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急性脊髓炎
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{{头部模板-炎症}} {{百科小图片|bk97x.jpg|}} ==概述== <b>[[急性脊髓炎]](acute myelitis)</b>是指[[脊髓]]的一种非特异性炎性病变,多发生在[[感染]]之后,[[炎症]]常累及几个髓节段的灰白质及其周围的脊膜、并以胸髓最易受侵而产生横贯性脊髓损害[[症状]]。部分病人起病后,[[瘫痪]]和[[感觉障碍]]的水平均不断上升,最终甚至波及上颈髓而引起四肢瘫痪和[[呼吸肌麻痹]],并可伴[[高热]],危及病人生命安全,称为上升性[[脊髓炎]],以下主要介绍[[急性横贯性脊髓炎]]。 ==病因== 病因未明,可能由于某些[[病毒感染]]所致,或感染后的一种机体[[自身免疫]]反应,有的发生于[[疫苗接种]]之后。 ==[[病理]]== 炎症可累及脊髓的不同部位,但以上胸髓最多见。病变部位的脊髓[[肿胀]]、[[充血]]、变软,[[软脊膜]]充血、混浊,脊髓切面灰白质分界不清,可见点状[[出血]]。镜下见有软脊膜充血和炎性细胞[[浸润]]。严重者[[脊髓软化]]、[[坏死]],后期可有[[脊髓萎缩]]和[[疤痕]]形成。 ==[[临床表现]]== 以青壮年多见。病前数天或1~2周可有[[发热]]、[[全身不适]]或[[上呼吸道感染]]等病史。起病急,常先有[[背痛]]或胸[[腰部]]束带感,随后出现麻木、[[无力]]等症状,多于数小时至数天内症状发展至高峰,出现[[脊髓横贯性损害]]症状。 ===[[运动障碍]]=== 以胸髓受损害后引起的[[截瘫]]最常见,如颈髓受损则出现四肢瘫,并可伴有呼吸肌麻痹。早期[[脊髓休克]]阶段,病变水平以下呈弛缓性瘫痪、肌张力降低、深[[反射]]消失,[[病理反射]]也可引不出来。通常于2~3周后,逐渐过渡到[[痉挛性瘫痪]],肌张力逐渐升高,尤以[[伸肌]]张力增高较明显,深反射出现继而亢进,病理反射明显,与此同时有时肌力也可能开始有所恢复,恢复一般常需数周、数月之久,但最终常有一些[[体征]]残留。倘病变重,范围广或合并有[[尿路感染]]等[[并发症]]者,脊髓休克阶段可能延长,有的可长期表现为弛缓性瘫痪,或脊髓休克期过后出现[[痉挛]]性屈曲性肢体瘫痪,此时肢体[[屈肌]]张力增高,稍有刺激,双[[下肢]]屈曲痉挛,伴出汗、竖毛反应和大小便自动排出等症状,称为脊髓总体反射。以上情况常提示预后较差,一些患者可终生瘫痪致残。 ===感觉障碍=== 损害平面以下肢体和躯干的各类感觉均有障碍,重者完全消失、系双[[脊髓丘脑束]]和后索受损所致。在感觉缺失区上缘可有一[[感觉过敏]]带。 ===[[植物神经]]障碍=== 脊髓休克期,由于骶髓[[排尿]]中枢及其反射的机能受到抑制,排尿功能丧失,[[尿潴留]],且因[[膀胱]]对尿液充盈无任何感觉,逼尿肌松弛,而呈失张力性膀胱,尿容量可达1000ml以上;当膀胱过度充盈时,尿液呈不自主地外溢,谓之充盈性[[尿失禁]]。当脊髓休克期过后,因骶髓排尿中枢失去[[大脑]]的抑制性控制,[[排尿反射]]亢进,膀胱内的少量尿液即可引起逼尿肌收缩和不自主排尿,谓之反射性失禁。