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感染性心内膜炎
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{{头部模板-炎症}} '''感染性心内膜炎''',指因[[细菌]]、[[真菌]]和其它微生物(如[[病毒]]、[[立克次体]]、[[衣原体]]、[[螺旋体]]等)直接[[感染]]而产生[[心瓣]]膜或[[心室]]壁内膜的[[炎症]],有别于由于[[风湿热]]、[[类风湿]]、系统性红斑性[[狼疮]]等所致的非感染性[[心内膜炎]]。过去将本病称为[[细菌性心内膜炎]](bacterialendocarditis),由于不够全面现已不沿用。感染性心内膜炎典型的[[临床表现]],有[[发热]]、杂音、[[贫血]]、[[栓塞]]、[[皮肤病]]损、[[脾肿大]]和血培养阳性等。 {{百科小图片|感染性心内膜炎.jpg|感染性心内膜炎}} ==病因== 常多发于原已有病的[[心脏]],近年来发生于原无心脏病变者日益增多,尤其见于接受长时间经静脉治疗、[[静脉注射]][[麻醉药]]成瘾、由药物或疾病引起[[免疫功能]]抑制的患者。[[人工瓣膜]]置换术后的感染性心内膜炎也有增多。 左侧心脏的心内膜炎主要累及[[主动脉瓣]]和[[二尖瓣]],尤多见于轻至中度关闭不全者。右侧心脏的心内膜炎较少见,主要累及[[三尖瓣]]。各种[[先天性心脏病]]中,[[动脉导管未闭]]、[[室间隔缺损]]、[[法乐四联症]]最常发生,在单个[[瓣膜]]病变中,二叶式[[主动脉瓣狭窄]]最易发生,瓣膜脱垂(主动脉瓣、二尖瓣)也易患本病。上海中山医院对1980~1995年期间82例感染性心内膜炎行人工[[瓣膜置换术]]所切除的[[标本]][[病理]]检查结果显示,在原有心脏器质性病变的55例中,先天性二叶式主动脉瓣[[畸形]]占20例(36%),主动脉瓣脱垂为10例(18%)。肥厚型梗阻型[[心肌病]]、退行性瓣膜病变、[[冠心病]]罹患本病者也有报道。 [[急性感染性心内膜炎]]常因化脓性细菌侵入[[心内膜]]引起,多由[[毒力]]较强的病原体感染所致。[[金黄色葡萄球菌]]几占50%以上。[[亚急性感染性心内膜炎]]在[[抗生素]]应用于临床之前,80%为非[[溶血性]]链球菌引起,主要为草绿色[[链球菌]]的感染。近年来由于普遍地使用[[广谱]]抗生素,[[致病菌]]种已明显改变,几乎所有已知的[[致病微生物]]都可引起本病,同一病原体可产生急性病程,也可产生[[亚急性]]病程。且过去罕见的[[耐药]]微生物病例增加。草绿色链球菌[[发病率]]在下降,但仍占优势。金黄色葡萄球菌、肠球菌、[[表皮葡萄球菌]]、革兰[[阴性菌]]或真菌的比例明显增高。[[厌氧菌]]、[[放线菌]]、李斯特菌偶见。两种细菌的[[混合感染]]时有发现。真菌尤多见于心脏手术和静脉注射麻醉药物成瘾者中。长期应用抗生素或[[激素]]、[[免疫抑制剂]]、[[静脉导管]]输给高[[营养液]]等均可增加[[真菌感染]]的机会。其中以[[念珠菌属]]、曲霉菌属和组织胞浆菌较多见。 在心瓣膜病损、[[先天性心血管畸形]]或[[后天性动静脉瘘]]的病变处,存在着异常的[[血液]]压力阶差,引起血液强力喷射和涡流。血流的喷射冲击,使心内膜的[[内皮]]受损、[[胶原]]暴露,形成[[血小板]]-纤维素[[血栓]]。涡流可使细菌沉淀于[[低压]]腔室的近端、血液异常流出处受损的心内膜上。正常人血流中虽时有少数细菌自[[口腔]]、鼻咽部、[[牙龈]]、检查操作或手术等[[伤口]]侵入引起[[菌血症]],大多为暂时的,很快被机体消除,临床意义不大。但反复的暂时性菌血症使机体产生循环[[抗体]],尤其是[[凝集素]],它可促使少量的病原体聚集成团,易[[粘附]]在血小板-纤维素血栓上而引起感染。 [[主动脉瓣关闭不全]]时常见的感染部位为主[[动脉]]瓣的左室面和二尖瓣腱索上;[[二尖瓣关闭不全]]时感染病灶在二尖瓣的[[心房]]面和左房内膜上;室间隔缺损则在右室间隔缺损处的内膜面和[[肺动脉瓣]]的心室面。然而当缺损面积大到左、[[右心室]]不存在压力阶差或合并有[[肺动脉高压]]使分流量减少时则不易发生本病。在[[充血性心力衰竭]]和心房颤动时,由于血液喷射力和涡流减弱,亦不易发生本病。 