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梗阻性肾病
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【概述】 [[梗阻性肾病]]是指因为尿流障碍而导致[[肾脏]]功能和实质性损害的[[疾病]]。本病可以急性发生,也可慢性发生,病变常为单侧性,但不少情况也可以是双侧性。[[尿路梗阻]]通常是造成梗阻性肾病的重要原因,但如果该梗阻并未影响到[[肾实质]]时一般并不称为梗阻性肾病,而称为阻塞性尿路病(obstructive uropathy)。[[肾盂积水]]通常是梗阻性肾病时的临床发现,但许多梗阻性肾病(例如肾内梗阻)并不一定有肾盂积水。同时许多情况特别是[[先天性输尿管畸形]]等,在检查时可以有[[肾盂扩张]],但不一定有肾盂积水。 【诊断】 [[尿常规]]、[[超声波]]、X线检查常不仅可以确立诊断,还可明确病因。 尿液检查中[[尿量]]情况已于前述。常规中依病因不同也可不同。大多数病例有[[蛋白尿]],但为量一般不多。红、[[白细胞]]常可观察到。由结石[[肿瘤]]等引起者,戏[[细胞]]可以甚多,有时有肉眼[[血尿]]、合并[[感染]]则可有较多白细胞。[[肾乳头坏死]]引起者,尿中不仅可有较多[[红细胞]],也多伴有较多白细胞。此时典型的尿液色呈“洗肉水”样,红[[纱布]]滤过后可看到[[坏死]]组织。管型检查常可提示病因,例如由[[磺胺]]糊药,[[尿酸]]等引起,其特殊结晶可附在管型上。合并感染者的病例,其尿pH常升高,如果经常值在7.5以上者大多提示梗阻时间已久,且病变已较慢性。 B超检查除可测得肾脏大小外,还可探得肾盂积水情况,不少结石也可探得。如果检查中发现[[排尿]]后[[膀胱]]内潴尿仍然很多,则提示有前列腺肥大、肿瘤、或者[[神经]]源性造成。 [[腹部]]平片可以探测出阳性尿路结石,由[[结核杆菌]]引起者则可在腹腔内及[[肾区]]可见到[[钙化灶]],同时也可大致观察到肾脏大小。CT除可测得肾脏大小以外,还可检出有否集合管系统扩张的情况。特点是如果由肿瘤(肾内或肾外)、腹腔后病变等引起者,则对确诊更为重要。少部分特殊病例需行逆行[[输尿管]][[造影剂]]而造影。部分急性梗阻病例经静脉[[肾盂]]造影后可以帮助明确病因。 【治疗措施】 根据病因而定,结石可用震波碎石方法而去除,一般对结石7~15mm大小者较有效。在输尿管中下段结石经保守治疗(饮水、[[中药]]等)后仍无效者应采用在[[膀胱镜]]下逆行取石方法,有时明日影响[[肾功能]]或用上法不能成功者则需[[外科手术]]去除。[[抗生素]]常常需要同时使用,不少梗阻性肾病梗阻并不完全,但因[[继发感染]]造成[[水肿]],[[炎症]]分泌物阻塞等可以梗阻变得更明显,经抗生素使用后,梗阻可以明显好转,但使用剂量及选择用药需依据培养及肾功能情况而加以调整。由肿瘤等原因引起者需应用[[化疗]]或外科手术处理。梗阻后所出现的[[多尿]]等造成水、电解质等障碍应及时予以纠正。 【[[病因学]]】 造成尿路梗阻主要原因有输尿管本身,以及输尿管以外两大类。输尿管本身又分为腔内梗阻,以及输尿管壁障碍所致两大类。结石为腔内梗阻最常见原因,可发生在输尿管任何一处但以三处自然转折或狭窄处最多,也可在肾内的小管腔内。肾内结石多由许多[[代谢障碍]]疾病引起,常见于尿酸结晶或服用可溶性较差的[[磺胺药]]等。[[多发性骨髓瘤]]中部分病例中含有大量本-周[[蛋白]]可以沉着于[[肾小管]]造成阻塞。