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溃疡病穿孔
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{{百科小图片|bk9g7.jpg|}} ==[[疾病]]名称== [[溃疡病穿孔]] ==疾病概述== 溃疡病穿孔根据其[[临床表现]]可分为急性、[[亚急性]]和慢性3 种。[[穿孔]]的类型主要取决于[[溃疡]]的部位,其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。[[十二指肠溃疡]]发生率高于[[胃溃疡]]。溃疡病穿孔在发生穿孔的初期,病人[[面色苍白]],四肢发凉,出冷汗,脉搏快而弱,[[血压]]下降,[[体温]]不升,[[呼吸短促]]。约1~4h 以后,病人觉四肢温暖,面色恢复常态,脉搏有力,血压回升,体温可略高于正常。此时如不来就诊常延误诊断。一般穿孔12h 以后,多转变成[[细菌性腹膜炎]],全身软弱,[[口干]]、[[恶心]]、[[呕吐]],由于刺激[[横膈]]而引起[[呃逆]]、体温升高、[[心悸]][[气短]]、[[尿量]]减少,血压开始下降,病情不断恶化,以至发展到真正[[休克]]。 ==疾病分类== [[消化内科]] ==疾病描述== 胃、十二指肠溃疡向深部发展,可穿通胃或[[十二指肠]]壁,为溃疡病的常见[[并发症]],但比[[出血]]要少一半,约占溃疡病住院治疗病人的20%~30%。溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3 种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位,其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。如溃疡位于胃或十二指肠的游离面,前壁或上下缘,往往产生急性穿孔,胃与十二指肠内容物流入游离腹腔,引起[[急性腹膜炎]]。穿孔甚小或很快被堵塞,尤其是在[[空腹]]时发生,腹腔污染仅限于右上[[腹部]],这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁,由于紧贴邻近器官,易受粘连限制,或被包裹在[[小网膜]]囊内,称[[穿透性溃疡]]或包裹性穿孔,属于慢性穿孔。后襞的溃疡穿入[[胰腺]],往往侵蚀[[血管]],故常并发出血。临床多见的类型,为急性穿孔,其次是亚急性穿孔。 ==[[症状]][[体征]]== 穿孔发生之前数天,往往[[胃痛]]加重。但约10%的病人可无疼痛,这并非溃疡发展迅速,而是早已存在,临床上可无自觉症状。另有15%左右的病人溃疡病史不很清楚,故一般只有3/4 的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性。一旦溃疡突然穿破,病人顿觉[[上腹]]部剧痛,难以忍受,以至被迫卧床,因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景。疼痛可放散至后背或右肩,根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定。刺激横膈的顶部,病人觉肩部酸痛;刺激[[胆囊]]后方的膈肌与[[腹膜]],病人觉右[[肩胛骨]]下方疼痛;刺激小网膜腔,病人仅觉相应下[[背痛]]。当胃肠内容弥散至全腹时,则引起全腹持续性剧痛。由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝,故此处的症状特别明显,易误诊为[[阑尾炎]]。疼痛发作后,伴随恶心、呕吐;若吐出物中带有鲜血,对诊断溃疡病穿孔有提示意义。“出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血”,这是Finsterer 的格言,事实上并不见得完全正确。由于在不同的时期有不同的临床表现,故可分为以下3 期: 1.初期 在发生穿孔的初期,往往出现戏剧性的变化。突然猛烈的刺激,引起[[神经]][[循环系统]]的立即[[反射]],可产生神经性或[[原发性]]休克。病人面色苍白,四肢发凉,出冷汗,脉搏快而弱,血压下降,体温不升,呼吸短促。一般历时不长即自行好转。 2.反应期 约1~4h 以后,[[腹痛]]减轻,病人主观感觉良好,自认为危机已过,如此时来到急诊常常容易误诊。病人觉四肢温暖,面色恢复常态,脉搏有力,血压回升,体温可略高于正常。