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椎管内麻醉
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'''椎管内麻醉'''(intrathecal anesthesia),[[局部麻醉]]的一种:采用[[脊椎]][[穿刺]]术,将[[局部麻醉药]]液注入人体腰背部[[脊柱]][[椎管]]内,作用于[[脊神经根]]或[[脊神经]],暂时地阻断脊神经向中枢及周围的[[传导]],于是人体某些相应区域[[痛觉]]消失,[[肌肉]]松弛。根据局麻药注入椎管内部位的不同及作用机制的不同,[[椎管内麻醉]]又分为[[蛛网膜下腔阻滞]](简称[[脊椎麻醉]],俗称腰麻),和[[硬脊膜]]外腔阻滞(简称[[硬膜外麻醉]])。椎管内麻醉不需特殊的[[麻醉]]器械,操作较简便,麻醉效果确切,对全身[[生理]]干扰较小,故在世界各国均有采用,广泛应用于各类手术、疾病的检查诊断、术后或晚期[[肿瘤]]的止痛。在中国的大城市约占所有麻醉方式的50~60%,在中等城市约占70~80%。[[脊髓]]的[[被膜]]有[[软脊膜]]、[[蛛网膜]]和硬脊膜。蛛网膜在脊神经根临近[[椎间孔]]处[[增殖]]、产生皱折,形成[[绒毛]]样,向硬脊膜方向突出,使该部硬膜变薄或突出至[[硬膜外腔]]和静脉丛中。目前公认这是硬膜外麻醉时,硬膜外腔的局麻药液沿绒毛透过硬膜、蛛网膜而进入[[蛛网膜下腔]],在此产生[[神经]]阻滞作用的部位。蛛网膜下腔阻滞麻醉时,局麻药即[[注射]]在蛛网膜下腔的[[脑脊液]]中。蛛网膜下腔脑脊液在脊髓部分的容积为25~35ML,这个容积的大小也影响着麻醉范围。硬脊膜外腔是硬膜外麻醉时局[[麻药]]注入部位。有[[脂肪]][[结缔组织]]和静脉丛分布其间,这些脂肪结缔组织,对于局麻药在硬膜外腔中的弥散有限制作用,使[[麻醉药]]注入后不至于四方流散,从而达到节段麻醉的目的。硬膜外腔被脊髓发出的前后脊神经根划分成前、后、左、右4个腔。后腔两侧[[血管]]较多,因此椎管内麻醉时,尽可能经中线进入,以减少[[血管损伤]]之可能。 ==椎管内麻醉对正常生理功能的影响== 这种影响主要与脊神经根被阻滞,尤其是交感、[[副交感神经]]抑制的范围有关。[[交感神经]],[[低级中枢]]在脊髓胸<sub>1</sub>或颈<sub>8</sub>~胸<sub>12</sub>及腰<sub>1~3</sub>节段[[灰质]][[侧角]],节前[[纤维]]经[[脊神经前根]]出椎间孔,进入或穿过同一节段的椎旁[[交感神经节]]。进入[[神经节]]的纤维,与节后纤维形成[[突触]],节后纤维可经[[灰交通支]]回到脊神经,随之分布到血管、[[毛囊]]等[[效应器]]。而穿过椎旁交感神经节的节前纤维在胸腰椎交界部形成腹腔神经丛,支配[[内脏]]等效应器官。副交感神经的颅部节前纤维起源于[[脑干]]的一些[[神经核]],进入动眼、面、舌、咽神经,大部分则进入[[迷走神经]],终止于器官旁节和壁内[[神经丛]],节后纤维支配效应器官,[[骶]]部[[副交感神经节]]前纤维经骶部脊神经出椎间孔后,成为[[盆腔]]神经丛。故椎管内麻醉后,来自由颅系的迷走神经副交感纤维不受影响,而交感神经均被阻滞,阻滞的[[神经纤维]]越多,对全身影响亦越大。但这些影响均为暂时的、可纠正、可逆的。神经纤维粗细不一,被阻滞的速度亦各异。交感神经纤维最细,首先被阻滞,[[感觉神经]]次之,[[运动神经]]纤维最粗,最后被阻滞,且要在局麻药浓度较大时才能完全阻滞。蛛网膜下腔阻滞时,局麻药只要通过软脊膜即与神经纤维起作用,所以产生麻醉作用极快,且神经(包括运动神经)阻滞完全。