部分肾乳头坏死病例坏死的组织可以脱落造成梗阻。此外[[泌尿系统]][[出血]]形成[[血块]]也可能阻塞尿路,后二者情况大多在肾外为主。 输尿管壁本身障碍有功能性及解剖性异常两大类。前者在输管常因运行肌不能正常运行而致,可因输尿管纵行肌或环状运行肌障碍,致使尿液不能正常下行。在输尿管[[盆腔]]交界处较多,在小儿大多是双侧性,左侧肾常较严重,因此表现常较突出。另一组为输尿管膀胱交界处障碍为主,也以男性为多,大多为单侧性。上述两种情况中大多纵行[[肌纤维]]缺乏而环状肌相对正常,既往曾有人认为其机制与巨肠症相似,而目前大多数人认为二者机制并不相同。 膀胱[[功能障碍]]导致尿路梗阻的原因大多为[[神经病]]源性,可因先天性[[肌肉]]发育不全或[[脊髓]]功能障碍等引起。后天性常见于[[糖尿病]]、[[脑血管病]]变、[[多发性硬化症]]或巴金森病等。 由解剖性病变造成输尿管壁病变包括炎症、肿瘤等所造成的狭窄。 尿路以外造成梗阻常因[[生殖系统]]、肋肠系统,以及[[血管]]或后腹膜其他病变引起。[[前列腺]]肥大或肿瘤常是男性发病的原因。女性则很多因子宫、[[卵巢]]等病变引起。[[克隆氏病]]或胃肠其他肿瘤可以压迫输尿管而导致梗阻。[[腹膜]]后病变可因炎症、肿瘤(原发或转移等)引起。 【发病机理】 依照梗阻发生快慢、单侧或双侧,以及梗阻完全程度而有不同。但不管上述情形如何,下列[[病理]]生理改变总是出现。 (一)输尿管内压力上升 一般出现甚快、如果尿量较多者则上升更快。管腔内压力过高可促使管腔扩张,[[蠕动]]加强。如果梗阻较轻,则增高的腔内压可随蠕动的动力作用有时可自行将梗阻部分克服,正常输尿管腔内压力约为0.8~1.33kPa(6~10mmHg)。明显梗阻时该压力有时可达到5.33~6.67kPa(40~50mmHg)。许多由[[先天性障碍]]所致的梗阻病例,平时输尿管腔内压力虽然偏高,但常仍可维持在一定稳定范围内。一旦出现急性新发生梗阻,可以使腔内压明显上升,引起明显肾功能障碍。 (二)肾血流动力学改变 急性双侧性梗阻[[肾血流量]]在[[动物试验]]中可观察到先有短暂上升,但之后(约1小时后)即减少,[[肾小球滤过率]]下降,这是由于肾小管腔内压力上升后,直接对抗了[[肾小球]]内滤过压而致。慢性双侧性梗阻一般[[肾血浆流量]]仍可保持一定水平,大约为正常的60%~70%,这时虽然小管内液体不能通过输尿管等路而排出,但肾小管仍能将许多滤过的液体重新吸收,因此GFR不致于完全到零。单侧梗阻对肾血动力学影响也视发生快慢而定。急性慢性GFR下降,近端肾小管压力可以正常,RPF改变可以不十分明显,加上对侧RPF可能可以[[代偿]]性上升,其机制可能是肾-明[[反射]]被激活所致。慢性发生的单侧[[输尿管梗阻]]一般输尿管内压力不如急性者为高,近端肾小管内压力一般反而下降,约为正常30%左右,RPF因为慢性梗阻,各种代偿机制多动员尽,因此,一般反而下降。其程度大约为40%左右。 (三)肾小管功能 如果梗阻仅是部分而非完全性,则主要有远端肾小管功能障碍异常出现。表现为肾脏对尿液常常浓缩功能障碍。少数病例浓液功能障碍可以甚为明显,这主要由于部分梗阻后在未梗阻的脊髓质部位血流增加、而将形成[[肾髓质]]间质的高渗透梯度和渗质带走;另外过高的小管内压,可以影响亨氏袢上升支厚段,特别是使髓交界处[[肾单位]]该部的NaCl转运,影响了逆流倍增效应的进行,再者由于集合小管受压力影响,该处细胞对血管[[加压素]]反应失常也是机制,部分病例还可以表现为钠盐[[重吸收]]障碍而表现为失盐。