如病变继续好转,可逐步恢复随意排尿能力。此外,脊髓休克期尚有[[大便秘结]]、损害平面以下躯体[[无汗]]或少汗、[[皮肤干燥]]、苍白、发凉、[[立毛肌]]不能收缩;[[休克]]期过后,[[皮肤]]出汗及皮肤温度均可改善,[[立毛]]反射也可增强。如是颈髓病变影响了睫状[[内脏]]髓中枢则可出现Horner征。 ===[[实验室检查]]=== [[急性期]]周围血[[白细胞]]总数可稍增高。[[脑脊髓]]液压力正常,除脊髓严重肿胀外,一般无[[椎管]]梗阻现象。[[脑脊液]]细胞总数特别是[[淋巴细胞]]和[[蛋白含量]]可有不同程度的增高,但也可正常。脑脊液[[免疫球蛋白]]含量也可有异常。 ==诊断和鉴别诊断== ===病史及症状=== 多青壮年发病,病前两周内有[[上感]][[呼吸]]感染症状,或[[疫苗接种史]]。有受凉、过劳、[[外伤]]等发病诱因。首发症状为双下肢麻木、无力,病变相应部位背痛和束带感,尿潴留和[[大便失禁]]。 ===体检发现=== 有脊髓横贯损害的表现: 1.早期因"脊髓休克期"表现为驰缓性瘫痪,休克期后(3-4周)病变部位以下支配的肢体呈现上[[运动神经元]]瘫痪。 2.病损平面以下深浅感觉消失,部分可有病损平面感觉过敏带。 3.植物神经障碍:表现为尿潴留、大量残余尿及充盈性尿失禁,大便失禁。休克期后呈现反射性膀胱、大便秘结,[[阴茎异常勃起]]。 ===辅助检查=== 1.急性期外周血[[白细胞计数]]正常或稍高。 2.脑脊液压力正常,部分病人白细胞和[[蛋白]]轻度增高,糖、氯化物含量正常。 3.脊髓MRI示病变部位脊髓增粗,信号异常。 根据急性起病,病前的感染史,横贯性脊髓损害症状及脑脊液所见,不难诊断但需与下列[[疾病]]鉴别。 一、[[急性感染]]性多发性神经炎: 肢体呈弛缓性瘫痪,可有或不伴有肢体远端套式感觉障碍,[[颅神经]]常受损,一般无大小便障碍,起病十天后脑脊液常有蛋白一[[细胞]]分离现象。 二、[[脊髓压迫症]]: [[脊髓肿瘤]]一般发病慢,逐渐发展成横贯性脊髓损害症状,常有[[神经根]]性疼痛史,椎管有梗阻。[[硬脊膜外脓肿]]起病急,但常有局部化脓性感染灶、全身[[中毒]]症状较明显,[[脓肿]]所在部位有疼痛和叩[[压痛]],瘫痪平面常迅速上升,椎管有梗阻。必要时可作[[脊髓造影]]、[[磁共振]]象等检查加以确诊,一般不难鉴别。 三、急性脊髓[[血管病]]: [[脊髓前动脉血栓形成]]呈急性发病,剧烈根性疼痛,损害平面以下肢体瘫痪和痛[[温觉]]消失,但深感觉正常。[[脊髓血管畸形]]可无任何症状,也可表现为缓慢进展的脊髓症状,有的也可表现为反复发作的肢体瘫痪及根性疼痛、且症状常有波动,有的在相应节段的皮肤上可见到[[血管瘤]]或在血客[[畸形]]部位所在[[脊柱]]处听到[[血管]]杂音,须通过脊髓造影和选择性脊髓血管造影才能确诊。 四、[[视神经脊髓炎]]: 急性或[[亚急性]]起病,兼有脊髓炎和[[视神经炎]]症状,如两者同时或先后相隔不久出现,易于诊断。本病常有复发缓解,胸脊液白细胞数、蛋白量有轻度增高。 ==治疗== ===抗炎=== 早期[[静脉滴注]][[氢化可的松]]200~300mg或[[地塞米松]]10~20mg(溶于5%或10%[[葡萄糖]]液500ml中),1次/d,7~10次疗程。