也有人认为是[[受体]]附着的作用,由于某些革兰阳性致病菌,如肠球菌、金黄色葡萄球菌,[[表皮]][[球菌]]等,均有一种表面成分与心内膜[[细胞表面]]的受体起反应而引起内膜的炎症。 污染的人造瓣膜、[[缝合]]材料、器械和手是引起人造瓣膜心内膜炎的重要原因。病原体从感染的[[胸部]]创口、尿路和各种动静脉插管、[[气管切开]]、术后[[肺炎]]等进入体内形成菌血症,同时血液经过[[体外循环]]转流后[[吞噬作用]]被破坏,减弱了机体对病原体的清除能力也是原因之一。 ==病理变化== 本病的基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、[[纤维蛋白]]、[[红细胞]]、[[白细胞]]和感染病原体沉着而组成的[[赘生物]]。后者可延伸至[[腱索]]、[[乳头肌]]和室壁内膜。赘生物底下的心内膜可有[[炎症反应]]和灶性[[坏死]]。以后感染病原体被[[吞噬细胞]]吞噬,赘生物被[[纤维]]组织包绕,发生[[机化]]、玻璃样变或[[钙化]],最后被内皮[[上皮化]]。但心脏各部分的赘生物愈合程度不一,某处可能被愈合,而他处的炎症却处于活跃期,有些愈合后还可复发,重新形成病灶。当病变严重时,心瓣膜可形成深度[[溃疡]],甚至发生[[穿孔]]。偶见乳头肌和腱索断裂。 本病的赘生物较[[风湿]]性心内膜炎所产生者大而脆,容易碎落成感染[[栓子]],随[[大循环]]血流播散到身体各部产生栓塞,尤以脑、脾、肾和肢体动脉为多,引起相应脏器的梗塞或[[脓肿]]。栓塞阻碍血流,或使[[血管]]壁破坏,管壁囊性扩张形成[[细菌性动脉瘤]],常为致命的[[并发症]]。如脑部的动脉滋养血管栓塞而产生[[动脉瘤]],往往可突然破裂而引起[[脑室]]内或[[蛛网膜下腔出血]]导致死亡。弥漫性[[脑膜炎]]较[[脑脓肿]]为多见。 {{百科小图片|感染病灶.jpg|感染病灶}} 本病常有微栓或[[免疫机制]]引起的[[小血管]]炎,如[[皮肤粘膜]][[瘀点]],[[指甲]]下[[出血]],Osler结和Janeway损害等。感染病原体和体内产生相应的抗体结合成[[免疫复合物]],沉着于[[肾小球]]的[[基底膜]]上,引起[[局灶性肾小球肾炎]]或弥漫性或膜型[[增殖性肾小球肾炎]],后者可引起[[肾功能衰竭]]。 ==临床表现== (一)人工瓣膜感染性心内膜炎(Prosthetic Valve Endocarditis,PVE)的发病率占2.1%左右,较其他类型心脏手术者高2~3倍。[[双瓣膜置换术]]后PVE较单个瓣膜置换术后PVE发生率高,其中主动脉瓣的PVE高于二尖瓣的PVE,这可能由于主动脉瓣置换手术的时间较长,跨[[主动脉瘤]]压力阶差大,局部[[湍流]]形成有关。对术前已有自然瓣膜心内膜炎者,术后发生PVE的机会增加5倍。[[机械瓣]]和人造[[生物瓣]]PVE的发生率相同约2.4%。机械瓣早期PVE发生率高于人造生物瓣。PVE的[[病死率]]较高,约50%左右。早期PVE(术后2个月以内)病死率又高于后期PVE(术后2个月后)。前者病原体主要为[[葡萄球菌]],占40%~50%,包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。[[类白喉杆菌]]、其他革兰阴性[[杆菌]]、霉菌也较常见。自从术前预防性给予抗生素治疗后,发生率有所下降。后期PVE与自然瓣心内膜炎相似,主要由各种链球菌(以草绿色链球菌为主)、肠球菌、[[金葡菌]]引起,其中表皮葡萄球菌比早期PVE的表皮葡萄球菌对抗生素敏感。真菌(最常见为[[白色念珠菌]],其次为曲霉菌),革兰阴性杆菌,类白喉杆菌也非少见。 人造瓣膜心内膜炎的临床表现与天然瓣膜心内膜炎相似,但作为诊断依据的敏感性和特异性不高。因为术后的菌血症、留置各种插管、胸部手术创口、[[心包]]切开[[综合征]]、[[灌注后综合征]]和抗凝治疗等均可引起发热、[[出血点]]、[[血尿]]等表现。95%以上患者有发热、[[白细胞计数]]增高约50%,贫血常见,但在早期PVE中皮肤病损很少发生。脾肿大多见于后期PVE中。有时[[血清免疫]][[复合物]][[滴定]]度可增高,[[类风湿因子]]可阳性,但[[血清学检查]]阴性者不能除外PVE的存在。 约50%患者出现返流性杂音。人造生物瓣心内膜炎主要引起瓣叶的破坏,产生关闭不全的杂音,很少发生瓣环脓肿。