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急诊医学/急性肺部感染的X线检查与诊断
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{{Hierarchy header}} “[[肺部感染]]”不是一个独立的[[疾病]],系泛指肺部(包括[[支气管]]和肺)由病源体引起的炎性和(或)化脓性病变。它是临床上最常见的[[感染性疾病]]之一,而且[[发病率]]及[[病死率]]仍较高。 '''一、急诊[[X线]]检查的目的''' 肺部感染急诊X线检查的目的为①确定病变的存在范围、分布、程度以及有无并发病;②根据X线表现的特点,可提出某种疾病病源学诊断的可能性,以便进行病源学检查;③对于某些[[继发性]][[肺炎]]的患者,X线检查可发现基础病变,如梗阻性肺炎患者,进行体层检查可发现支气管的狭窄变形的状态,提出进一步检查和诊断的意见。 '''二、X线检查应注意的问题''' (一)适应证恰当,选择检查的时间要适时 如急性叶段性肺炎患者在急性[[寒战]]的初期,在未达到实变期前,X线检查可能为阴性。[[急性粟粒型肺结核]]患者[[胸部]]透视可为阴性,应申请胸片检查,而且投照条件要优良。 (二)立位正侧位胸片是比较理想的常规X线检查因为卧位床边胸片极大地影响对病变的观察,应尽可能避免;除非在危重不能起床的患者才可应用。 (三)透视与摄片的选择 胸部透视比较常用作为除外胸部病变。但对于胸部病变的观察远不如胸片检查明确。 (四)诊断疾病的时间因素与治疗措施的作用 这是放射诊断要注意的问题。如[[变态反应]]性肺内[[浸润]]具有瞬时改变和游走的特点,疾病的早期尚未出现特征性表现,并观察治疗效果。因此恰当的动态观察是很必要的。 '''三、急性肺部感染的[[病理]]改变及其X线表现''' 急性肺部感染的基本病理改变是肺部[[急性炎症]]性改变([[充血]]、[[水肿]]、[[渗出]]、[[坏死]]和[[液化]])。但是由于病变的部位、病变的范围、病变的性质(化脓性或非化脓性)以及[[感染]]途径等因素与病因和病原种类等均有密切的关系,因此通过对病变部位、范围、形态、分布等观察分析有助于病因、病原的推断,也有利于其他疾病的鉴别诊断。 (一)[[肺纹理]]增强及小结节状阴影 以支气管壁的[[炎性充血]]、水肿和渗出性病变为主,特别是[[小叶]]所属的[[终末细支气管]]及肺[[腺泡]]所属的[[呼吸性细支气管]]更重要,常伴有[[细支气管]]周围[[肺泡炎]]。间质性肺纹理增多、模糊並且可见小节结状影,大小约5mm,边界模糊,以中下[[肺野]]为多,常见于肺炎的早期、[[病毒性肺炎]]等。小病灶融合形成斑片状则见于融合性肺炎。 (二)斑片状阴影,常见于各种原因所致的[[支气管肺炎]]X线表现为约2cm大小的斑片状阴影,边界模糊,分布以两中下肺野为著,系小叶范围的渗出性肺泡炎。病变可通过孔氏孔和兰勃管蔓延,斑片状影扩大融合。 (三)段、叶性实变 多见于[[肺炎双球菌]]肺炎,可经过充血、红色肝变、灰色肝变及吸收消散四个时期。X线的特点是段、叶范围的实变,在叶间[[胸膜]]区界限清楚锐利,其他边界则模糊不清,病变区域内可见支气管气影征(air bronchogram sign)(图112-1) {{图片|gl0xh3nc.jpg|段、叶性实变之X线表现}} 图112-1 段、叶性实变之X线表现 {{图片|gl0xh07k.jpg|[[右肺]]化脓性肺炎之X线表现}} 图112-2 右肺化脓性肺炎之X线表现 (四)多发性球形阴影 以[[血源]]性感染为主。常见于[[金葡]]萄肺炎,大小1~3cm,边界清楚,密度均匀;有时可出现空洞。 (五)空洞 见于肺化脓性感染,革兰阳性或[[阴性菌]]感染。实变区域之内出现空洞,空洞内可见到气液平面(图112-2)。 (六)其他 肺炎的吸收期,病变内密度不均,并可见索条状影。此时与[[肺结核]]鉴别困难。另外[[肺气肿]]、[[肺大泡]]以及[[胸膜增厚]]也可见到。 '''四、几种特殊的肺部感染''' (一)金葡萄肺炎 系[[金黄色葡萄球菌感染]],比较严重,病死率较高。近年发病率有逐年增高的趋势,据统计1959年度占所有[[细菌性肺炎]]的2.0%,1968年度3.7%,1978年度8.7%。X线表现为①多发或单发的斑片或[[结节]],边界清或模糊;②早期可出现空洞或大泡;③胸膜受累时可发生[[胸腔积液]](图112-3)。 (二)[[克雷白杆菌肺炎]] 该菌是[[革兰阴性菌]]。这种肺炎易发生在老年人、[[酒精中毒]]者、[[心脏病]]、[[糖尿病]]、慢性肺疾病等病人。X线表现为①发病部位,[[右肺上叶]]、[[右肺中叶]]或下叶;②实变的[[肺叶]][[肿胀]]明显,致叶间裂向健侧[[膨突]];③病变进展迅速,形成空洞(肺浓肿);④可侵犯胸膜、[[心包]]形成[[积脓]];⑤[[多发病]]变多在两下叶呈支气管肺炎表现(图112-4)。 {{图片|gl0xh2ta.jpg|金葡萄肺炎之X线表现}} 图112-3 金葡萄肺炎之X线表现 {{图片|gl0xh14o.jpg|肺炎杆菌属肺炎之X线表现}} 图112-4 肺炎杆菌属肺炎之X线表现 (三)[[卡氏肺囊虫肺炎]] 易发生在[[免疫缺陷]]的患者。X线表现为①早期只侵犯2~3层[[肺泡]],这时病灶不能在常规肺片上显示;②间质性肺纹理增强,主要为[[细胞]]浸润所致;③肺泡内的渗出和实变,可呈大叶性的实变,以大片融合性斑片为主要表现;④由于肺胞壁的破坏,可导致[[间质性肺气肿]]、肺大泡,形成胸片上所见的囊状透光区。在免疫缺陷的患者,肺内病变进展迅速,有利于此病的诊断(图112-5)。 {{图片|gl0xh1ys.jpg|[[AIDS]]患者合并肺炎的X线表现}} 图112-5 AIDS患者合并肺炎的X线表现 (四)[[军团菌病]]是由[[军团菌]]引起的一种[[传染性疾病]]。军团菌是种革兰阴性[[杆菌]],广泛分布在自然界中,从土壤、湖泊、河流、沟渠和水道中均曾分离出此菌。尤其在空调设备的冷却中检出率最高。传播方式仍在控索中,一般认为通过空气由[[呼吸道感染]]。 临床上分两种类型:肺炎型和非肺炎型。肺炎型发病先缓后急,[[高烧]]40℃上、下,[[干咳]]、[[气短]],有的有精神[[症状]]等。X线表现,肺炎型患者均有阳性发现,但无明显的特征性,因而与其他细菌性肺炎难予鉴别。典型的改变是早期在一侧肺下野出现浸润性阴影,界限不清,而后扩大到一叶肺甚至一侧肺。单侧者占32%~68%,有1/3~2/3的患者有不同程度的胸腔积液。动态观察肺内阴影需1~2月可完全吸收。有的病变进展迅速,可有空洞出现。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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