小管酸化功能在梗阻较长期的病例也可出现,表现尿pH值偏高以及[[代谢性酸中毒]]。 梗阻解除以后肾功能可出现下列改变: 1.GFR及RBF RPF在梗阻解除后大多新渐渐可上升,但因为[[血液]]大多重新分布到[[髓质]],所以真正上升并不多,有的甚至还较原来减少,有人认为此时肾组织常分泌较多[[血栓素]]A2,后者使[[皮质]]部[[血流量]]明显减少。而GFR则大多在相当时间内仍不变,以后部分病例可以略为上升。在动物实验中观察发现在完全梗阻较长时间后,一般即使梗阻解除后,GFR大约需历时2~6月才能恢复到极限。绝大多数并不能完全恢复,大部分仅恢复到原先50%左右。 2.肾小管功能 浓缩功能异常一般可以持续甚久,动物微[[穿刺]]实验中发现此时近端肾小管、亨氏袢以及远端肾小管对水重吸收均减少。不少实验证实远端部位肾小管有cAMP[[立生]]障碍;对PTH反应障碍;泌H+及HCO31重吸收障碍;以Na+-K+-ATP酶,Mg2+-ATP酶障碍;ATP产生障碍;以及[[葡萄糖]]氧化,糖元新生等等许多代谢障碍等等。 【病理改变】 早期主要为肾小管管腔扩张,以集合小管及其他远端小管为主。其原因主要是管腔内压力增高而致。随着时间的延长,肾小管[[上皮细胞]]变为扁平并渐[[萎缩]],病变由远端部分肾小管渐渐迁延到近端肾小管。肾小球在早期病变不明显,鲍曼囊可以扩张,以及肾小球周围渐渐出现炎症细胞[[浸润]],[[纤维化]]形成。随着病变时间继续延长,肾脏病变变得较为复杂,小管间质[[慢性炎症]]细胞浸润可以更明显,小球部分可以完全榻陷,以及硬化样改变,肾血管也可产生类似改变。[[晚期]]因为有[[高血压]]等等许多因素参与,肾脏病理有时与其他[[慢性肾小球肾炎]]所诱至的病变很难区别。但由于本病大部分情况下两侧病变并不一致,因此可以作为病因诊断的依据。 【[[临床表现]]】 根据基本病因,以有梗阻程度,病程长短而有不同,下列几组[[症状]]常常可以出现: (一)疼痛 典型的表现为[[肾绞痛]],可以是持续性但常阵发性加剧并向[[会阴]]部放射。但在慢性逐渐产生的梗阻性肾病患者,有时疼痛不一定很突出,偶然仅表现为腰酸不适等。肾脏体积在急性原因引起的梗阻性肾病可以明显肿大,但慢性者则因为有不少[[纤维]]组织[[增生]]者,体积则不一定增大,不少病例病侧肾脏反而萎缩。 (二)[[排尿障碍]] 双侧完全性梗阻可以造成[[无尿]],但大部分本病患者梗阻并不十分完全,因此多呈多尿,其机制已于前述。在继续发作的病例有时可呈现在发作时可以无尿,发作间期多尿表现。在感染原因所致梗阻病例,可能出现膀胱刺激症状,由膀胱颈部阻塞引起者(例如前列腺肥大)则可有[[尿潴留]]表现。 (三)高血压 相当常见,其机制可因肾小管腔内压过高,或间质压过高等促使[[肾素]]分泌过多;也可以因肾对水、钠调节机制障碍,导致水、钠[[潴留]]而发生高血压。一般由侧肾脏病变导致本病而发生的高血压以肾素依赖型为多,双侧病变引起者则水钠依赖型则多数。梗阻解除后一般高血压可以好转。但如果病变时间已较长,则高血压有时可持续相当长时间。 (四)[[红细胞增多症]] 主要由于肾盂积水刺激促红细胞生成[[激素]]分泌过多而致。在外科手术纠正梗阻后过高的血球压积可以下降。但临床上真正出现典型本症者并不一定很多。 (五)[[酸中毒]] 主要因为影响肾小管对H+的分泌而致。部分病例可合并有血钾过高。 [[分类:疾病]][[分类:肾病]]
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