以上。 ==急性糜烂性胃炎方== 摘要:10天为1疗程。主治急性糜烂性胃炎。均接受本方治疗1~2疗程,结果:痊愈(用药l疗程临床症状、体征消失,8~15日[[胃镜]]复查糜烂面消失)52例。有效(用药1~2疗程临床症状、体征消失,停药1周内胃镜复查糜烂面消失或明显修复、缩小)24例。 全文: (原方名:黄蒲[[泻心汤]]) 方药:[[黄芪]]30~60克,[[蒲公英]]15~45克,[[生姜]]3片([[干姜]]5~10克),[[半夏]]10克,[[黄连]]10~15克,[[黄芩]]10~20克,[[党参]]10~45克,[[甘草]]3~10克,[[大枣]]3~5枚。 加减变化:热偏盛者加大蒲公英、黄芩、黄连用量;[[气虚]]偏重者加大黄芪、党参、甘草用量;气虚寒盛者以干姜易生姜且加大黄芪、党参用量。 用法:水煎服,每日剂。10天为1疗程。治疗前后检查胃镜。 功效主治:辛开苦降,[[寒热]]并用,[[益气]]和胃,[[清热]]除腐。主治急性糜烂性胃炎。 疗效:《福建中医药》报道,用此方治疗78例,男48例,女30例;年龄18~72岁。均接受本方治疗1~2疗程,结果:痊愈(用药l疗程临床症状、体征消失,8~15日胃镜复查糜烂面消失)52例;有效(用药1~2疗程临床症状、体征消失,停药1周内胃镜复查糜烂面消失或明显修复、缩小)24例;无效2例。总有效率97.4%。 [[分类:胃肠疾病]][[分类:消化系统疾病]] {{导航板-炎症}}
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