而机械瓣的感染主要在瓣环附着处,引起瓣环和瓣膜缝着处的缝线脱落裂开,形成[[瓣周漏]]而出现新的关闭不全杂音及[[溶血]],使贫血加重,瓣环的弥漫性感染甚至使人造瓣膜完全撕脱。当形成瓣环脓肿时,容易扩展至邻近心脏组织,出现与自然瓣心内膜炎相似的并发症。在PVE的早期,瓣膜尚无明显破坏时,可无杂音,因而不能因未闻新杂音而延误诊断。当赘生物堵塞瓣膜口时可引起瓣膜狭窄的杂音。[[体循环]]栓塞可发生于任何部位,在真菌性PVE中(尤其是曲霉菌引起者),栓塞可能是唯一的临床发现。[[皮肤]]片状出血在早期PVE中不具有诊断意义,因为手术时经过人工心肺机转流后亦可见到。PVE的其它并发症与天然瓣心内膜炎一样,也可有心功能不全、栓塞、[[心肌脓肿]]、菌性动脉瘤等。人造瓣膜关闭音强度减弱、X线透视见到人造瓣膜的异常摆动和移位,角度大于7°~10°及瓣环裂开所致的双影征(stinson'ssign)。二维[[超声心动图]]发现赘生物的存在都有助于诊断。血培养常阳性。若多次血培养阴性,须警惕真菌或[[立克次体感染]]及生长缓慢的类白喉杆菌感染的可能。PVE的致病菌常来自医院,故容易具有[[耐药性]]。 (二)[[葡萄球菌性心内膜炎]]起病多数急骤,病情险恶,故多呈急性型,仅少数为亚急性型。通常由耐[[青霉素G]]的金黄色葡萄球菌引起。较易侵袭正常的心脏,常引起严重和迅速的瓣膜损害,造成主动脉瓣和[[二尖瓣返流]]。多个器官和组织的转移性感染和脓肿的出现,在诊断中有重要意义。 (三)肠球菌性心内膜炎多见于[[前列腺]]和泌尿生殖道感染的患者,它对心脏瓣膜的破坏性大,多有明显的杂音,但常以亚急性的形式出现。 (四)[[真菌性心内膜炎]]由于广谱抗生素、激素和免疫抑制剂应用增多,长期使用[[静脉输液]],血管和心腔内[[导管]]的留置,心脏直视手术的广泛发展以及有些国家静脉注射麻醉药物成瘾者的增多,真菌性心内膜炎的发病率逐渐增加,约50%发生于心脏手术后。致病菌多为念珠菌、组织胞浆、曲霉菌属或麴菌。真菌性心内膜炎起病急骤,少数较隐匿,栓塞的发生率很高。赘生物大而脆,容易脱落,造成[[股动脉]]、髂动脉等较大动脉的栓塞。发生在右侧心内膜炎可以引起真菌性[[肺栓塞]]。巨大赘生物若阻塞瓣膜口,形成瓣膜口狭窄,可出现严重的血流动力障碍。真菌性心内膜炎可出现皮肤损害,如组织胞浆菌感染者可出现皮下溃疡,口腔和鼻部粘膜的损害,若进行[[组织学]]检查,常有重要的诊断价值。曲霉菌属的感染,尚可引起血管内弥散性[[凝血]]。 (五)累及右侧心脏的心内膜炎见于左向右分流的先天性心脏病和人造[[三尖瓣置换术]]后、[[尿路感染]]和[[感染性]][[流产]]。行心脏起搏、[[右心导管检查]]者和正常[[分娩]]也可引起。近年来有些国家由于静脉注射麻醉药成瘾者增多,右侧心脏心内膜炎的发病率明显增加,约5%~10%。[[药瘾]]者大多原无心脏病,可能与药物被污染、不遵守[[无菌操作]]和静脉注射材料中的特殊物质损害三尖瓣有关。细菌多为金葡菌,其次为真菌,酵母菌、[[绿脓杆菌]]、肺炎球菌等,革兰阴性杆菌也可引起。右侧心脏感染性心内膜炎多累及三尖瓣,少数累及肺动脉瓣。赘生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺动脉瓣。赘生物碎落造成肺部炎症、[[肺动脉]]分支[[败血症]]性[[动脉炎]]和细菌性肺梗塞。若金葡菌引起者,梗塞部位可转变为[[肺脓肿]]。因为临床表现主要在肺部,故脾肿大、血尿和皮肤病损少见。患者可有[[咳嗽]]、咯痰、[[咯血]]、[[胸膜炎]]性胸疼和气急。可有[[三尖瓣关闭不全]]的杂音,由于[[右房]]和右室间的压力阶差很小(除在有器质性[[心脏病]]伴肺动脉高压者外),三尖瓣收缩期杂音短促且很轻,很柔和,易与[[呼吸]]性噪音混和或误认为血流性杂音,但深吸气时杂音强度增加则高度提示有[[三尖瓣返流]]存在。累及肺动脉瓣者可听到[[肺动脉瓣返流]]所致的[[舒张]]中期杂音。[[心脏扩大]]或[[右心衰竭]]不常见。胸部X线表现为两肺多发生[[结节]]状或片段状炎症[[浸润]],可引起[[胸腔积液]]。肺脓肿或坏死性肺炎还可导致[[脓气胸]]。右侧心脏心内膜炎最常见的死罪是肺动脉瓣关闭不全和由反复发作的败血症性肺动脉栓塞引起的[[呼吸窘迫综合征]]。不能控制的败血症,严重右心衰竭和左侧瓣膜同时受累是少见的死亡原因。若及早诊断,早期应用抗生素或手术治疗,及时处理并发症,单纯右侧心脏感染性心内膜炎的预后良好。 (六)感染性心内膜炎的复发与再发复发是指抗生素治疗结束后6个月内或治疗时期感染征象或血培养阳性再现,复发率约5%~8%。早期复发多在3个月以内。可能由于深藏于赘生物内的细菌不易杀尽之故或在治疗前已有较长的病程或先前的抗生素治疗不够充分,因而增加了细菌的[[抗药性]]和有严重的并发症,如脑、肺的栓塞。亦可能由于广谱抗生素应用出现双重感染。 在最初发作治愈6个月以后,感染性心内膜炎所有的心脏表现和阳性血培养再现称为再发。通常由不同的细菌或真菌引起。再发的病死率高于初发者。 ==诊断检查== 虽然本病的“经典”临床表现已不十分常见,且有些[[症状]]和[[体征]]在病程[[晚期]]才出现,加之患者多曾接受抗生素治疗和细菌学检查技术上的受限,给早期诊断带来困难,但原则上仍然主张对患有[[心瓣膜病]]、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术的患者,有不明原因发热达1周以上,应怀疑本病的可能,并立即作血培养,如兼有贫血、周围栓塞现象和杂音出现,应考虑本病的诊断。临床上反复短期使用抗生素,发热时常反复,尤在瓣膜杂音的患者,应警惕本病的可能,及时进行超声心动图检查,对诊断本病很有帮助。阳性血培养具有决定性诊断价值,并为抗生素的选择提供依据。 对不能解释的[[贫血]]、[[顽固性心力衰竭]]、[[卒中]]、[[瘫痪]]、[[周围动脉栓塞]]、人造瓣膜口的进行性阻塞和瓣膜的移位、撕脱等均应注意有否本病存在。在肺炎反复发作,继之以肝大,轻度[[黄疸]]最后出现进行性[[肾功能衰竭]]的患者,即使无心脏杂音,亦应考虑有右侧心脏感染性心内膜炎的可能。 (一)血培养:约有75%~85%患者血培养阳性。阳性血培养是诊断本病的最直接的证据,而且还可以随访菌血症是否持续。病原体从赘生物不断地播散到血中,且是连续性的,数量也不一,急性患者应在应用抗生素前1~2h内抽取2~3个[[血标本]],亚急性者在应用抗生素前24h采集3~4个血标本。先前应用过抗生素的患者应至少每天抽取血培养共3d,以期提高血培养的阳性率。取血时间以[[寒战]]或[[体温]]骤升时为佳,每次取血应用更换[[静脉穿刺]]的部分,皮肤应严格[[消毒]]。每次取血10~15ml,在应用过抗生素治疗的患者,取[[血量]]不宜过多,[[培养液]]与血液之比至少在10∶1左右。因为血液中过多的抗生素不能被[[培养基]]稀释,影响细菌的生长。常规应作需氧和厌氧菌培养,在人造瓣膜置换,较长时间留置[[静脉插管]]、[[导尿管]]或有药瘾者,应加做真菌培养。观察时间至少2周,当培养结果阴性时应保持到3周,确诊必须2次以上血培养阳性。一般作[[静脉血]]培养,[[动脉血]]培养阳性率并不高于静脉血。罕见情况下,血培养阴性患者,[[骨髓]]培养可阳性。培养阳性者应作各种抗生素单独或联合的[[药物敏感试验]],以便指导治疗。 (二)一般化验检查:红细胞和[[血红蛋白]]降低,后者大都在6%~10g%左右。偶可有溶血现象。白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高,有时可见到左移。红细胞沉降率大多增快。半数以上患者可出现[[蛋白尿]]和镜下血尿。在并发[[急性肾小球肾炎]],[[间质性肾炎]]或大的肾梗塞时,可出现肉眼血尿,[[脓尿]]以及[[血尿素氮]]和[[肌酐]]的增高。肠球菌性心内膜炎常可导致肠球菌[[菌尿]],金葡菌性心内膜炎亦然,因此作尿培养也有助于诊断。 (三)[[心电图]]检查:一般无特异性。在并发栓塞性[[心肌梗塞]]、[[心包炎]]时可显示特征性改变。在伴有[[室间隔]]脓肿或瓣环脓肿时可出现不全性或[[完全性房室传导阻滞]],或[[束支传导阻滞]]和室性早搏。颅内菌性[[动脉瘤破裂]],可出现“[[神经]]源性”的T波改变。 (四)放射[[影像学]]检查:[[胸部X线检查]]仅对并发症如[[心力衰竭]]、肺梗塞的诊断有帮助,当置换人造瓣膜患者发现瓣膜有异常摇动或移位时,提示可能合并感染性心内膜炎。 计算机化X线[[断层]]显像(CT)或螺旋CT对怀疑有较大的[[主动脉瓣周脓肿]]时有一定的诊断作用。但人造瓣膜的假影及心脏的搏动影响了其对瓣膜形态的估价,且依赖于[[造影剂]]和有限的横断面使其临床应用受限。[[磁共振]]显像(MRI)因不受人造瓣膜假影的影响,当二维超声心动图不能除外[[主动脉]]根部脓肿时,可起辅助作用,然而费用较贵。 (五)[[超声心动图]]:检查瓣膜上的赘生物可由超声心动图探得,尤在血培养阳性的感染性心内膜炎中起着特别重要的作用,能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。经胸壁二维超声心动图对早期诊断生物瓣PVE很有价值,对机械瓣PVE则略差。因为它能将前者的瓣膜形态很好显示出来,易于检出生物瓣上的赘生物(尤其猪瓣),而对机械瓣的赘生物则因其[[超声]]回声表现为多条且多变[[反射]]而难以确定。且汉有检出直径小于2~3mm的赘生物。对瓣膜上稀松的钙化或假性赘生物有时较难鉴别。 近来发展的经食道二维超声心动图显著地优于经胸壁二维超声心动图。90%的病例可发现赘生物,能检出更小的直径在1~1.5mm的赘生物。不受机械瓣造成的回声的影响,更适用于[[肺气肿]]、[[肥胖]]、[[胸廓畸形]]。大大地提高了诊断率。还能探测瓣膜破坏的程度或穿孔,腱索的断裂,连枷的二尖瓣或三尖瓣,感染性的主动脉瘤和因感染的[[主动脉瓣返流]]引起二尖瓣前叶心室面内膜损害所致的二尖瓣瘤,以及各种化脓性心内并发症,发主动脉根部或瓣环脓肿、室间隔脓肿、心肌脓肿、[[化脓性心包炎]]等。并有助于判定原来的心脏病变,对瓣膜返流的严重程度和左室功能的评估,可作为判断预后和确定是否需要手术的参考。 (六)心导管检查和[[心血管造影]]:对诊断原有的心脏病变尤其是合并有冠心病很有寿命外,尚可估价瓣膜的功能。有人通过心导管在瓣膜的近、远端取血标本,测定细菌计数的差别,认为可确定本病感染的部位。但心导管检查和心血管造影可能使赘生物脱落引起栓塞,或引起严重的[[心律失常]],加重心力衰竭,须慎重考虑,严格掌握适应证。 (七)[[放射性核素]]67Ga(稼)心脏扫描对心内膜炎的炎症部位和心肌脓肿的诊断有帮助,但需72h后才能显示阳性,且敏感性特殊性明显差于二维超声心动图,且有较多的[[假阴性]],故临床应用价值不大。 (八)血清免疫学检查:亚急性感染性心内膜炎病程长达6周者,50%[[类风湿因子]]呈阳性,经[[抗生素]]治疗后,其[[效价]]可迅速下降。有时可出现高γ[[球蛋白]][[血症]]或低[[补体]]血症,常见于并发[[肾小球肾炎]]的患者,其下降水平常与[[肾功能]]不良保持一致。约有90%患者的[[循环免疫复合物]]CIC阳性,且常在100μg/ml以上,比无心内膜炎的败血症患者高,具有鉴别诊断的价值,血培养阴性者尤然。但要注意[[系统性红斑狼疮]]、[[乙型肝炎]][[表面抗原阳性]]患者及其他[[免疫性]]疾病中CIC[[血清]]水平也可大于100μg/ml。 其他检查尚有真菌感染时的沉淀抗体测定、[[凝集素反应]]和[[补体结合试验]]。[[金黄色葡萄球菌]]的胞壁酸抗体测定等。 ==鉴别诊断== 由于本病的临床表现多样,常易与其他疾病混淆。以发热为主要表现而心脏体征轻微者须与[[伤寒]]、[[结核]]、[[上呼吸道感染]]、[[肿瘤]]、胶元组织疾病等鉴别。在[[风湿性心脏病]]基础上发生本病,经足量抗生素治疗而热不退,心力衰竭不见好转,应怀疑合并[[风湿活动]]的可能。此时应注意检查心包和[[心肌]]方面的改变,如心脏进行性增大伴奔马律、心包[[摩擦音]]或[[心包积液]]等。但此两病也可同时存在。发热、[[心脏杂音]]、栓塞表现有时亦须与[[心房粘液瘤]]相鉴别。 本病以神经或精神症状为主要表现者,在老年人中应注意与[[脑动脉硬化]]所致[[脑血栓形成]],脑溢血及精神改变相鉴别。 ==治疗== 及早治疗可以提高治愈率,但在应用抗生素治疗前应抽取足够的血培养,根据病情的轻重推迟抗生素治疗几小时乃至1~2天,并不影响本病的治愈率和预后。而明确病原体,采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。 (一)药物治疗:一般认为应选择较大剂量的[[青霉素]]类、[[链霉素]]、[[头孢菌素类]]等杀菌剂,它们能穿透血小板-纤维素的赘生物[[基质]],杀灭细菌,达到根治瓣膜的感染、减少复发的危险。[[抑菌剂]]和杀菌剂的联合应用,有时亦获得良好的疗效。疗效取决于致病菌对抗生素的敏感度,若血培养阳性,可根据药敏选择药物。由于细菌深埋在赘生物中为纤维蛋白和血栓等掩盖,需用大剂量的抗生素,并维持血中有效杀菌浓度。