其后改为口服[[强的松]]30mg,1/d。病情缓解后逐渐减量。 ===[[脱水]]=== 脊髓炎早期[[脊髓水肿]]肿胀,可适量应用脱水剂,如20%[[甘露醇]]250ml静滴,2/d;或10%葡萄糖[[甘油]]500ml静滴,1/d。 ===改善[[血液循环]]=== [[低分子右旋糖酐]]或[[706代血浆]]500ml静滴,1/d,7~10次疗程。 ===改善[[神经]]营养[[代谢]]机能=== VitB族、VitC、ATP、[[辅酶A]]、[[胞二磷胆碱]]、[[辅酶Q10]]等药物口服,肌注或静滴。 ===防治并发症=== (一)维护[[呼吸机]]能:保持[[呼吸道]]通畅,防治[[肺部感染]],应按时翻身、变换体位、协助排痰,必要时作[[气管切开]],如[[呼吸功能不全]]、可酌情作[[辅助呼吸]]。注意保暖,必要时予以[[抗生素]]。 (二)[[褥疮]]的防治: 1.褥疮的预防和护理 (1)避免局部受压。每2小时翻身一次,动作应轻柔,同时[[按摩]]受压部位。对[[骨骼]]突起处及易受压部位可用气圈、棉圈、海绵等垫起加以保护。 (2)保持皮肤清洁干燥,对大小便失禁和出汗过多者,要经常用温水擦洗[[背部]]和臀部,在洗净后敷以[[滑石粉]]。 (3)保持床面平坦、整洁、柔软。 2.褥疮的治疗与护理。主要是不再使局部受压,促进局部血液循环,加强[[创面]]处理。 (1)局部皮肤[[红肿]]、压力解除后不能恢复者,用50%[[酒精]]局部按摩,2~4次/d,红外线照射10~15分钟,1/d。 (2)皮肤紫红、[[水肿]]、[[起疱]]时,在[[无菌操作]]下抽吸液体、涂以[[龙胆紫]]、红外线照射2/d。 (3)[[水疱]]破裂、浅度溃烂时,创面换药,可选用抗生素软膏,复盖[[无菌]][[纱布]]。 (4)坏死组织形成、深度[[溃疡]]、感染明显时,应切除坏死组织,注意有无死腔,并用1:2000[[过锰酸钾]]或[[双氧水]]或1:5000[[呋喃西林溶液]]进行清洗和[[湿敷]],伤面换药,红外线照射。创面水肿时,可用高渗盐水湿敷。如创面清洁、炎症已消退,可局部照射[[紫外线]],用[[鱼肝油]]纱布外敷,促进肉芽生长,以利愈合,如创面过大,可植皮。 (三)尿潴留及[[泌尿道感染]]的防治:尿潴留阶段,在无菌操作下留置[[导尿管]],每4小时放尿一次,并用1:5000呋喃西林溶液或4%[[硼酸溶液]]或生理盐水冲洗膀胱,2/d。鼓励病人多饮水,及时清洗[[尿道]]口分泌物和保持尿道口清洁。每周更换[[导管]]一次。泌尿道发生感染时,应选用抗生素。 (四)预防[[便秘]]:鼓励病人多吃含[[粗纤维]]的食物,并可服缓泻剂,必要时[[灌肠]]。 (五)预防肢体挛缩畸形,促进机能恢复:应及时地变换体位和努力避免发生屈曲性瘫痪。如病人仰卧时宜将其瘫肢的髋、膝部置于外展伸直位,避免固定于内收半屈位过久。注意防止足下垂,并可间歇地使病人取俯卧位,以促进躯体的的伸长反射。早期进行肢体的被动活动和[[自主运动]],并积极配合按摩、[[理疗]]和体疗等。 ==中医学理论== 电针 (一)取穴 主穴:病灶上、下[[椎间隙]],第2[[腰椎]]以下椎间隙、[[骶管]]。 (二)治法 每次选择两穴。