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烧伤感染
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==[[症状]][[体征]]== 烧伤感染有哪些表现及如何诊断? 一入侵途径 1[[烧伤创面]]途径 烧伤创面由于存在大量的[[坏死]]与变性组织细菌定植不可避免当细菌局限于表面[[渗出液]]或[[液化]]的坏死组织时对全身的影响较小但如果侵入到邻近活组织且达到一定菌量时就会出现全身症状一般称为“烧伤创面侵袭性感染”或称“[[烧伤创面脓毒症]]”清创可以减少创面细菌数量局部选用敏感的外用药也可以控制细菌创面入侵而发生侵袭性感染 2[[肠源性感染]] 早期[[败血症]]的菌种与当时创面的菌种有时不尽相同都为肠道常驻细菌因此肠源性感染途径很早就被提出最近这一假说被证实 3化脓性[[静脉炎]] 大面积烧伤病人由于长时间的[[静脉输血]]输液静脉炎偶有发现[[化脓性血栓性静脉炎]]常成为[[全身性感染]]的病灶由于感染灶比较隐蔽细菌右源源进入[[血液]]而不被发现烧伤后静脉炎成为[[感染源]]的理要性应引起重视[[尸检]]提示[[静脉切开]]留置[[导管]]的[[静脉]]常有[[血栓形成]]或脓液而生前未被觉察 4深部的[[肌肉]]组织坏死 由于各种原因所致肌肉坏死很易诱发感染有时甚至发生[[气性坏疽]]威胁病员的生命引起深部肌肉坏死的常见原因有:①Ⅲ度烧伤致肌肉坏死;②环状[[焦痂]]致进行性肌肉[[缺血]]及坏死;③[[电烧伤]]常致深部肌肉坏死;④烧伤合并[[挤压伤]];⑤继发于[[血管]]栓塞的肌肉坏死 5[[呼吸道感染]] [[吸入性损伤]]引起不同程度的[[呼吸道]][[充血]][[水肿]]以及[[气管]]内膜的坏死脱落导致呼吸道感染与扩散成为感染源此外由于[[胸部]]焦痂的限制长期卧床痰液坠积而引起呼吸道感染特别是小儿及老年患者更易发生 6[[医源性感染]] 由于医疗操作不当引起的感染民不可忽视常见的有:①输液[[输血]]污染;②[[气管切开]]后呼吸道管理不当所致的感染;③留置[[导尿管]]引起的逆行感染;④喂食[[呕吐]]引起的误吸所致呼吸道感染 二感染分类 根据烧伤感染的病原菌可以把烧伤感染分为以下三类: 1[[细菌性感染]] 细菌性感染是烧伤感染最常见的致病[[革兰氏阳性]]细菌感染随着敏感[[抗生素]]的出现虽然[[发病率]]有所减少但时有发生[[金黄色葡萄球菌感染]]和[[溶血性]]链球菌感染革兰氏阳性细菌中绿脓杆菌[[大肠]]村菌爱德华菌克雷白菌[[变形杆菌]](含[[吲哚]]阴性变形杆菌)沙雷氏菌等引起的感染逐渐增多的趋势随着厌氧菌的培养技术的发展厌氧菌感染的[[发现率]]近几年也增加常见的有无芽孢厌氧菌中产[[黑色素]]类杆菌和[[消化]][[球菌]]所致的感染 2[[真菌]]性感染 由于大量或长期应用多种抗生素并发[[真菌感染]]日益增加常见的有念珠[[疱疹]]病毒[[巨细胞病毒]]和[[水痘]]疱疹病毒多见于儿童的浅表烧伤创面 根据侵犯部位及深度将烧伤感染分为以下几类: 1创面污染 创面表面有细菌生长但没有侵犯到烧伤后的组织没有局部及全身症状 2创面感染 烧伤组织有一定量的细菌但没有侵犯到创面周围的正常组织仅有局部症状 3侵袭性感染 即全身性感染是正常组织达到一定的菌量而且出现全身症状包括烧伤创面脓毒症的败血症Teplitz首先提出烧伤创面脓毒症的概念他指出每克焦痂下坏死组织中细菌数量超过105并向邻近的未烧伤组织侵袭者称为烧伤创面脓毒症 【[[临床表现]]】 一创面感染的局部症状 对创面的观察是判断[[局部感染]]的主要手段要求医护人员对可视创面应随时观察创面变化创面感染的常见症状为: 1创面分泌物颜色嗅味和量的变化不同的细菌感染可以产生不同的变化金葡菌感染为淡黄色粘稠分泌物;溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物;绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物;厌氧菌感染可以嗅到粪臭味 