有条件时可在[[试管]]内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度,一般在给药后1小时抽取,然后按照杀菌剂的血清稀释水平至少1∶8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素。疗程亦要足够长,力求治愈,一般为4~6周。 对疑患本病的患者,在连续送血培养后,立即用[[静脉]]给予青霉素G每日600万~1200万u,并与链霉素合用,每日~2g肌注。若治疗3天发热不退,应加[[大青]]霉素G剂量至2000万u[[静脉滴注]],如疗效良好,可维持6周。当应用较大剂量青霉素G时,应注意[[脑脊液]]中的浓度,过高时可发生神经[[毒性]]表现,如[[肌阵挛]]、[[反射亢进]]、[[惊厥]]和[[昏迷]]。此时需注意与本病的[[神经系统]]表现相鉴别,以免误诊为本病的进一步发展而增加抗生素剂量,造成死亡。如疗效欠佳宜改用其他抗生素,如[[半合成]]青霉素。[[苯唑青霉素]](oxacillin),[[阿莫西林]](Aspoxicillin),[[哌拉西林]]([[氧哌嗪青霉素]],piperacillin)等,每日~12g,静脉给予;[[头孢噻吩]](cephalothin)6~12g/d或[[万古霉素]](vacomycin),2~3g/d等。以后若血培养获得阳性,可根据细菌的药敏适当调整抗生素的种类和剂量。为了提高治愈的百分率,一般主张静脉或[[肌肉]]内间歇注射,后者引起局部疼痛,常使患者不能接受。因此亦可将青霉素G钾盐日间作缓慢静脉滴注(青霉素G钾盐每100万u含钾1.5mEq/L,当予以极大剂量时应警惕高钾的发生),同时辅以夜间肌注。 草绿色链球菌引起者仍以青霉素G为首选,多数患者单独应用青霉素已足够。对青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙类抗生素,如[[庆大霉素]](gentamycin)12万~24万u/d;[[妥布霉素]](tobramycin)3~5mg(kg.d)或[[阿米卡星]]([[丁胺卡那霉素]]),1g/d。青霉素是属[[细胞壁]][[抑制剂]]类,和氨基醣甙类药物合用,可增进后者进入细胞内起作用。对青霉素过敏的患者可用[[红霉素]]、万古霉素或第一代的[[头孢菌素]]。但要注意的是有青霉素严重过敏者,如[[过敏性休克]],忌用头孢菌素类,因其与青霉素可出现交叉[[过敏反应]](约1)。 肠球菌性心内膜炎对青霉素G的敏感性较差,需用200万~4000万u/d。因而宜首选[[氨苄青霉素]](ampicillin)6~12g/d或万古霉素和氨基醣甙类抗生素联合应用,疗程6周。头孢菌素对肠球菌作用差,不能替代其中的青霉素。近来一些产β-内酰胺酶[[对氨基]]醣苷类药物耐药的[[菌株]]也有所报道,也出现了对万古霉素耐药的菌株。可选用奎诺酮类的[[环丙沙星]]([[环丙氟哌酸]],Ciprofloxacin),舒巴克坦-[[氨苄西林]]([[优立新]],Sulbactam-Ampicillin)和泰宁(Imipenem)等药物。 金黄色葡萄球菌性心内膜炎,若非耐青霉素的菌株,仍选用青霉素G治疗,1000万~2000万u/d和庆大霉素联合应用。[[耐药菌株]]可选用第一代头孢菌素类,万古霉素,[[利福平]](Riforpin)和各种耐[[青霉素酶]]的青霉素,如[[苯唑西林]](oxacillin)等。治疗过程中应仔细地检查是否有必须处理的转移病灶或脓肿,避免细菌从这些病灶再度引起心脏病变处的种植。表皮葡萄球菌[[侵袭力]]低,但对青霉素G效果欠佳,宜万古霉素、庆大霉素、利福平联合应用。 革兰阴性杆菌引起的心内膜炎病死率较高,但作为本病的病原菌较少见。一般以β-内酰胺类和氨基醣苷类药物联合应用。可根据药敏选用第三代头孢菌素,如[[头孢哌酮]](cefoperazone[[先锋必]])4~8g/d;[[头孢噻肟]](cefotaxime)6~12g/d;[[头孢曲松]](ceftriaxone,[[菌必治]])2~4g/d。也可用氨苄青霉素和氨基醣甙类联合应用。 绿脓杆菌引起者可选用第三代头孢菌素,其中以[[头孢他啶]](ceftazidine)最优,6g/d。也可选用哌拉西林(piperacillin)和氨基糖类合用或[[多糖]]菌素B(polymyxinB)100mg/d,多糖菌素E150mg/d。 [[沙雷菌属]]可用氧哌嗪青霉素或氨苄青霉素加上氨基醣甙类药物。