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急诊医学/精神异常病人的急诊处理
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{{Hierarchy header}} '''一、一般治疗原则''' (一)严密观察病情不论精神异常属何种表现,严密观察生命[[体征]]为最重要的医疗措施。 (二)伴[[意识障碍]]者按意识障碍的病人处理,包括吸氧、输液、保持口腔卫生、定期翻身、注意尿便通畅、维持营养、预防[[继发性感染]]等。 (三)[[自杀]]的处理有自杀行为者,按自杀的方式进行必要的急诊处理。如为服毒,则需[[洗胃]]、致泻、输液、用[[拮抗]]性药物等;如为跳楼,则需采取[[外科]]处理;如为[[电击]]或[[溺水]],则用心、肺[[复苏]]方法。 (四)毒物或药物所致[[精神障碍]]的处理 由于外源性毒物或[[药物中毒]]所致精神障碍,应立即脱离现场、停药,并作相应的毒物或药物分析。治疗上采用解毒剂或大量输液使毒物或药物排出。 (五)继发于其他躯体[[疾病]]的精神障碍的处理因[[感染]]疾病或躯体疾病引起的精神障碍,应按原发病因予以处理。如给予必要的、敏感的[[抗生素]],纠正[[内脏器官]]的异常和失调,维持水和[[电解质平衡]]等。 (六)一般支持治疗 为尽快帮助脑功能恢复,可静滴大量B族[[维生素]]和[[能量合剂]]。 '''二、特殊药物治疗''' (一)[[抗精神病药]]主要用以控制兴奋状态和[[幻觉]][[妄想状态]],不论在[[精神病]]院或综合[[医院]],应用较广。这组药物不仅可用于功能性精神病,也能用于[[器质性精神障碍]]。 [[抗精神病药物]]已有40余种,按[[化学]]结构分为酚[[噻嗪类]](其中包括二甲胺类、呱嗪类和呱啶类)、硫杂蒽类、丁酰苯类、[[萝芙木]]类、二[[苯氧]]氮平类和其他等。 综合医院中,应用较多的是[[吩噻嗪]]类中的[[氯丙嗪]],现以此药作为代表来谈谈用药方法、途径、作用和[[副反应]]等。 氯丙嗪主要作用于网状结构、[[边缘系统]]和[[间脑]],有强烈的[[镇静]]作用、止吐作用、增强中枢抑制药作用、致[[抽搐]]作用和[[锥体外系]]作用。对[[心血管系统]]、[[造血系统]]和肝有一定[[副作用]]。自1952年问世以来,迄今临床上仍作为控制兴奋状态和幻觉妄想状态的首选药物之一。 在以控制急性[[症状]]为目的时应尽量采用[[注射法]]。一般[[静脉注射]]数分钟,[[肌内注射]]15~30min,口服1~11/2h内就产生镇静作用,可持续4~6h左右。如病人的兴奋状态控制不满意,可在4~6h后重复一个剂量。常用量25~50mg,肌注,或与[[异丙嗪]]25mg同时肌注。有时也可用氯丙嗪50mg、[[度冷丁]]100mg、异丙嗪50mg,加[[生理盐水]]配成[[冬眠合剂]]肌注,每次用1/2~1/4剂量,每日~4次。 与注射同时,应口服氯丙嗪,剂量约100~150mg/d,分~3次服用。如病人的兴奋或幻觉妄想症状减轻,可逐渐停止肌注,全部改成口服药,剂量约200~400mg/d左右,直到症状基本消失后,再逐步减量。维持量约100~150mg/d,需持续服用约1~3个月,或到原发疾患好转后停药。 鉴于氯丙嗪的副反应较多,用药时需注意心率和[[血压]]变化,防止[[直立性低血压]],定期复查血相和[[肝功能]]。如出现锥体外系副作用,可以服[[安坦]]2mg,每日~3次。 药物应在医护人员或家属监督下服用,以免病人拒服或过量服用。 在急性精[[神经]]异常的情况下,一般不用长效抗精神病药。 (二)[[抗抑郁药]] 主要用以治疗情绪低落、[[抑郁]]消极状态。50年代以来,抗抑郁药按化学结构主要可分为[[单胺氧化酶抑制剂]]、三环类[[抗抑郁剂]]和四环类抗抑郁剂三类。目前因单胺氧化酶抑制剂疗效不够理想,副作用也大,故应用不多。下面以三环类抗抑郁剂中的[[丙咪嗪]]为代表介绍抗抑郁药的用法。 丙咪嗪于1957年始在临床应用,具有提高情绪,减轻[[焦虑]],改善睡眠,增进食欲等作用。