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感染性休克
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==诊断== 对易于并休克的一些[[感染性疾病]]患者应密切观察病情变化,下列征象的出现预示休克发生的可能;体温过高(>40.5℃)或过低(<36℃);非[[神经系统]]感染而出现神志改变,如表情淡漠或[[烦躁不安]];呼吸回忆伴低氧血下和(或)血浆乳酸浓度增高,而[[胸部]]X线摄片无异常表现;心率增快、与体温升高不平行,或出现心律失常;心率增快、体温升高不平行,或出现心律失常;尿量减少(<0.5ml/kg),至少1h以上,血压<12kPa(90mmHg)或姿位性低血压,血象示血小板和白细胞(主要为中性粒细胞)减少;不明原因的肝、肾功能损害等。 休克为一严重、动态的病理过程。除少数病例外,最初反映往往是交感神经活动亢进的表现,低血压可能只在较晚时出现。早期认识交感神经活动兴奋的症状与[[体征]],严密观察病情变化、制定相应治疗方案是抢救成败的[[关节]]。为此必然熟悉可反映微循环以及脏器组织功能状态的一些临床、血流动力学和实验室指标。 (一)临床表现 1.意识和精神状态(反映中枢神经系统的[[血流量]]) 经初期的躁动后转为[[抑郁]]淡漠、甚至昏迷,表明[[神经细胞]]的反应性兴奋转抑制,病情由轻转重。原有[[脑动脉硬化]]或高血压患者,即使血压降至10.64/6.65kPa(80/50mmHg)左右时反应即可迟钝;而个别原体质良好者对缺氧的[[耐受性]]较高,但为时亦极短暂。 2.呼吸频率和幅度(反映是否存在酸碱平衡失调或肺和中枢神经功能不全) 详见“休克的代谢”改变、酸碱平衡失调和重要脏器功能不全。 3.[[皮肤色泽]]、温度和湿度(反映外周围血流灌注情况) 皮肤苍白、紫绀伴斑状收缩,微循环灌注不足。甲床毛细血管充盈情况亦可作为参考。如前胸或腹壁出现[[瘀点]]或[[瘀斑]],提示有DIC可能。 4.[[颈静脉]]和外周静脉充勇情况 静脉萎陷提示血容量不足,充勇过度提示[[心功能]]不人或输液过多。 5.脉搏 在休克早期血压尚未下降之前,脉搏多已见细速、甚至摸不清。随着休克好转,脉搏强度往往较血压先恢复。 6.尿量(反映内脏灌流情况) 通常血压在10.6kPa(80mmHg)上下时,平均尿量为20~30ml/h,尿量>50ml/h,表示肾脏血液灌注已足。 7.甲皱微循环玫[[眼底检查]] 在低倍镜下观察甲皱毛细血管袢数、管径、长度、清晰度和显现规律,血色、血液流速、均匀度和连续性,[[红细胞]]聚集程度,血管舒缩状态和神清晰度等。休克时可见甲皱毛细血管袢数减少、管径细而缩短、显现呈断线状、充盈不良,血色变紫,血流迟缓失去均匀性,严重者有凝血。眼底检查可见[[小动脉]]痉挛、[[小静脉]]淤张、[[动静脉比例]]可由正常的2:3变为1:2或1:3,严重者有[[视网膜水肿]]。颅压增高者可见[[视乳头水肿]]。 (二)血流动力学改变 1.动脉压与脉压 收缩压下降至10.64kPa(80mmHg)以下,原有高血压者下降20%以上,脉压<4kPa,并有组织低灌注表现者即可诊断为休克。低血压程度每与休克程度相关,但也有例外。 2.中[[心静脉]]压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP) CVP正常为0.59~1.18kPa(6~12cmH2O),主要反映回心血量和[[右心室]]搏血功能,也可作为了解[[容量血管]]张力的参数,应结合血压加以判断。在心功能减损时,监测PAWP对指导输液防止[[肺水肿]]较CVP更为可靠。PAWP正常为1.06~1.6kPa(8~12mmHg),能较好地反映[[左心室]]搏血功能,PAWP升高提示肺淤血,>2.4kPa(18mmHg)时应限制输液。 (三)实验诊断 详见“[[实验室检查]]”节。
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