2创面出现暗灰或黑色的[[坏死斑]][[革兰氏阴性杆菌感染]]的创面的常出现坏死斑 3创面加深或创面[[延迟愈合]]由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死创面加深进行创面延迟愈事 4焦[[痂]]提前潮解脱落或出现虫咬样变化表示局部有感染的发生 5出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点多表明有真菌感染斑点向创面迅速发展融合成片状的绒毛状物表面色泽渐渐明显呈灰白色淡绿色淡黄色或褐色数日后在创面上呈现一层薄粉状物 6痂下出现脓液或[[脓肿]]金葡菌感染时痂下可发[[生脓]]肿若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为绿脓杆菌感染 7[[肉芽组织]]水肿[[红肿]]或坏死金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑 8创面周围出现红肿[[出血点]]或坏死斑溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应 二烧伤后全身性感染的表现 虽然新型抗生素不断应用于临床治疗措施几经改进营养和[[免疫增强剂]]的补充大幅度增加但大面积烧伤患者主要致死原因仍然是[[烧伤败血症]]或创面脓毒症据国内外统计数字表明死亡病人中有66.7%~75%与感染有关 (一)烧伤后全身性感染的类型与临床意义 1败血症和[[菌血症]] ⑴败血症:[[细胞]](或其他微生物)侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长同时产生大量霉素及产物引起全身临床症状伴有知液动力学和[[代谢]]的变化——称为败血症若发生[[脓毒性休克]]预后较差一般以血培养阳性作为败血症的诊断依据引起败血症的细菌可以来自烧伤创面[[静脉导管]]感染[[内脏]]感染或肠源性感染败血症是创面毒症的[[晚期]]表现 ⑵菌血症:活的细菌一过性地出现在[[血液循环]]中称为菌血症往往发生在烧伤创面切痂或脱痂过程中临床症状轻不引起血液动力学和血[[生化]]变化 2烧伤创面脓毒症和内霉素[[血症]] ⑴烧伤创面脓毒症:Telplitz(1964年)首先发现烧伤创面周围的正常组织内绿脓杆菌繁殖侵犯[[淋巴管]]和血管壁或穿入血管内形成[[栓塞]]释放大量内霉素到血循环内出现败血症的临床症状血培养往往呈阴性称为烧伤创面脓毒症在创面周围组织活检时有血管周围炎或[[血管炎]]的变化创面周围组织细菌量一般大于105/g组织但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标应结合活检和全身症状来判断 导致创面脓毒症的细菌包括[[革兰氏阴性]]细菌感染革兰氏阳性细菌感染真菌感染及[[混合感染]] ⑵内霉素血症:革兰氏阴性细菌[[细胞壁]]内层释放内霉素入血导致血液动力学和各主要内脏的功能变化出现败血症症状而血培养阴性应用[[血清]][[鲎试验]]可测定内霉素的含量 根据临床病象烧伤内霉素血症可分为四种类型一是轻型暂时性[[低血压]][[呼吸]]急迫[[血气分析]]显示PCO2和PO2轻度下降预后良好二是呼吸型内霉素[[休克]]低血压呼吸每分钟40次以上很快发生[[昏迷]][[少尿]][[代谢性酸中毒]]病人多死于呼吸功能[[衰竭]]三是DIC型内霉素休克往往发生在感染创面切痂搬弄是非表现血液动力学改变及[[凝血]]系统[[功能障碍]]未烧伤皮肤有点状[[出血]]和[[微栓子]][[病理]]检查常发现[[深静脉]]栓塞肾和皮肤的点状出血第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌释放出内霉素引起低血压[[体温]]可高达41度呈[[双峰热]]昏迷呕吐[[腹泻]] 