厌氧菌感染可用0.5%[[甲硝唑]](metronidazole,[[灭滴灵]])1.5~2g/d,分3次静脉滴注,或[[头孢西丁]](cefoxitin)4~8g/d。也可选用先锋必(对厌氧菌属中的弱拟杆菌无效)。 真菌性心内膜炎[[死亡率]]高达80%~100%,药物治愈极为罕见,应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织,尤其是真菌性的PVE,且术后继续抗真菌治疗才有可能提供治愈的机会。药物治疗仍以二性霉素B(amphotericinB)为优,0.1mg/kg/d开始,逐步增加至1mg/(kg.d),总剂量1.5~3g。二性霉素B的毒性较大,可引起发热、[[头痛]]、显著[[胃肠道]]反应、局部的[[血栓性静脉炎]]和肾功能损害,并可引起神经系统和精神方面的改变。[[5-氟胞嘧啶]](5-FC,flurocytosine)是一种毒性较低的[[抗真菌药物]],单独使用仅有[[抑菌]]作用,且易产生耐药性。和二性霉素B合并应用,可增强杀真菌作用,减少二性霉素B的用量及减轻5-FC的耐药性。后者用量为150mg/(kg.d)静脉滴注。 立克次体心内膜炎可选用[[四环素]]2g/d静脉给药治疗6周。 对临床高度怀疑本病,而血培养反复阴性者,可凭经验按肠球菌及金葡菌感染,选用大剂量青霉素和氨基醣甙类药物治疗2周,同时作血培养和血清学检查,除外真菌、[[支原体]]、立克次体引起的感染。若无效,改用其它杀菌剂药物,如万古霉素和头孢菌素。 感染心内膜炎复发时,应再治疗,且疗程宜适当延长。 (二)手术治疗:近年来手术治疗的开展,使感染性心内膜炎的病死率有所降低,尤其在伴有明显[[心衰]]者,死亡率降低得更为明显。 自然瓣心内膜炎的手术治疗主要是难治性心力衰竭;其它有药物不能控制的感染,尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎;多发性栓塞;化脓性并发症如化脓性心包炎、瓦氏窦菌性动脉瘤(或破裂)、心室间膈穿孔、心肌脓肿等。当出现完全性或高度[[房室传导阻滞]]时,可给予临时人工心脏起搏,必需时作永久性心脏起搏治疗。 人造瓣膜心内膜炎病死率较自然瓣心内膜炎为高。单用抗生素治疗的PVE死亡率为60%,采用抗生素和人造瓣再手术方法可使死亡率降至40%左右。因此一旦怀疑PVE宜数小时内至少抽取3次血培养后即使用至少两种抗生素治疗。早期PVE致病菌大多侵袭力强,一般主张早期手术。后期PVE大多为链球菌引起,宜[[内科]]治疗为主。真菌性PVE内科药物治疗仅作为[[外科]]紧急再换瓣术的辅助手术,应早期作再换瓣术。耐药的革兰阴性杆菌PVE亦宜早期手术治疗。其他如瓣膜功能失调所致中、重度心衰,瓣膜破坏严重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狭窄,和新的[[传导阻滞]]出现。顽固性感染,反复周围栓塞,都应考虑更换感染的人造瓣。 绝大多数右侧心脏心内膜炎的药物治疗可收到良效,同时由于右心室对三尖瓣和肺动脉瓣的功能不全有较好的[[耐受性]],一般不考虑手术治疗。对内科治疗无效,进行性心力衰竭和伴有绿脓杆菌和真菌感染者常须[[外科手术]],将三尖瓣切除或置换。 为了降低感染活动期间手术后的残余[[感染率]],术后应持续使用[[维生素]]4~6周。 ==并发症== (一)[[充血性心力衰竭]]和[[心律失常]]:心力衰竭是本病最常见的并发症。早期不发生,但在以后瓣膜被破坏并穿孔,以及其支持结构如乳头肌、腱索等受损,发生瓣膜功能不全,或使原有的功能不全加重,是产生心力衰竭的主要原因。严重的二尖瓣感染引起乳头肌败血性脓肿或二尖瓣环的破坏导致连枷样二尖瓣,造成严重二尖瓣返流,或病变发生在主动脉瓣,导致严重的主动脉瓣关闭不全时尤易发生心衰。另外,感染也可影响心肌,炎症、心肌局部脓肿或大量[[微栓子]]落入心肌血管;或较大的栓子进入[[冠状动脉]]引起心肌梗塞等均可引起心衰。其他少见的心衰原因为大的左向右分流,如感染的瓦氏窦瘤破裂或室间隔被脓肿穿破。 [[心力衰竭]]是本病的首要致死原因。主动脉瓣返流引起的心力衰竭可由病变累及二尖瓣造成严重的二尖瓣关闭不全而加剧,甚至演变成难治性心力衰竭,病死率可高达97%。 当感染累及心肌、侵犯[[传导组织]]时,可致心律失常。多数为[[室性过早搏动]],少数发生心房颤动。