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急诊医学/心房纤颤
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{{Hierarchy header}} [[心房纤颤]]是最常见的[[心律失常]],有阵发性及持续性两类,多见于器质性[[心脏病]]。[[风湿性心脏病]][[二尖瓣狭窄]]和关闭不全、[[冠心病]]、[[高血压性心脏病]]是最多见的原因。[[心肌病]]、[[心包]][[疾病]],及某些非心脏病如[[甲状腺功能亢进]]、[[肺栓塞]]、慢性阻塞性肺部疾患都可能是其潜在的病因。有一小部分病例为[[阵发性心房纤颤]],并无器质性心脏病的证据,更少的是无病因的持续性心房纤颤。近年来认为这部分病例中部分是[[心肌炎]]或是[[病态窦房结综合征]]的患者。 临床检查[[听诊]]时发现完全不齐的心律,多可以就此做出诊断。[[心电图]](图20-7)示P波消失,代之以大小不一,间距不等的[[心房]]颤动波-f波。f波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V<sub>1</sub>导联比较明显,有时振幅太低不易辨明。QRS波间距绝对不等,可以是窄的也可以是宽的。原有[[束支传导阻滞]]即可呈现为宽QRS波群。若是间断地出现宽波群就需要鉴别室内差异性[[传导]]和室性早搏,两者在心房纤颤时都很常见。室内差异性传导因[[心室]]率快速,[[心动周期]]短于室内传导系统的[[相对不应期]]所致。一般出现在长心动周期后的短心动周期时。长心动周期时室内传导系统的相对不应期较短周期时延长,当心动周期突然缩短,室内传导组织仍处于相对不应状态,传导速度缓慢,使接踵而来的QRS波群时间增宽,表现束支传导阻滞的图型(图20-8)。室性早搏则不存在上述周期变化的规律。 {{图片|gl0fdevu.jpg|心房纤颤心电图}} 图20-7 心房纤颤心电图 {{图片|gl0fdfr6.jpg|心房纤颤时差异传导的QRS波群}} 图20-8 心房纤颤时差异传导的QRS波群 第6、9、13、15个QRS波群为室内差异传导 心房纤颤时,由于失去了心房收缩对心室的充盈作用及快速而不规则的心室搏动,使心排[[血量]]降低。若是原有心脏病已近于失[[代偿]],则能导致不同程度的[[心力衰竭]],有时甚至难于恢复代偿状态。因此治疗[[房颤]]的最终目的是恢复窦性心律,并维持窦性心律。如果房颤不能纠正,则应控制心室率保持适当的心排血量。 (一)阵发房颤 对发作时间短且无明显[[症状]]者可不进行特殊治疗。嘱患者休息、给予[[镇静剂]]即可。但若发作时间长或有[[血液]]动力学影响时则应争取恢复窦性心律。恢复窦性心律的方法宜首选直流电转复,其次是药物,如[[乙胺碘呋酮]]、[[心律平]]等。[[奎尼丁]]是较有效的复律药物,用前需先给适量的[[洋地黄]]制剂,以减慢房室传导。 洋地黄制剂,如[[地高辛]]和[[西地兰]],在治疗房颤中占有重要地位。对于不是正在接受[[洋地黄类]]药物治疗的病人,可[[静脉]]给予西地兰0.4~0.8mg溶于5%[[葡萄糖]]20ml中缓慢注射。其主要目的在于迅速减慢心室率,从而减轻由于心室率过快所造成的血液动力学异常及临床不适。必要时过4~6h后还可给西地兰0.2~0.4mg。西地兰纠正房颤恢复窦律的作用并不肯定,但是部分患者在房颤率减慢后能自行恢复。 (二)持续性房颤 由于心室率未能满意控制,引起临床症状加重,常使慢性房颤患者急诊就医。此时首先应详细了解病史,进行全面检查,找寻可能的诱发因素,并做相应处理。诱因去除后症状常可明显好转。 持续房颤患者多已长期口服洋地黄制剂,当心室率加快或心力衰竭加重时,需要分析药量不足抑或过多。[[血清]]地高辛浓度测定有一定帮助,高于20ng/L有过量之可能,10~20ng/L之间常表示用量合适。若无过量之可能,可酌情加口服地高辛0.125~0.25mg,或[[静注]]西地兰0.1~0.2mg,并严密观察心率和病情。 协助洋地黄制剂控制心室率的药物有钙离子[[拮抗剂]][[维拉帕米]]。维拉帕米作用于[[房室结]],减少房颤波的下传。口服40mg,一日~3次,有人主张可小剂量[[静脉推注]]。但维拉帕米可成倍地提高地高辛的血浓度,引起临床[[洋地黄中毒]]症状。所以要慎重,实在心室率不能被满意控制必须加维拉帕米时,地高辛的剂量宜减半。β受体阻滞剂[[心得安]]也有减慢心室率的作用,注意事项同上。 持续房颤一般不作急诊直流电转复,需要进行全面检查,权衡病程、[[心脏]]大小、心房大小、有无[[血栓]]和[[栓塞]],及长期预防复发等多方面条件后才能做出是否转复窦律的决定。 [[心房扑动]]多为阵发性,少数为持续性。心房扑动不如心房纤颤常见。心电图上扑动波(F波)在250~350次/min,呈不同比例下传心室。若呈2:1,甚至1:1下传,心室率极为迅速,病人可出现[[心悸]]、[[气短]]等症状。同步直流电转复成功率高达90%~100%,应首选。使用75~100Vs,甚至更低的电能量即可奏效。控制心室率的药物同心房纤颤,但效果往往不满意。 ==参看== *[[心房纤颤]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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