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消化道出血
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==表现== 失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上,大便色不变,但匿血试验就可以为阳性,50~100ml以上出现黑粪。以呕血、[[便血]]的数量作为估计失血量的资料,往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便,另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内,仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变,作出判断。 一、一般状况 失血量少,在400ml以下,血容量轻度减少,可由[[组织液]]及脾贮血所补偿,循环血量在1h内即得改善,故可无自觉症状。当出现[[头晕]]、心慌、冷汗、[[乏力]]、[[口干]]等症状时,表示急性失血在400ml以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时,表示出血量大,失血至少在1200ml以上;若出血仍然继续,除晕厥外,尚有[[气短]]、无尿,此时急性失血已达2000ml以上。 二、脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。[[小血管]]反射性[[痉挛]],使肝、脾、皮肤[[血窦]]内的储血进入循环,增加回心血量,调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时,就可能进入休克状态。所以,当大量出血时,脉搏快而弱(或脉细弱),脉搏每分钟增至100~120次以上,失血估计为800~1600ml;脉搏细微,甚至扪不清时,失血已达1600ml以上。 有些病人出血后,在平卧时脉搏、血压都可接近正常,但让病人坐或半卧位时,脉搏会马上增快,出现头晕、冷汗,表示失血量大。如果经改变体位无上述变化,测[[中心静脉压]]又正常,则可以排除有过大出血。 三、血压 血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。 当急性失血800ml以上时(占总血量的20%),[[收缩压]]可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变。急性失血800~1600ml时(占总血量的20%~40%),收缩压可降至9.33~10.67kPa(70~80mmHg),脉压小。急性失血1600ml以上时(占总血量的40%),收缩压可降至6.67~9.33kPa(50~70mmHg),更严重的出血,血压可降至零。 有人主张用休克指数来估计失血量,休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常,指数=1,大约失血800~1200ml(占总血量20%~30%),指数>1,失血1200~2000ml(占总血量30%~50%)。 有时,一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血液尚未排出体外,仅表现为休克,此时应注意排除[[心源性休克]](急性心肌[[梗死]])、[[感染性]]或[[过敏性休克]],以及非消化道的[[内出血]]([[宫外孕]]或[[主动脉瘤]]破裂)。若发现[[肠鸣音]]活跃,肛检有血便,则提示为消化道出血。 四、血象 [[血红蛋白测定]]、[[红细胞计数]]、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期,由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制,上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量,即3~4h后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后32h,血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上。大出血后2~5h,[[白细胞计数]]可增高,但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、[[脾功能亢进]]时,白细胞计数可以不增加。 五、尿素氮 [[上消化道大出血]]后数小时,血尿素氮增高,1~2天达高峰,3~4天内降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收。而血容量减少导致[[肾血流量]]及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高,[[肌酐]]亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),则提示上消化道出血在1000ml以上。 [判断是否继续出血] 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程,而出血1000ml,[[柏油样便]]可持续1~3天,大便匿血可达1周,出血2000ml,柏油样便可持续4~5天,大便匿血达2周。有下列表现,应认为有继续出血。 1.反覆呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以致鲜红色血便。 2.[[胃管]]抽出物有较多新鲜血。 3.在24h内经积极输液、[[输血]]仍不能稳定血压和脉搏,一般状况未见改善;或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降。 4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高。 <b>防消化道出血[[急救]]措施</b> 人们在日常生活中应掌握一些基本的急救知识,下面这几条一定要记住。 如果大量出血又未能及时送到医院,则应立即安慰病人静卧,消除其紧张情绪,注意给病人保暖,让其保持侧卧、取[[头低脚高位]],可在脚部垫枕头,与床面成30度角,这样有利于[[下肢]]血液回流至[[心脏]],首先保证[[大脑]]的血供。呕血时,病人的头要偏向一侧,以免血液吸入[[气管]]引起[[窒息]]。 病人的呕吐物或粪便要暂时保留,粗略估计其总量,并留取部分[[标本]]待就医时化验。 少搬动病人,更不能让病人走动,同时严密观察病人的意识、[[呼吸]]、脉搏,并快速通知[[急救中心]]。 消化道出血的临床表现是呕血和便血,呕出的血可能是鲜红的,也可能是咖啡色的;便出来的血可能是鲜红的或暗红的,也可能呈柏油样黑色。 [[吐血]]时,最好让病人漱口,并用冷水袋[[冷敷]]心窝处。此时不能饮水,可含化冰块。 这些基本的急救措施加之急救医生的科学救治,一定能最大限度地挽救病人的生命。最后,还要提醒[[肝病]]患者,尤其是肝硬化患者一定要定期复查,必要时应进行内镜诊断,预防消化道出血的发生,并严格按照医生的提示科学治疗和保养。
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消化道出血
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