据认为,这些作用与药物在[[突触前膜]]阻止[[去甲肾上腺素]]的[[重吸收]],使[[突触间隙]]中[[神经递质]]浓度增高有关。 临床上,丙咪嗪对内因性抑郁最有效,有效率约60%~80%,反应性[[抑郁症]]约60%,对[[更年期]]抑郁和[[抑郁性神经症]]也能减轻症状,但对[[精神分裂症]]情感低落者效果不佳。 剂量为50~250mg/d。一般从小剂量开始,如每次mg,每日~2次。以后酌情每3天增加25~50mg。如用另外两种三环类抗抑郁剂,如[[阿米替林]]或[[多虑平]],因镇静作用较强,可在晚上服用,兼有催眠和提高情绪作用。 三环类抗抑郁药奏效较慢,约在用药后1~2周方起作用,对于有自杀企图的病人应密切观察病情变化,以免发生意外。 副作用主要是抗胆碱能反应:[[口干]]、[[便秘]]、[[排尿困难]]、[[视力模糊]]等。对[[心脏]]的[[毒性]]不容忽视,可引起严重的[[心律紊乱]]而致死。对肝和[[骨髓]]的毒性则较少见。 丙咪嗪一次吞服1.2g可引起严重[[中毒]],一次吞服2.5g可致死,所以要警惕抑郁病人服药自杀。 [[麦普替林]]是一种四环类抗抑郁剂,抗抑郁的机制与三环类抗抑郁剂相同,但起效快;抗抑郁的作用谱较广,对功能性抑郁和器质性[[抑郁状态]]均有效;副作用较轻,特别对心脏的毒性较小,但有引起[[癫痫大发作]]和[[皮疹]]的报道。 (三)[[抗焦虑药]]主要用以对抗焦虑、紧张、烦躁、不安和[[睡眠障碍]]。自从1952年合成[[眠尔通]]以来,现在又有新的抗焦虑药30余种,其中以苯二氮卓类应用最广,现以此类药物作为代表叙述。 苯二氮卓类药物具较强的抗焦虑、镇静[[安眠]]、对抗抽搐和松弛[[肌肉]]的作用。口服后很快吸收,2h后血中浓度达高峰,半减期视化学结构而定,[[安定]]长达20~90h,[[硝基安定]]为12~36h,[[舒乐安定]]为24h。最短的是海乐神,仅1/2~3h。临床上应根据症状来选择适当的苯二氮卓类药物。如用海乐神作为[[催眠药]]物,则无宿醉作用;焦虑不安者宜用安定和[[利眠宁]];抗抽搐以硝基安定和[[氯硝安定]]为佳;松弛肌肉宜用[[氯羟安定]]。 对急性精神异常的病人抗焦虑药只能作为辅助药物,如兴奋状态时静注安定10~20mg,使病人稍事休息,或严重[[失眠]]者服舒乐安定以帮助入睡,但还是以用抗精神药为主。 抗焦虑药的副作用较轻,可引起困倦、[[眩晕]]、[[无力]]等。长期大量服用可成瘾,所以医师处方需注意。一次大量服用也会引起[[昏迷]]、血压下降、心动过缓等[[急性中毒]]。 (李舜伟) ==参考文献== [1]北京医学院主编:精神病学。人民卫生出版社,北京,1980 [2]李舜伟等:麦普替林治疗抑郁状态35例的临床分析。北京医学,1987;9:327 [3]Kaplan HI, etal: Comprehensive Textbook of Psychiatry. V. 2, 4th ed. Williams & Wilkins,Baltimore,1985 [4]Kolb &Brodie: Modern Clinical Psychiatry. 10th ed. W. B. Sanders Co., Philadelphia,1982 [5]Brachas JD etal: Psychopharmacology. Oxford University Press, New York,1977 [6]BaldessariniRj: Chemotherapy in Psychiatry. Harvard University Press,Cambridge,Massachu-setts, 1977 [7]Eadie MJ& Tyrer JH: Biochemical Neurology. Part 5 MTP Press Ltd.Lancaster 1983;P217~254. {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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