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急诊医学/颅脑创伤的一般治疗
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{{Hierarchy header}} 一般治疗也可称为全身治疗,其目的是要及时治疗由于[[外伤]]引起的全身脏器的[[功能障碍]],防止由于全身因素引起脑障碍的加重。即早期将[[原发性]]损伤限制在最小范围内和积极防止发生[[继发性]]损伤。这对[[颅脑]][[创伤]]的预后有密切关系。这种处理必须争分夺秒地进行。首先是维护[[呼吸]]及[[循环系统]]的正常功能,如出现呼吸障碍,则[[动脉血]]中[[氧分压]](P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>)下降,呈脑低氧,同时[[动脉]]内[[二氧化碳分压]](P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub>)上升,促使[[脑血管]]扩张,脑血流量增加,造成[[颅内压]]力(ICP)上升。如合并其他脏器损伤[[出血]]或[[休克]]时,则可造成体[[血压]]下降,引起脑灌流压下降,出现[[脑缺血]]、[[缺氧]],导致脑[[酸中毒]],继而发生脑血管运动[[麻痹]]及脑[[毛细血管]]通透性增加,出现[[脑水肿]]、[[肿胀]],进一步促使[[颅内压增高]]加重,病情恶化。为了防子和打破这一恶性循环,所以在处理颅脑创伤的一开始,就必须充分重视,保持[[呼吸道]]的通畅和氧的正常交换,使P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>在20.0kPa(150mmHg)以上,P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>在3.33-4.0kP<sub>a</sub>(25-30mmHg)为宜。与此同时,又必须维持[[静脉]][[补液]]、[[输血]]的通路,以便补给水、电解质、营养以及药物治疗的需要。 '''一、[[循环障碍]]的处理''' 颅脑创伤和其他外伤一样,也可以出现外伤休克(原发性休克)。但一般[[症状]]较轻,暂时安静卧床即可恢复。如出现两次性休克(继发性休克)则应特别注意,要密切检查有无[[头部]]、胸腹部、四肢等大量出血引起的[[出血性休克]],应迅速查明原因及时处理。对有休克表现的病人,首先保持安静卧床、不作更多的搬动和检查,积极给以输液、输血、给氧和适当地注射升压药。休克状态纠正后,对输液量和浓度应加注意,勿因输液不当造成严重的脑水肿。一般要求脑灌流压(体血压-ICP)保持在下限8.0kPa(60mmHg),上限14.7kPa(110mmHg)为宜。 '''二、呼吸障碍的处理''' 严重的颅脑创伤常出现呼吸功能障碍,一般多来自以下两个方面。①来自[[大脑]]、[[脑干]]、高位[[脊髓]]等损伤出现的中枢神经和[[周围神经]]障碍。②来自呼吸道阻塞或其附属器官如胸壁、横膈膜、肋间肌和肺等损伤所致。对这些呼吸障碍的病人,除根据其具体原因作特殊处理外,一般应首先将病人置于[[昏迷]]体位:面部向下,半侧横卧,给氧及[[呼吸兴奋]]剂,吸引出[[呼吸道分泌物]]。对小儿或老年人,可作[[气管插管]],对成人应作[[气管切开]],以确保呼吸道通畅。 '''三、开放性损伤的处理''' (一)仅有[[头皮损伤]]在[[伤口]]周围一定范围内剃去毛发,用肥皂水、[[双氧水]]、清水等冲洗伤口,除去伤口内及其周边的一切异物,彻底[[止血]],创缘清理后,在[[无菌]]情况下[[一期缝合]],术后给以抗感染治疗。 (二)开放性损伤伴有单纯性[[颅骨骨折]]与一般[[头皮]]开放性损伤处理相同。 (三)开放性严重凹陷或粉碎[[骨折]]除进行上述清创处理外,应将粉碎的[[骨片]]摘除,然后一期缝合伤口,半年后再作[[颅骨]]成形。 (四)颅骨及脑组织[[复合伤]]对复杂型颅骨骨折伴有[[硬脑膜]]及脑组织损伤、异物或骨折片刺入脑内或脑组织脱出时,除彻底清创,清除骨折片、异物及[[坏死]]脑组织外,应争取硬脑膜一次[[缝合]]。如有缺损则用[[颞肌]]膜或大腿[[肌膜]]修补,伤口一期缝合,术后抗感染治疗。 '''四、[[保守疗法]]''' (一)抗脑水肿[[疗法]] 当前最普遍应用的药物为20%[[甘露醇]],在脑损伤的[[急性期]]常在以下情况使用:①[[血肿]]诊断已明确,在开颅手术前为减轻[[脑受压]],可在手术开始同时使用;②当颅内血肿诊断尚未明确,有颅内压增高症状时,可在密切观察下使用。如有颅内血肿,可因[[脱水]]疗法,症状一时有所缓解,但很快血肿体积增大,症状迅速恶化,便应及时手术开颅,清除血肿。如为脑水肿,则症状可以逐渐缓解。故诊断不清而简单地为降低外伤后颅内压增高,而快速点滴某露醇(20%500ml在30min内滴完),急剧降低颅内压,不密切观察病人的病情变化是十分危险的。 (二)输液 颅脑创伤伴有[[意识障碍]]者必须输液,一般以5%[[葡萄糖]]盐水溶液500ml及10%葡萄糖液1000ml为一昼夜量,[[静脉点滴]]。输液量和速度应根据病人的具体情况而加减。输液48-72h后意识仍不恢复,不能进食,并证明无[[胃肠道出血]]时,可以应用[[胃管]][[人工鼻]]饲。 (三)[[激素]]疗法 70年代初期比较普遍地提倡对颅脑创伤使用激素治疗。但经过多年实践证明,激素对颅脑创伤并无直接疗效,可能对[[血脑屏障]]防御和修复功能起到一定作用,间接对减轻脑水肿和后遗症等方面,可能有所帮助。所以当前对[[颅脑损伤]]使用激素治疗,已不如10年前那样要求强烈了,尤其在重症颅脑[[创伤病]]人,合并有胃肠道出血者,对激素的应用更应十分注意。 (四)[[巴比妥]]类药物的治疗一般多应用[[鲁米那]]。认为巴比妥类药物可抑制[[神经元]][[代谢]],减少[[氧消耗]],消除外伤所造成[[脑神经]][[细胞]]破坏生成的过氧化的游离基,后者可使[[脑血管痉挛]],继发[[脑缺氧]]和加重脑组织损伤。剂量尚有争议,但一般均认为小剂量只有[[镇静]]、[[镇痛]]或[[麻醉]]作用,大剂量方有对颅脑损伤的治疗效果,故有人主张在严密监护下用量可达到30-100mg/kg体重。 (五)脑营养疗法 [[辅酶A]]、[[ATP]]、[[能量合剂]]等,虽用于[[神经外科]]临床已多年,但在实践中尚未见到能促使意识恢复等明显有效的病例。近年来,[[协和医院]]曾辅以某些[[中药]]治疗,如[[牛黄]]、[[麝香]]等制剂,对[[高烧]]昏迷病人的治疗似有一定帮助。 (六)抗感染疗法对于昏迷病人,为防止[[肺炎]]及[[尿路感染]],应及时给以抗感染治疗,尤其对开放性损伤或合并[[脑脊液漏]]等,为预防颅内或[[伤口感染]]应立即使用[[广谱]][[抗生素]]治疗。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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