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流行病学/提高诊断质量的一些方法
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{{Hierarchy header}} 提高诊断质量就是提高诊断方法的质量与可靠性。此时必须注意:①选择合适而正确的指标;对计量指标则应选择恰当的截断点;②尽量运用客观指标;③对指标的测量,要把方法及可能影响结果的步骤及条件都进行标准化。 由于一个诊断方法的诊断标准变动时,如提高灵敏度,必然以降低特异度为代价,反之亦然。如果既想提高灵敏度又不降低特异度,或反之,则可以选择多种指标的联合试验。可按下列方法配合,即平行(并联,in parallel)试验及系列(串联,in series)试验,如表5-8所示。 表5-8 联 合 试验 方 式 {| class="wikitable" | 联合方式 | 试验1 | 试验2 | 判断结果 |- | rowspan="4" | 平行试验 | + | + | + |- | + | - | + |- | - | + | + |- | - | - | - |- | rowspan="3" | 系列试验 | + | + | + |- | + | - | - |- | - | 不必做 | - |} '''(一)平行(并联)试验''' 用并联诊断指标进行诊断时,几个指标中有一个阳性即诊断为阳性。此法提高了灵敏度,但特异度有一定程度的降低。此法减少漏诊率。当漏掉一个病人后果严重时或再进行[[筛检]]费人力、物力时,要尽量减少漏诊率,则可采取平行试验。 诊断[[下肢深静脉]]血栓形式的“[[金标准]]”是[[静脉造影]],但该法既贵又有危险,此时可以考虑用两种安全、方便但灵敏度稍差的方法进行平行试验。如两种方法的灵敏度都是74%,二法并联结果如表5-9。 表5-9 诊断[[下肢深静脉血栓形成]]的平行试验 {| class="wikitable" | rowspan="2" | 平行试验结果 | colspan="2" | 静脉造影法 | rowspan="2" | 合计 |- | 有病 | 无病 |- | 两种方法均阳性或 | 81 | 10 | 91 |- | 任一方法阳性 | | | |- | 两种方法均阴性 | 5 | 104 | 109 |- | 合 计 | 86 | 114 | 200 |} 灵敏度=81/86=94% 特异度=104/114=91% 阳性预测值=81/91=89% 阴性预测值=104/109=95% 灵敏度由两个74%提高到94%,特异度也在可接受的高度(91%),阴性预测值95%,则得到阴性结果几乎可以排除诊断该病。 用A、B两种方法平行(并联)试验时,联合灵敏度(平)及联合特异度(平)如下: 联合灵敏度(平)=A灵敏度+[(1-A灵敏度)×B灵敏度](式5-20) 联合特异度(平)=A特异度×B特异度 (式5-21) '''(二)系列(串联)试验''' 用串联指标进行试验时,必须几个指标均为阳性才能诊断为阳性。如[[糖尿病]]筛检时可以先用[[尿糖]]试验,阳性时再进[[行血]][[糖耐量]]试验。二者均为阳性才诊断为糖尿病。此种联合试验提高特异度,可以减少误诊率,但却增加了漏诊率。当误诊能造成严重后果时,应该用系列(串联)试验。 当诊断[[心肌梗死]]的三种酶([[CPK]],SGOT,[[LDH]])试验,当用系列试验时提高特异度,灵敏度降低,但在可接受范围。如表5-10。 表5-10 诊断心肌梗死的酶试验的灵敏度、特异度 {| class="wikitable" | 酶试验方法 | 灵敏度(%) | 特异度(%) |- | CPK | 96 | 57 |- | SGOT | 91 | 74 |- | LDH | 87 | 91 |- | 三法串联 | 78 | 95 |} 当临床不必迅速作出诊断时,或目前几种方法特异度不太高,或必须进行某些贵或安全性差的试验时,可用此种联合方法。用此种联合方法时,先使用特异度较高的方法,可以减少下一步试验的人数,可以减少工作量,节省人力、物力及费用。费用昂贵或安全性差的试验可以放在后一步,第一步为阴性时,则下一步可省去,从而可达到节省费用、减少损伤的目的。对那些少见病、[[病死率]]高的病或一旦检出后能明显改善预后的[[疾病]],则第一步可以用灵敏度高的方法,可以减少漏诊。第二步再用特异度高的方法。 此种联合试验,如有A、B两种试验,则: 联合灵敏度(系)=A灵敏度×B灵敏度 (式5-22) 联合特异度(系)=A特异度+[(1-A特异度)×B特异度](式5-23) '''(三)混合法''' 根据指标的性质和质量高低,将指标有串联有并联结合起来应用,以达到较好的结果。比如有四项指标,可定为有任何三项阳性判断为阳性,或第一项阳性再加上其他三项中任何一项阳性即判断为阳性,否则即诊断为阴性。 也可以考虑把几个指标结合成一个指标(如某某[[综合征]]),可以减少指标数目,以便于工作与分析。 当混用两个以上诊断试验时,常先选简便、易行、价廉、对被检查人无损伤的试验,后用复杂、价贵、可能有损伤的试验。 (四)其他提高诊断试验效率的方法 如设立专科[[门诊]],必要时转诊或会诊疑难病例,对特殊[[临床表现]]人群进行检查,对[[高危人群]]、特殊[[暴露人群]]或某职业人群进行筛检等。 {{Hierarchy footer}} {{流行病学图书专题}}
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