而硬脊膜外腔阻滞时局麻药达硬膜外腔后,先要透过硬膜、蛛网膜绒毛才进入蛛网膜下腔,达一定浓度后方进入[[软膜]],与神经纤维相接触,故发生作用所需时间较长。另一方面硬膜外阻滞所用的局麻药浓度不及蛛网膜下腔阻滞的高,因此阻滞不及腰麻完全,对运动神经的阻滞尤然。椎管内麻醉时,各种神经的阻滞并不位于同一水平,临床工作中,一般以感觉神经阻滞宽度作为麻醉平面高低的标准,交感神经阻滞平面常较感觉神经高出2~3个节段,运动神经的阻滞则比感觉神经阻滞低约1~2节段。 ==椎管内麻醉对生理功能的影响== 椎管内麻醉对人体生理功能最明显、最重要的影响为循环功能的变化:广泛交感神经阻滞后,有效的循环[[血容量]]与血管容积之间的相对暂时性失调是[[血液]]动力学改变的主要原因──阻滞区的[[小动脉]]([[阻力血管]])[[括约肌]]松弛,使[[外周阻力]]下降,同时[[毛细血管]]及[[静脉]]([[容量血管]])[[舒张]],外周血液淤积,使回到[[心脏]]的[[血量]]减少,[[血压下降]],尤以腹腔脏器的交感神经阻滞后,血压下降最显著。高位麻醉(心脏交感神经被阻滞),可使心率减慢,心脏排出血量减少,同样可使血压下降。因此若患者年迈、身体衰弱、或有[[出血]]、[[脱水]],则在[[椎管内注射]]麻药前,应先静脉输入一定量的液体,以补足血容量,这样方能较好地耐受麻醉。 椎管内麻醉对呼吸功能的影响,决定于阻滞平面的高低、运动神经被阻滞的程度和围范、麻药浓度大小,一般低[[位阻]]滞(如脐以下或单纯双下肢阻滞),不涉及呼吸肌,对呼吸功能几无影响;高位阻滞,麻药浓度又大,则所有的[[肋间神经]]或[[膈神经]]被阻滞,其支配的肋间肌或膈肌完全松弛[[麻痹]],失去运动能力,呼吸可以完全受限或停止,这是椎管内麻醉的严重[[并发症]]之一,此时必须立即实行[[人工呼吸]]等措施。因此一般临床在高位麻醉时,常采用浓度较低的麻药,这样既能阻滞感觉神经,而运动神经不被阻滞,也可以使用能阻滞运动神经的麻药,而控制阻滞在小范围内,只阻滞部分肋间神经([[胸神经]]支配),而不波及出自[[颈神经]]的膈神经,或者单纯阻滞膈神经(颈神经)而不波及肋间神经(胸神经),如此呼吸功能得以[[代偿]]而不发生[[换气不足]]。 对[[胃肠道]]功能的影响,主要表现为[[恶心]]、[[呕吐]]以及麻醉后胃肠功能调节障碍,出现暂时性[[肠胀气]]。产生[[恶心呕吐]]的主要原因为交感神经阻滞后,胃肠道[[平滑肌]]受到副交感神经(迷走神经)控制,胃肠道张力增高、[[蠕动]]亢进,[[肠道]][[痉挛]],腺体分泌增多,而[[贲门]]括约肌却松弛;有时麻醉后一过性[[低血压]],使[[脑供血不足]],导致中枢性恶心呕吐;或手术牵拉内脏,引起迷走神经[[反射]],也可引起频频呕吐。以上的改变,采用镇吐,[[镇静]]或升压药对症处理即可纠正。 椎管内麻醉对泌尿系的影响较轻微,因为[[肾脏]][[血液灌流]]能自行调节,只有当血压下降至80mmHg以下,肾灌流和[[肾小球滤过率]]才相应地下降,[[尿量]]稍减少;平均[[动脉]]压低于40mmHg时,[[肾小球]]过滤即停止,一般低血压引起的[[肾功能]]减退为可逆性,[[血压上升]]后即逐渐恢复,而椎管内麻醉所致的低血压一般均为一过性,可纠正,故对肾功能不会有太多影响。但是,低位阻滞尤其是[[骶神经]]阻滞后,[[膀胱]]肌肉收缩常无力,膀胱与尿道交界处的膀胱括约肌常因术后[[伤口]]疼痛而反射性痉挛、收缩,使术后排尿困难,[[尿潴留]],一般经[[导尿]]、[[针灸]]等对症处理即可恢复正常。 ==蛛网膜下腔阻滞麻醉== 即采用[[腰部]]脊椎穿刺术,将局部麻醉药注射入蛛网膜下腔,药物随脑脊液弥散,直接作用于脊神经根,产生某些节段脊神经的暂时性[[传导阻滞]],使躯体下半身某一部分麻木、[[瘫痪]]。由于[[胸部]]脊髓与该部的蛛网膜、硬脊膜之间的距离很近,仅3mm,故在胸部穿刺容易损伤脊髓。下腰部脊髓与该部位蛛网膜、硬脊膜的距离较大,且[[第一腰椎]]以下脊髓已终止,只有漂浮在脑脊液中的脊神经[[马尾]],在此穿刺无损伤脊髓的危险,故蛛网膜下腔穿刺术都在下腰部进行,腰麻一词由此而来。又称为脊椎麻醉。 蛛网膜下腔阻滞于1898年首次临床实验成功,1930~1950年代初,因其具有简便易行、快速、安全、有效等特点曾在临床广泛应用,自上胸部以下的手术均有采用,目前主要应用于下腹部尤其是[[下肢]]、[[肛门]]会阴部一类手术如[[子宫]]、[[阑尾]]、[[前列腺]]、[[腹股沟疝]]等,而[[上腹]]部及胸部的手术多已采用硬膜外或[[全身麻醉]]。 蛛网膜下腔阻滞分单次[[注射法]](蛛网膜下腔穿刺成功后,将全部局部麻醉药一次性注入)和连续法(留置一细[[导管]]于蛛网膜下腔,根据需要经导管分次注入麻醉药液,此法不受时间限制,但是在导管置入和留置过程中,有增加[[脊髓创伤]]和污染的机会,因此已很少应用)。 脊神经呈节段性分布,支配躯体一定部位,它在躯体[[皮肤]]上的分布大致如下:双[[锁骨]]联线相当于第2胸神经支配范围,双乳头联线相当第4胸神经,[[剑突]]部相当第6对胸神经,双[[肋弓]]最低点联线相当第8对胸神经,脐部相当第10对胸神经,[[耻骨联合]]相当第12胸神经及第 1[[腰神经]],可借助[[皮肤痛]]觉消失的范围来推断脊神经被阻滞的平面(见图)。麻醉阻滞范围维持在脐以下的则称为低位腰麻,肋弓以下的为中位腰麻,[[乳头]]以下的为高位腰麻,局限在肛门会阴区的称为鞍麻。使局麻药溶液的[[比重]]与脑脊液不同,或&lt;1.006或&gt;1.006,利用轻者上浮,重者下沉的原理,再利用脊椎的生理弯曲,调节体位,即能控制药液在蛛网膜下腔的分布,达到临床所需的不同阻滞平面。近代麻醉只利用腰麻进行下腹、下肢手术,故局部麻醉药大多采用高比重[[配伍]]方法。 蛛网膜下腔阻滞麻醉所用的局部麻醉药品种较多,但都要求有一定的安全性 (即对[[神经组织]]的作用是可逆的,一定浓度时不致引起神经变性或退行性器质性改变);[[药物作用]]需确切可靠;注入蛛网膜下腔后至神经阻滞完全所需的时间(即诱导期或[[潜伏期]])不宜过长;PH值要与脑脊液相接近,PH过高则与脑脊液发生沉淀作用,从而使麻醉失效。临床常用效果较好,缺点少的为[[普鲁卡因]]、[[丁卡因]]和纽伯卡因。对不同的患者不同的手术应作仔细的麻醉前设计,选择适当的药物、配伍方法、注药速度、体位。某些[[肝肾]]功能不良或[[代谢]][[功能障碍]]的病例,若无其他禁忌,此麻醉方式亦不会使原有病情加重。但是这种麻醉也是一种部位局麻,必需取得病人的配合,不能或不愿合作的病例,不宜采用;[[大脑]]或脊髓等[[中枢神经系统]]有病变者,穿刺局部有[[感染]]或[[畸形]]致使脊椎穿刺无法成功者,出血、[[休克]]、严重脱水、[[败血症]]或老年、[[心肺功能]]代偿不全者,严重[[贫血]]者,[[慢性头痛]]、腰背疼痛者,均不宜采用此麻醉方式。 蛛网膜下腔阻滞常见的并发症为恶心、呕吐、低血压、[[呼吸抑制]]、[[头痛]]、[[神经损伤]]、感染、尿潴留、[[腰背痛]]等。 极度的低血压常因病例选择不当,麻醉平面过宽或血压下降的预防措施采取不及时所致。