以[[毫针]]刺入,缓缓进针至[[蛛网膜下腔]](切忌过度深刺和乱捣乱插,以免伤及脊髓),接通电针仪,徐徐调节至适当强度。输出的脉冲电流要稳定,防止突然增强,引起[[不良反应]]。刺激时间15~20分钟,据症情而定,每日1次,15次为一疗程。电针仪输出线两极,宜接脊柱旁同侧穴,防止电流回路经过[[心脏]]。有严重[[心脏病]]者禁用或慎用。亦可在电针后,[[关元穴]][[隔盐灸]],连灸5壮,亦为每日1次。 (三)疗效评价 在常规中西药物治疗基础上,单用电针治疗28例,基本痊愈50%,显效21.43%[5]。电针加灸治疗7例,痊愈4例,有效3例,总有效率达100%。 [[针灸]] (一)取穴 主穴:分组。1、[[肾俞]]、[[大肠俞]]、次 、[[环跳]]、[[秩边]];2/[[关元]]、中极、[[气冲]]、[[足三里]]、[[阳陵泉]]、[[太溪]]。 (二)治法 先取第一组穴,均深刺用大幅度提插结合捻转手法,予以强刺激,反复运针1分钟后留针;继取第二组穴,以快速提插捻转之法,刺激宜弱,留针。然后,置艾炷(用[[艾条]]截成一寸长之小段)于[[针柄]]上点燃,使[[温热]]直透[[俞穴]]深部。二组都留针15~20分钟。每周治疗两次。 (三)疗效评价 疗效标准:痊愈:患者能不用依靠,行走如常人;好转:患者能走,但有时尚需依靠[[拐杖]]。 以上法治疗8例,均经用常规法[[体温]]基本正常的患者(发病15~30天),痊愈5例,好转3例[3]。 1.肺[[热伤]]津 (1)治法:清肺润燥[[生津]] (2)[[方剂]]:[[清燥救肺汤]]加减。 (3)组成:[[人参]]10g,[[麦冬]]12g,[[杏仁]]12g,[[麻仁]]12g,[[生石膏]]30g,[[桑叶]]12g,[[沙参]]20g。 (4)备选方:①[[桑杏汤]]加减:桑叶12g,杏仁12g,沙参12g,[[象贝]]母12g,香[[豆豉]]10g,[[栀子]]皮12g,[[梨皮]]10g。②[[沙参麦门冬汤]]加减:沙参12g,[[玉竹]]12g,[[麦门冬]]12g,桑叶12g,[[天花粉]]10g,生[[扁豆]]15g,[[甘草]]5g。 (5)加减:[[咽干口渴]]者,加天花粉20g、[[芦根]]20g、[[石斛]]15g;高热汗多者,加[[知母]]10g、[[连翘]]10g、[[金银花]]20g;身痛肢麻者,加[[川芎]]10g、[[牛膝]]15g。 (6)临证事宜:本病初期热邪较盛,表现为高热不退,治疗当以[[清热]]为主,[[养阴]]为辅,热退后[[病机]]重在伤阴,治疗则应以养阴为主,清热为辅。 2.[[湿热]]浸淫 (1)治法:[[清热利湿]],通利筋脉。 (2)方剂:加味[[二妙散]]加减。 (3)组成:[[黄柏]]12g,[[苍术]]12g,[[防己]]12g,[[萆薢]]12g,[[木通]]10g,[[薏苡仁]]15g,[[木瓜]]15g,牛膝15g。 (4)备选方:①清燥汤加减:[[黄连]]6g,黄柏10g,[[当归]]12g,[[生地黄]]12g,[[猪苓]]12g,[[泽泻]]12g,苍术12g,[[茯苓]]12g,[[生黄芪]]30g,[[党参]]12g,[[怀牛膝]]12g,[[赤芍]]12g,红花10g,炒[[白术]]12g,麦冬12g。