特发性血小板减少性紫癜

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特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是小儿最常见的出血疾病(46/100万),而成人发病率为38/100万左右。其特点是自发性出血,血小板减少出血时间延长血块收缩不良。骨髓巨核细胞的发育受到抑制。根据北京儿童医院1955~1980年因出血性疾病住院的病儿4000例统计,其中血小板减少性紫癜1004例,占25.1%。近年的研究均支持ITP的免疫免疫机制有关,因此认为应改称为免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura)。

临床症状

特发性血小板减少性紫癜,临床以皮肤粘膜内脏出血为主要表现,严重者可有其它部位出血如鼻出血牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血咯血便血尿血等症状,并发颅内出血是本病的致死病因。

临床可分为急性型和慢性型,前者多见于儿童,后者好发于40岁以下的女性。女:男约为4:1。

该病见于小儿各年龄时期,分急性(≤6个月)与慢性(>6个月)两型。小儿时期多为急性ITP,多见于婴幼儿时期,7岁以后明显减少。春季发病数较高。既往无出血史,发病突然,出血严重,出血前不久或出血的同时往往患上呼吸道感染慢性病例无明显年龄高峰但多见于学龄期,多数发病潜隐,出血症状较轻,约10%病人是由急性转为慢性。也可依照病情分为四度:①轻度:血小板<100×109/L(10万/mm3)而>50×109/L,只在外伤后出血;②中度:血小板≤50×109/L而>25×109/L,尚无广泛出血;③重度:血小板<25×109/L而>10×109/L,见广泛出血,外伤处出血不止。④极重度:血小板<10×109/L,自发性出血不止,危及生命(包括颅内出血)。

ITP出血的特点是皮肤、粘膜广泛出血,多为散在性针头大小的皮内或皮下出血点,形成瘀点瘀斑;四肢较多,但也可为全身性出血斑血肿;有些患者以大量鼻衄(约占20%~30%)或齿龈出血为主诉。常见呕血或黑便,多为口鼻出血时咽下所致,发生真正胃肠道大出血者并不多见。球结膜下出血也是常见症状。偶见肉眼血尿。约1%患者发生颅内出血,成为ITP致死的主要原因。青春期女孩可见月经过多。其它部位出血如胸腔、腹腔、关节等处,极为少见。

除了皮肤、粘膜出血外,仅10%~20%患者有轻度脾肿大。急性暴光发病常伴有发热。出血严重者可有失血性贫血,侧可发生失血性休克。常伴有局部血肿的相应症状,颅内出血时表现为头痛嗜睡昏迷抽搐麻痹等症状。急性暴发型病人除血小板减少外,常伴有血管壁的损害,故出血较重。  

病因病理

约80%病儿在发病前3周左右有病毒感染史,多为上呼吸道感染,还有约20%病人的先驱病是风疹麻疹水痘腮腺炎传染性单核细胞增多症肝炎巨细胞包涵体病等疾病。约1%病例因注射活疫苗后发病。

所以,认为病毒感染引起ITP不是由于病毒的直接作用而是有免疫机制参与;因为常在病毒感染后2~3周发病,且患者血清中大多数存在血小板表面包被抗体(PAIgG)增加,引起血小板被吞噬细胞所破坏。急性型比慢性型抗体量更高,血小板破坏更多。有的病人同时发生血小板减少性紫癜和自身免疫性溶血;新生儿患者均半数母亲患有同样疾病;这些现象都支持ITP是免疫性疾病。  

诊断

特发性血小板减少性紫癜,临床以出血为主要症状,无明显肝、脾及淋巴结肿大血小板计数<100×109/L,骨髓核细胞为主,巨核细胞总数增加或正常,血清中检出抗血小板抗体(PAIgG、M、A),血小板寿命缩短,并排除其他引起血小板减少的疾病即可诊断。  

辅助检查

1.血象 出血不重者多无红、白细胞的改变,偶见异常淋巴细胞,提示由于病毒感染所致。急性出血时期或反复多次出血之后,红细胞血红蛋白常减少,白细胞增高,网织红细胞于大出血后可增多。周围血中最主要的是改变是血小板减少至100×109L以下,出血轻重与血小板高低成正比,血小板<50×109L时可见自发出血,<20×109L时出血明显,<10×109L时出血严重。慢性患者可见血小板形态大而松散,染色较浅;出血时间延长,凝时时间正常,血块收缩不良或不收缩;凝血酶原消耗减少,凝血活酶生成不良。血小板极度减少时,由于缺乏血小板第3因子,可致凝血时间延长,血小板寿命很短。