此时病人能起立行动,思饮,但[[呼吸]]仍困难,拒绝牵涉[[腹肌]]的动作。如不来就诊常延误诊断。 3.[[腹膜炎]]期 一般穿孔12h 以后,多转变成细菌性腹膜炎,临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。全身软弱,口干、恶心、呕吐,由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少,血压开始下降,病情不断恶化,以至发展到真正休克。体征 呈[[焦虑]]不安状、[[唇干]]、舌干有苔,[[眼球内陷]]。因[[腹式呼吸]]受抑制,故[[呼吸急促]]并有青紫。全腹肌紧张如板状,[[压痛]]显著,拒按,全腹可引出[[反跳痛]]。有的压痛与反跳痛在右下腹比较明显,亦为误诊为阑尾炎的原因。[[腹胀]],[[晚期]]多能叩出移动性浊音。一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段,腹腔常有1000~2000ml的液体。肝浊音消失,但胀气的[[横结肠]]位于肝与前腹壁之间时,亦出现鼓音。为鉴别腹腔有无游离气体存在,可令病人左侧卧位,如于侧腹肝区仍叩出鼓音,则可否定为横结肠积气造成之假象,能进一步说明膈下有游离气体。通常[[肠鸣音]]完全消失,若腹膜炎不十分广泛,还可能有节段肠[[蠕动]],则仍能听到少量肠鸣音,或低调气过水声。[[直肠]]指诊,可于右前壁引出触痛,但不比阑尾炎穿孔的触痛明显。亚急性穿孔的临床表现一般较轻,[[肌紧张]]限于上腹部,下腹部仍软。压痛与反跳痛亦只在上腹部可以引出,下腹部仍能听到肠蠕动音。慢性穿孔表现为持续性疼痛代替既往规律性胃痛,而程度亦较过去为重,且限于一个小的范围内。上腹有局限性深压痛,有的能触及肿块。 ==疾病病因== 穿孔的发生与下列因素有关: 1.精神状态 战时或突击完成任务时,由于过分紧张地工作,可使溃疡病恶化而发生穿孔。 2.压力增加 如饮食过饱或从事重体力劳动者,可因胃内压力突然增加,引起胃壁薄弱处穿破。 3.[[药物作用]] 长期服[[阿司匹林]],[[水杨酸]]制剂或[[激素]]者,往往引起溃疡病急性发作并发展至穿孔。 4.[[失眠]]、劳累 可增加[[迷走神经]]的紧张度,从而使溃疡病恶化。 5.吸烟与饮酒 烟可直接刺激胃[[黏膜]],[[酒精]]可降低黏膜受胃酸侵蚀的[[抵抗力]],促进穿孔。 6 汽车司机、战场上的士兵和[[外科]]医师等,容易激发溃疡穿孔。 ==[[病理]]生理== 穿孔的口径以3~6mm 多见,最小者似针尖,超过10mm 者亦很少。一般[[胃溃疡穿孔]]比十二指肠溃疡的穿孔大,且多位于[[幽门]]附近小弯侧。胃溃疡的位置愈高,预后愈坏。[[贲门]]下的溃疡穿孔,[[病死率]]可达80%。大弯侧的溃疡多属恶性。急性穿孔,起初是由于胃与十二指肠内容引起的[[化学性腹膜炎]]。[[炎症]]的范围与程度决定于穿孔的大小。注入腹腔的量与性质,以及病人的健康状态与反应性强弱。一般经8~12h 后,转变为细菌性腹膜炎,若注入腹腔的内容物完全[[无菌]],甚至24h 后腹腔[[渗出液]]培养仍为阴性。腹膜炎发生后,不论是[[化学]]性或[[细菌]]性,势必引起[[渗出]]反应。注入腹腔的内容愈多,刺激性愈强和时间愈长,则腹腔内渗液愈多,炎症愈明显,并发[[肠麻痹]]愈严重。亚急性穿孔由于孔小或已被堵塞,腹腔漏出量少,因此仅限于右上腹有炎症病变。慢性穿孔实际上是在未穿破之前,周围已经愈合。如穿入胰腺,可引起局部[[胰腺炎]]症反应;如穿入小网膜腔,由于漏出量很少,经网膜包裹后形成小网膜腔[[脓肿]];如与胆囊或肝之[[脏面]]愈合,可形成胃[[胆囊瘘]]或十二指肠胆囊瘘,或肝下脓肿,而其他部位完全无[[炎症反应]]。 ==诊断检查== 诊断:典型的病例在诊断上比较容易。但有一些病人可能因穿孔较小,表现并不典型,如腹痛部位比较局限,肌紧张程度及膈下积气不明显等,此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断。在腹腔渗液较多时,还可通过[[腹腔穿刺]]抽液作[[涂片]][[镜检]],若找到食物残渣可协助诊断。 其他辅助检查:X 线立位平片检查,约80%病人可见膈下积气。B 超检查可发现[[腹腔脓肿]]病变。 ==鉴别诊断== 在诊断溃疡穿孔时应注意与[[急性阑尾炎]]、[[急性胰腺炎]]、[[胆囊炎]]、[[肠系膜动脉栓塞]]等外科疾病鉴别。 1.急性阑尾炎 转移痛是其典型表现。但有时与[[胃穿孔]]胃内容物向右下腹部扩散难以区别。阑尾炎的病变位于右下腹,所以其固定的压痛点在右下腹部,多形成[[局限性腹膜炎]]。