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急性肺损伤
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'''急性肺损伤'''(Acute lung injury,ALI)是指在严重[[感染]]、[[休克]]、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管[[内皮细胞]]和[[肺泡上皮细胞]]损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或[[呼吸衰竭]],损伤到一定程度可以出现[[急性呼吸窘迫综合征]](ARDS)。一般谈及肺损伤,都会涉及急性呼吸窘迫综合征,所以常常两者一起出现。 {{百科小图片|急性肺损伤.jpg|急性肺损伤}} ==病理生理== 以肺容积减少、[[肺顺应性]]降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征,临床上表现为进行性[[低氧血症]]和[[呼吸窘迫]],肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。 ==诱发因素== 直接肺损伤因素:严重肺部感染、胃内容物吸入、[[肺挫伤]]、吸入有毒气体、淹溺、[[氧中毒]]等 间接肺损伤因素:严重感染、严重的非胸部创伤、[[急性重症胰腺炎]]、大量输血、体外循环、[[弥漫性血管内凝血]]等。 ==流行病学== 不同原因所致ALI/ARDS,患病率不同 #严重感染: 25-50% #大量输血:40% #多发创伤:11-25% #严重误吸:9-26% 危险因素作用时间越长,ALI/ARDS患病率越高,危险因素作用24h、48h、72h时,ARDS患病率分别是:76%、85%、93% ==病死率== 1967-1994年国际正式发表的临床研究进行的Mata分析死亡率50%左右(3264例病人)。中国上海15家成人ICU,2001年3月至2002年3月ARDS病死率高达68.5。 ==病理== 少数第一周内可缓解,多数患者发病5-7天后病情仍然进展,进入亚急性期。在ALI/ARDS的亚急性期,病理上可见肺间质和肺泡纤维化,Ⅱ型肺泡上皮细胞增生,部分微血管破坏并出现大量新生血管。部分患者[[呼吸衰竭]]持续超过14天,病理上常表现为严重的[[肺纤维化]]、肺泡结构破坏和重建。 ==临床特征== 急性起病,在直接或间接肺损伤后12-48小时内发病。常规吸氧后[[低氧血症]]难以纠正,肺部体征无特异性,急性期双肺听诊可闻及[[湿啰音]],或呼吸音减低。早期病变以间质性为主,胸部X线片常无明显改变,表现为双肺野普遍密度增高,透亮度减低,[[肺纹理]]增多、增粗,可见散在斑片状密度增高影,即弥漫性肺浸润影。 ==诊断== 1994年欧美联席会提出的标准 *急性起病 *氧合指数(PaO2/FiO2)<=200mmHg *正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 *肺动脉嵌顿压<=18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据 如PaO2/FiO2<=300mmHg且满足上述其他标准,则诊为ALI ==治疗== ===原发病的治疗=== 处理原发病很重要,这是任何时候都应该记住的原则。 ===呼吸支持治疗=== (1)[[氧疗]]:往往难以奏效 (2)[[无创机械通气]](NIV):预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气。合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气。应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气 {{百科小图片|机械通气.jpg|机械通气}} (3)[[有创通气]]: *时机:ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时,应气管插管进行有创机械通气 。一般认为,[[气管插管]]和有创机械通气能更有效地改善[[低氧血症]],降低呼吸功,缓解[[呼吸窘迫]],并能够更有效地改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害 。 *建议:ARDS患者应积极进行机械通气治疗。 ===药物治疗=== (1)液体管理:液体正平衡使患者病死率明显增加 ;限制性的液体管理策略对ALI /ARDS患者有利 。在保证组织器官灌注前提下,应实施限制性的液体管理,有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤 。存在[[低蛋白血症]]的ARDS患者,可通过补充[[白蛋白]]等胶体溶液和应用[[利尿剂]],有助于实现液体负平衡,并改善氧合 (2)[[糖皮质激素]]: 糖皮质激素既不能预防ARDS的发生,对早期ARDS也没有治疗作用 。感染性休克并发ARDS的患者,如合并[[肾上腺皮质功能不全]],可考虑用替代剂量的[[糖皮质激素]] 。有可能对晚期ARDS有保护作用 ,ARDS发病>14d应用糖皮质激素会明显增加病死率 ,不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。 (3)其他治疗:目前临床上不断出现新的治疗方法,有些是抑制[[炎症因子]],减轻[[炎症]]反应的,有些是改善氧合,纠正缺氧,有些是促进肺内液体的吸收。这些方法药物和方法有,[[酮康唑]]、己酮可可碱、[[利索茶碱]]、[[抗氧化剂]]、[[集落细胞刺激因子]]、[[表面活性物质]]、液体通气、[[一氧化氮]](NO)、活化蛋白C等,需要更深入的研究,进行大型的临床试验来验证。[[干细胞]]治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征也在研究当中。 ==参看== *[[急性呼吸窘迫综合征]] *[[呼吸衰竭]] *[[干细胞]] *[[呼吸机]] *[[糖皮质激素]] *[[无创通气]]
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