内霉素血症症状类似革兰氏阴性细菌导致的脓毒性休克治疗是除全身应用用效抗生素及综合治疗外可以选用对抗或中和内霉素的药物:①[[糖皮质激素]]有直接[[拮抗]]或中和[[大肠杆菌]]的[[脂多糖]]体和稳定[[补体]]的功能②色甘酚二钠(DSCG)应用色甘酚二钠可以稳定[[肥大细胞]][[中性粒细胞]]不释放[[组织胺]]五[[羟色胺]]和慢反应过敏物质从而阻断这些[[递质]]对全身的影响③[[多粘菌素B]]及其这抗生素文献资料表明多粘膜素B对内霉素有中和作用羧[[苄青霉素]]亦可以中和大肠杆菌内霉素 (二)烧伤后全身性感染的临床特点 1全身性感染的发病期 全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段两者发病特点和影响因素不同 ⑴早期感染:烧伤后两周内发病者属早期感染这一阶段侵袭性感染发生率高是全身侵袭性感染的发病高峰约占60%左右发病急特别在休克期发病者其临床表现往往与[[烧伤休克]]相混淆如脉搏加快[[呼吸急促]][[血压]]下降等应注意鉴别诊断早期感染的治疗较困难病人[[死亡率]]较高 烧伤早期感染发生率高与以下因素有关首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱其次烧伤病人早期[[合并症]]多如休克[[肾功能]]损伤肺功能损伤等休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高另外早期水肿影响局部血液循环肉芽组织未形成局部防御屏障不健全易于发生侵袭性感染 早期感染多表现为[[低体温]][[白细胞减少]]精神抑制等低反应状态 ⑵后期感染:烧伤两周以后发生的感染属后期感染发病率比早期低主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关积极处理创面尽早切痂植皮覆盖创面是预防感染的关键若脱痂后大面积肉芽组织裸露最易诱发侵袭性感染抗生素使用不当可以造成机会菌感染另外全身[[营养支持]][[疗法]]不当[[蛋白]]及热量摄入不足致使机体长期消耗衰竭也是后期发生感染的主要原因后期感染多表现为高体温[[白细胞]]增高精神亢奋等高反应状态 2侵袭性感染的症状 侵袭性感染的临床表现复杂大致可归纳为高反应型和低反应型两种类型主要表现: ⑴精神状态:高反应型病人可表现为高度[[兴奋]][[谵妄]][[幻视]][[幻觉]]严重时出现[[狂躁]]低反应型病人为抑制状态表现为少语[[嗜睡]]甚至昏迷 ⑵体温:[[体温表]]现[[高热]]或体温下降严重烧伤病人由于超高代谢体温常维持在37℃~38.5℃左右并不一定说明正发生侵袭性感染若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染 ⑶脉搏:表现为加速可达150次/分以上病危期脉搏缓慢提示预后不良 ⑷呼吸:呼吸变化是重要特征表现为呼吸急促或呼吸浅快或[[鼻翼]]扇动等[[呼吸困难]]症状 ⑸胃肠功能:[[食欲不振]]是普遍的症状有的病人表现为[[恶心呕吐]]腹泻较少见若出现[[肠麻痹]]导致[[腹胀]]则是特异的特征 ⑹血压:血压下降多为脓毒性休克说明病情较危重但一部分病人血压无明显变化 ⑺创面变化:结合创面的变化可以诊断侵袭性感染多表现为分泌物增多且有特殊气味焦痂潮解脱落肉芽水肿溃烂痂下积浓等 ⑻坏死斑:创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑呈暗红色或灰黑色坏死斑可由细菌或真菌引起是预后不良的指征 ⑼[[实验室检查]]:血象白细胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是诊断感染的较特异指征[[血小板]]突然降至低水平诊断价值较高若并发DIC则血小板下降更明显侵袭性感染导致各脏器损伤出现相应的表现如[[血糖]]升高血[[胆红素]]升高血[[肌酐]]升高等 三全身性真菌感染的临床表现 1病史 存在全身性真菌感染的诱因常见的有: 创面潮湿真菌易于在创面上繁殖多由于气候潮湿及创面处理不当所致 