胃穿孔病人则上、下腹都有压痛,且以上腹痛为显著,腹膜刺激征比阑尾炎弥漫。[[肛门]]指诊有时可在直肠右侧触及压痛,也有助于阑尾炎的诊断。 2.急性胰腺炎 腹痛可在上腹偏左,向后背放射,有时可能与溃疡穿孔难以区别。应作血、尿[[淀粉酶测定]],溃疡穿孔虽也可有[[淀粉酶]]升高,但多为中等度增高,若超过700Somogyi 单位则可排除溃疡病穿孔,同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶。胰腺炎时穿刺液往往呈棕色,内无食物残渣。X 线检查胰腺炎无膈下游离气体。 3.胆囊炎 右上腹痛向右肩背放射,可触及肿大的胆囊,B 超常可发现胆囊炎或合并的胆结石,膈下无游离积气。此外,还要与[[胸膜炎]]、[[宫外孕]]等疾病鉴别。 ==治疗方案== 1.非手术治疗 非手术治疗的目的在于通过有效的[[胃肠减压]]减少漏出,加上[[抗生素]]控制[[感染]],胃穿孔处将自行闭合,腹腔渗出逐渐吸收,可避免1 次手术而获痊愈。但其必须在严格选择下采用,指征为:空腹穿孔早期,在发病后9h 以内者;穿孔较小,空腹穿孔,渗出量不多,症状不严重;病人年老体弱,不能耐受手术或无施行手术条件者;穿孔时间已有几天,而临床症状不重或已有局限。非手术治疗的方法如下: (1)禁食及胃肠减压放置鼻[[胃管]]持续减压:胃管的位置要确保在[[胃大弯]]远端,口径要够大(18F),减压的装置应能定时调空。在12h 内,每半小时吸引1 次,随着症状的改善.全身情况好转,改为每小时吸引1 次。 (2)输液:[[静脉]][[补液]]以维持水、[[电解质平衡]]。 (3)抗生素的使用:胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外,还有[[继发性]][[细菌感染]]可能,主要是[[口腔]]和咽部细菌的污染,培养以[[链球菌]]居多,故应选择适当的[[广谱]]抗生素治疗。 (4)监护:对全身[[中毒]]症状严重的病人,应送入ICU 内严密监护,密切观察病情变化,凡观察过程中出现病情加重、全身情况恶化时,应毫不犹豫地改行手术治疗。 2.手术治疗 手术治疗分为穿孔单纯[[缝合]]术或[[胃大部切除术]]。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时,可同时作选择性迷走神经切断加[[幽门成形术]],这样既解决穿孔问题,也对溃疡进行根本性治疗,效果较好。对胃溃疡穿孔疑有[[癌变]]者,应尽可能行胃大部切除术,并取材做病理检查,以免遗漏[[胃癌]]的诊断。 ==预防预后== 预后:在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时,可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术,这样既解决穿孔问题,也对溃疡进行根本性治疗,效果较好。 预防:凡有溃疡病史的患者,应积极、规范、系统地治疗,防止出现溃疡病并发 症——溃疡病穿孔。 ==并发症状== 1.休克 穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。病人出现[[烦躁不安]]、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着腹痛程度的减轻,情况可趋稳定。此后,随着细菌性腹膜炎加重,病情又趋恶化,严重者可发生感染(中毒)性休克。 2.急性腹膜炎 全腹肌紧张如板状,压痛显著,拒按,全腹可引出反跳痛。[[实验室检查]]:可见[[白细胞]]增高,一般急性穿孔的病例,[[白细胞计数]]在1.5 万~2万/mm3 之间,[[中性白细胞]]增加;[[血红蛋白]]与[[红细胞计数]]因有不同程度的[[脱水]],亦都升高。试探性腹腔穿刺,抽出的液体作[[显微镜]]检查,如见满视野的白细胞或脓球,说明为炎性[[腹水]],是诊断腹膜炎的证据。还可以测定氨的含量,若超过3μg/ml,说明有胃肠穿孔。 ==[[流行病学]]== 十二指肠溃疡发生率高于胃溃疡。综合国内外文献,前者与后者之比,在我国约为6~15∶1,西方国家1953 年以前为12~19∶1,而60 年代以后为6~8∶1。溃疡穿孔可发生于任何年龄,以30~50 岁多见,[[十二指肠溃疡穿孔]]多见于40 岁以下的青壮年,而胃溃疡穿孔以50 岁以上的中老年居多。 [[分类:疾病]][[分类:病理学]]
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