②[[四妙丸]]加味:[[炒黄柏]]12g,苍术12g,[[川牛膝]]12g,薏苡仁30g,[[鸡血藤]]20g,防己10g,木瓜10g。 (5)加减:[[肌肉]]疼痛加[[乳香]]6g、没药6g;发热加栀子10g、[[板蓝根]]20g;[[胸脘痞闷]],四肢肿胀者,加厚朴10g、茯苓20g、泽泻20g;[[口干]][[心烦]]者加生地黄20g、麦冬15g。 (6)临证事宜:本证病人不可急于填补,以免助湿生热,湿热伤阴者,要慎用辛温苦燥之品,同时可兼用养阴清热之法。 3.脾胃亏虚 (1)治法:补益脾胃。 (2)方剂:[[参苓白术散]]加减。 (3)组成:党参12g,白术12g,山药12g,扁豆15g,茯苓15g,薏苡仁15g,[[莲子肉]]15g,[[陈皮]]10g,[[砂仁]]5g,[[桔梗]]8g。 (4)备选方:[[补中益气汤]]加减。[[黄芪]]20g,[[炙甘草]]5g,党参15g,当归10g,陈皮6g,白术10g,[[升麻]]6g,[[柴胡]]6g。 (5)加减:若病久体虚,重用[[参芪]],加[[枸杞子]]15g、[[龙眼肉]]15g;若动则[[气喘]],四肢不温,加熟[[附子]]12g、[[肉桂]]3g、[[核桃]]肉15g;若[[肢痿]]不收,加木瓜10g、[[威灵仙]]12g;若[[心悸怔忡]],加[[柏子仁]]10g、[[酸枣仁]]15g。 (6)临证事宜:脾胃亏虚易导致运化失常,饮食积滞,痰湿内停,[[气血不足]],故应酌情配合消食导滞、[[祛湿]][[化痰]]、[[益气养血]]的药物。 4.[[肝肾]]亏虚 (1)治法:[[补益肝肾]],强筋壮骨。 (2)方剂:[[虎潜丸]]加减。 (3)组成:[[龟甲]]30g,知母15g,[[熟地黄]]15g,[[白芍]]15g,[[狗骨]]10g,[[锁阳]]10g,[[干姜]]6g,陈皮l0g。 (4)备选方:[[左归丸]]加减。熟地黄20g,山药20g,[[山茱萸]]15g,[[菟丝子]]15g,枸杞子15g,川牛膝15g,[[鹿角胶]]l0g(烊化),[[龟甲胶]]10g(烊化)。 (5)加减:若久病[[阴阳俱虚]],可加[[仙灵脾]]15g、[[补骨脂]]15g、[[巴戟天]]12g;若肌枯肢痿,加川芎10g、[[鳖甲]]15g; ==预防及预后== 急性脊髓炎,如无严重的并发症,经恰当治疗,通常多数在3-6个月内可治愈。如发生褥疮、肺部或[[泌尿系感染]]等并发症,则往往影响病情恢复,或留有不同程度的[[后遗症]]。上升性脊髓炎如治疗不力,可于短期内出现呼吸功能[[衰竭]]。因此,患者应及时诊治。对本病的诊治专科性较强,劝告患者及其家庭应到有条件的神经疾病专科诊治,切勿轻信社会上的游医,以免误诊误治、浪费钱财。关于本病与[[多发性硬化]]的关系在疾病早期尚难肯定,有少数病者以后确诊为多发性硬化,因此应长期进行随访观察。 [[分类:内科]][[分类:神经学]] ==参看== *[[神经病学/急性脊髓炎|《神经病学》- 急性脊髓炎]] *[[医疗康复/急性脊髓炎|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 急性脊髓炎]] {{导航板-炎症}}
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