病情严重烧伤面积大病程长由于长期消耗机体[[抵抗力]]减弱[[免疫功能低下]]容易发生全身性真菌感染多在三周左右发病但一周内发病者也存在 大剂量应用抗生素或创面外周[[磺胺嘧啶银]]可能导致[[耐药菌株]]和真菌的[[二重感染]]随着[[广谱]]抗生素的应用真菌感染发生率有所增加也说明了这一点 创面处理不当如坏死组织没有及时清除易发生严重真菌感染导致败血症 其他因素如糖皮质激素治疗全静脉营养静脉导管发生真菌静脉炎及已经发生细菌性败血症等因素都是全身性真菌感染的诱因 2临床表现 ⑴精神状态:多为兴奋状态有时出现幻觉谵妄淡漠或[[神志恍惚]]有时却完全正常神志清醒构成“若有若暗”的表现严重者最后也可昏迷 ⑵体温:多为稽留热或[[弛张热]]夜间一点左右达高峰[[发热]]前有轻微的[[寒颤]]晚期或临终前可出现低体温状态 ⑶脉搏心率增快与体温波动相适应有时达140次/分后期[[心力衰竭]]或[[心搏骤停]] ⑷呼吸明显加快(40~50次/分)甚至出现呼吸困难真菌侵袭肺部时可闻及[[干湿]]性[[罗音]]X线检查有[[肺纹理]]增粗或有棉团样阴影 ⑸消化道表现:多数病人食欲不振[[恶心]][[吞咽困难]]水样腹泻粘液样便或[[柏油样便]][[口腔粘膜]]出现[[炎症]][[溃疡]]或形成不易脱落的伪膜[[涂片]]及培养均可发现真菌痰液粘稠呈胶冻状 ⑹血压:临终前血压渐下降 ⑺创面变化:真菌可在创面上形成褐色或黑色[[菌斑]]呈圆形或不规则形在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性[[红斑]]色[[结节]]活检可发现真菌 3实验室检查 ⑴血象检查:白细胞均增高可达20000/mm3以上白细胞有[[类白血病反应]]在[[末梢血]]片中可见晚髓细胞或髓细胞[[血小板计数]][[正常红细胞]]计数和[[血红蛋白]]含量下降 ⑵尿培养和镜检:取尿液做真菌检查必须使用新鲜尿管收集[[标本]]或采取无菌操作方法收集中段尿否则尿液污染出现阳性结果意义也不大一般尿培养阳性较血培养阳性时间早2~3在 其他体液培养也可作为诊断全身性真菌感染的参考如粪便痰及创面及分泌物 ⑶血培养:[[动脉血]]培养阳性率较高凡一次血培养阳性创面活极阳性可作为诊断论据 ⑷活检:作创面活组织检查时要注意无菌操作防止污染若焦痂下及邻近活组织检查发现真菌生长即可诊断为侵袭性真菌感染 四厌氧菌感染的临床表现 1[[破伤风杆菌]]感染 烧伤病人创面污染较严重常有深层组织坏死容易并发[[破伤风]]为防止发生破伤风除积极清创处理创面[[外伤]]后常规注射TAT1500μ大面积烧伤病人于伤后一周再加强注射一次 若发生破伤风治疗应给予大剂量TAT[[镇静剂]]及抗生素 2气性坏疽 电烧伤或其它浓度烧伤由于存在体液丢失或休克创面深层组织坏死[[梭状芽胞杆菌]]容易生长繁殖导致气性坏疽临床表现有患部沉重有[[包扎]]过紧感肢体明显[[肿胀]]有[[捻发音]]局部X线显示有气体分泌物涂片镜检发现革兰氏阳性[[芽胞]]杆菌 气性坏疽的预防关键是彻底清创深部组织坏死用3%[[过氧化氢]]冲洗预防性应用[[青霉素]]一旦确认气性坏疽应立即手术清除坏死组织必要时行[[截肢术]]全身应用青霉素或[[红霉素]]全身[[支持疗法]] 3无芽胞厌氧菌感染 厌氧菌感染主要来源于病人自身特别是肠道从感染者身上分离出的厌气主要包括脆弱类杆菌产黑色素类杆菌梭形杆菌消化球菌厌氧菌感染多与[[需氧菌]]感染同时存在诊断靠分泌物的典型粪臭分泌物或血培养阳性 五病毒感染的临床表现 随着[[病毒]]检查技术的提高对病毒感染的报道日见增多烧伤病人常见的病毒感染有[[单纯疱疹病毒]]感染首先出现[[水泡]]样疱疹也可为出血性疱疹继而溃烂坏死一般多发生在深Ⅱ度创面上也可见于正常皮肤轻者可自行恢复重者形成侵袭性感染侵犯内脏导致死亡活检可发现核内包涵体也可分离出病毒血管学检查可发现[[中和抗体]]及[[补体结合]][[抗体]] 病毒感染多继发于全身细菌感染或真菌感染诊断较困难治疗无特异疗法
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