发生在主动脉瓣的心内膜炎或发生[[主动脉窦]]的细菌性动脉瘤,则感染可侵袭到[[房室束]]或压迫心室间隔引起房室传导阻滞和束支传导阻滞。 (二)栓塞:是仅次于心力衰竭的常见并发症。发生率为15%~35%。受损瓣膜上的赘生物被[[内皮细胞]]完整覆盖需6个月,故栓塞可在发热开始后数天起至数月内发生。早期出现栓塞的大多起病急,病情风险。全身各处动脉都可发生栓塞,最常见部位是脑、肾、脾和冠状动脉。心肌、肾和[[脾脏]]栓塞不易察觉,多于[[尸检]]中发现,而脑、肺和周围血管栓塞的表现则较明显。 较大的[[脾栓塞]]时可突然发生左上腹或左肋部疼痛和脾肿大,并有发热和脾区摩擦音。偶可因[[脾破裂]]而引起[[腹腔内出血]]或[[腹膜炎]]和[[膈下脓肿]]。肾栓塞时可有[[腰痛]]或[[腹痛]]、血尿或菌尿,但较小的栓塞不一定引起症状,尿检查变化亦不多,易被漏诊。[[脑血管]]栓塞的发生率约30%,好发在[[大脑中动脉]]及其分支,[[偏瘫]]症状最常见。肺栓塞多见于右侧心脏心内膜炎,如果左侧心瓣上的赘生物小于未闭的[[卵圆孔]]时,则可到达肺部造成肺梗塞。发生肺栓塞后可有突发[[胸痛]]、气急、[[紫绀]]、咳嗽、咯血或[[休克]]等症状,但较小的肺梗塞可无明显症状。在X线胸片上表现为不规则的小块阴影,亦可呈大叶楔形阴影,要注意与其他肺部病变鉴别。冠状动脉栓塞可引起突发胸痛、休克、心力衰竭、严重的心律失常甚至[[猝死]]。[[四肢动脉栓塞]]可引起[[肢体疼痛]]、软弱、苍白而冷、紫绀、甚至坏死。中心[[视网膜动脉栓塞]]可引起突然[[失明]]。本病痊愈后1~2年内仍有发生栓塞的可能,然而并不一定就是复发,需密切观察。 (三)心脏其他并发症:[[心肌脓肿]]常见于金葡菌和肠球菌感染,特别是[[凝固酶]]阳性的葡萄球菌。可为多发性或单个大脓肿。心肌脓肿的直接播散或主动脉瓣环脓肿破入心包可引起化脓性心包炎、心肌瘘管或心脏穿孔。二尖瓣脓肿及继发于主动脉瓣感染的室间隔脓肿,常位于间隔上部,均可累及[[房室结]]和希氏束,引起房室传导阻滞或束支传导阻滞,宜及时作外科手术切除和修补。其他尚有由于冠状动脉栓塞而继发的[[心肌缺血]],由[[细菌毒素]]损害或免疫复合物的作用而致的[[心肌炎]]等。非化脓性心包炎也可以由于[[免疫反应]],充血性心力衰竭引起。 (四)菌性[[动脉瘤]]:以真菌性动脉瘤最为常见。菌性动脉瘤最常发生于主动脉窦,其次为[[脑动脉]]、已[[结扎]]的[[动脉导管]]、[[腹部]]血管、肺动脉、冠状动脉等。不压迫邻近组织的动脉瘤本身几无症状,可在破裂后出现临床症状。不能缓解的局限性头痛提示脑动脉有动脉瘤,局部[[压痛]]或有搏动性包块提示该处有动脉瘤存在。 (五)神经精神方面的并发症:发生率约10%~15%。临床表现有头痛、[[精神错乱]]、[[恶心]]、[[失眠]]、[[眩晕]]等中毒症状,脑部血管感染性栓塞引起的一系列症状,以及由于[[颅神经]]和[[脊髓]]或[[周围神经]]损害引起的偏瘫、[[截瘫]]、[[失语]]、[[定向障碍]]、[[共济失调]]等运动、[[感觉障碍]]和[[周围神经病]]变。 其他并发症还有免疫复合物引起的间质性肾炎和急性或[[慢性增殖性肾小球肾炎]]。 ==预防== 有心瓣膜病或[[心血管]]畸形及人造瓣膜的患者应增强体质,注意卫生,及时清除感染病灶。在作牙科和[[上呼吸道]]手术或机械操作,低位胃肠道、[[胆囊]]、泌尿生殖道的手术或操作,以及涉及到感染性的其他外科手术,都应预防性应用抗生素。 在牙科和上呼吸道手术和机械操作时,一般术前半小时至1小时给予青霉素G100~120万u静脉滴注及[[普鲁卡因青霉素]]80万u肌注,必要时加用链霉素1g/d,术后再给予2~3天。作胃肠道、[[泌尿生殖系统]]手术或机械操作时,术前后可选用氨苄青霉素与庆大联合应用。 [[分类:疾病]][[分类:内科]] ==参看== *[[心脏病学/感染性心内膜炎|《心脏病学》- 感染性心内膜炎]] *[[医疗康复/感染性心内膜炎|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 感染性心内膜炎]] *[[家庭诊疗/感染性心内膜炎|《默克家庭诊疗手册》- 感染性心内膜炎]] *[[病理学/感染性心内膜炎|《病理学》- 感染性心内膜炎]] {{导航板-炎症}}
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