呼吸抑制是麻醉平面过高,[[呼吸肌麻痹]]的结果,但一般腰麻药量较小,对膈神经、膈肌的影响不大,即使有呼吸抑制,亦为时短暂(约10~30分钟),只要给氧、人工呼吸即可,严重的可进行[[气管内插管]]。血压下降较明显时,应及时、快速[[输液]]补充血液容量,并适当选择[[血管活性药]]。腰麻后头痛,多发生于术后3~4日(1~2日也有发生),多为全[[头胀]]痛,坐立后加重,[[发病率]]一般很少超过10%,病因不清,多认为主要因脑脊液[[外漏]],或认为精神因素也起重要因素,反对术前过分强调头痛等语言暗示;选择细小的[[穿刺针]],精制纯净的局麻药,操作轻柔严格[[无菌]],术中适量输液,术后24小时采用平卧位等均能预防麻醉后头痛,一旦发生头痛,可予[[静脉输液]],卧床休息2~3天,即能缓解。 神经损伤少见,多因穿刺不顺利引起,常表现下肢活动障碍或[[感觉异常]]。可对症处理,给神经营养药,进行肢体被动活动。多在数周或数月后完全恢复。 ==硬脊膜外腔[[阻滞麻醉]]== 即将局麻药液注射至硬脊膜外腔隙,以阻滞脊神经,使其支配的区域产生暂时、可逆性的麻木、麻痹。简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。20世纪初已用于临床,但50~60年代后方广泛应用。随着化学工业的发展,一些细长、无刺激性、无毒性的塑料导管用以插入硬膜外间隙,可进行硬膜外腔连续注药,得以满足一些较长手术的需要,加之硬膜外腔阻滞不需昂贵的仪器,操作也较简便,在中国已成为主要麻醉方式之一,不但应用于胸腹部和下肢手术,也已用于[[颈部]]和[[上肢]]手术;不仅用于成人,也用于儿童;不仅用于手术,还广泛应用于术后止痛和[[疼痛门诊]]的各种疾病的诊治。 硬膜外麻醉按给药方式分为单次法(穿刺成功后将局麻药一次性注入硬膜外间隙,此法缺乏可控性,易引起意外或并发症,目前已较少用于手术,仅有时用于止痛[[门诊]])和连续法(穿刺后,在硬膜外间隙中置入塑料管,分次给于不同剂量、浓度和局麻药,使麻醉时间得以任意延长、调节、并发症少,目前使用较多)。按给药部位(也即穿刺部位)的不同分为高位(上胸至颈部)、中位(下胸至上[[腹部]])、低位(下腹盆腔至下肢)及[[骶管阻滞]]麻醉(肛门会阴部手术)。 硬膜外麻醉与蛛网膜下腔阻滞不同之处为: ①局麻药注入的部位不同,硬膜外麻醉时穿刺针及药物进入距脊髓稍远的、最背侧的硬膜外间隙,所以较安全。②硬膜外间隙为潜在的负压腔,与[[颅脑]]不相通。③药液并非直接随脑脊液弥散而作用于脊神经根,且硬膜外间隙较大,故麻醉起效时间长且局用药量大。④硬膜外麻醉要安置导管,故穿刺针较粗,顶部为钝形,斜面在侧方;而蛛网膜穿刺针越细越好,且顶端为尖型。⑤麻醉效果多不如蛛网膜下腔阻滞完善。运动神经阻滞常常不够完全,骨胳肌松弛不及腰麻,同时运动神经与感觉神经的阻滞常不在同一平面。 硬膜外麻醉对药物要求较高,要求其麻醉效果确切可靠,作用的潜伏期短,弥散性强,[[毒性]]小,[[麻醉维持]]时间长。常将两种以上药物配伍应用。常用的有:①[[利多卡因]](赛罗卡因)1~2%,②丁卡因0.25~0.33%,③丁吡卡因([[布比卡因]])0.5~0.75%。 硬膜外麻醉对生理功能(尤其是[[循环系统]]功能)影响小,主要原因为分次给药后,麻醉奏效时间慢,患者全身能逐渐代偿,血压下降缓慢且幅度小。对老年人来说,硬膜外麻醉比腰麻更安全,呼吸功能抑制的发生率低且症状轻微,头痛罕见。对[[神经系统]]的损害或影响亦少见或轻微。 [[分类:麻醉学]][[分类:解剖学]] ==参看== *[[外科学总论/椎管内麻醉|《外科学总论》- 椎管内麻醉]]
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