2.骨髓象 出血严重者可见反应性造血功能旺盛。急性病例巨核细胞总数正常或稍高;慢性病人巨核细胞多增高,多在0.2×109L(200/mm3)以上,甚至高达0.9×109L〔正常值(0.025~0.075)×109L〕。巨核细胞分类:原巨核细胞和幼稚巨核细胞百分比正常或稍高;成熟未释放血小板的巨核细胞显著增加,可达80%;而成熟释放血小板的巨核细胞极少见。为了确诊此病而排除白血病再生障碍性贫血时须进行骨髓检查。

3.血小板抗体检查 主要是血小板表面IgG(PA IgG)增高,阳性率为66%~100%。发同时检测PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高检测阳性率。PAIgG增高并非本病特异性改变,在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板减少性紫癜PAIgG不增高。此外系统观察PAIgG变化对ITP的预后有指导意义。一般在PAIgG下降时血小板才上升,有人报告每个血小板PAIgG量>1.1×10-12g的病例用激素治疗无效,而每个血小板PAIgG量为(0.5~1.0)×10-12g的病例激素疗效好。切脾前如果PAIgG极高亦预示手术效果不好。如激素治疗或切脾手术后PAIgG恢复正常则预后好。如PAIgG持续增高则提示治疗无效。

此外还可测血清中血小板抗体,约54%~57%病人血清中抗体增设。但血清中游离的血小板抗体与血小板表面IgG的阳性率并不平行。

4.血小板寿命缩短 应用同位素51Cr或111In标记血小板输给ITP病人:进行测定,病人血小板寿命明显缩短,甚至只有几小时(1~6小时,正常为8~10天)。应用同伴素体表计数法还可测出血小板阻留和破坏部位(脾、肝、肺、骨髓)。应用血小板粘附与聚集试验等对慢性ITP病人有时可测出血小板功能异常。  

附】全国诊断标准

1.多次化验检查血小板计数减少

2.脾脏不增大或仅有轻度增大

3.骨髓检查巨核细胞增多或正常,有成熟障碍

4.一下五点中应具备任何一点:(1)泼尼松治疗有效;(2)切脾治疗有效;(3)PAIg增多;(4)PAC3增多;(5)血小板寿命测定缩短。

5.排除继发性血小板减少症  

鉴别诊断

临床常需与以下疾病鉴别:

(1)再生障碍性贫血:表现为发热、贫血、出血三大症状,肝、脾、淋巴结不大,与特发性血小板减少性紫癜伴有贫血者相似,但一般贫血较重,白细胞总数及中性粒细胞多减少,网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低,巨核细胞减少或极难查见。

(2)急性白血病:ITP特别需与白细胞不增高的白血病鉴别,通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。

(3)过敏性紫癜:为对称性出血斑丘疹,以下肢为多见,血小板不少,一般易于鉴别。

(4)红斑狼疮:早期可表现为血小板减少性紫癜,有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞(LEC)可助鉴别。

(5)Wiskortt-Aldrich综合征:除出血及血小板减少外,合并全身广泛湿疹并易于感染,血小板粘附性减低,对ADP、肾上腺素胶原不发生凝集反应。属性顾隐性遗传性疾病,男婴发病,多于1岁内死亡。

(6)Evans综合征:特点是同时发生自身免疫性血小板减少和溶血性贫血,Coomb´s试验阳性,病情多严重,多数病人经激素或脾切除治疗有效。

(7)血栓性血小板减少性紫癜,见于任何年龄,基本病理改变为嗜酸性物栓塞小动脉,以前认为是血小板栓塞,后经荧光抗体检查证实为纤维蛋白栓塞。这种血管损害可发生在各个器官。临床上表现为血小板减少性出血和溶血性贫血,肝脾肿大溶血较急者可发热,并有腹痛恶心腹泻甚至出现昏迷、惊厥及其他神经系症状。网织红细胞增加,周围血象中出现有核红细胞。血清抗人球蛋白试验一般阴性。可显示肾功能不良,如血尿、蛋白尿氮质血症酸中毒。预后严重,肾上腺皮质激素仅有暂时组合缓合作用。

(8)继发性血小板减少性紫癜:严重细菌感染病毒血症均可引起血小板减少。各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学药物过敏和中毒(药物可直接破坏血小板或抑制其功能,或与血浆成分合并,形成抗原复合物,继而产生抗体,再由抗原抗体发生过敏反应,破坏血小板。过敏反应开始时可见寒战、发热、头痛及呕吐等)、溶血性贫血均可伴有血小板减少,应仔细检查,找出病因,以与特发性血小板减少性紫癜鉴别。  

易误诊的疾病

1.过敏性紫癜:本病常以皮肤出血点、淤斑为主要临床表现,部分患者可伴血尿或大便潜血阳性。但血小板水平不减低,为二者主要鉴别之处。

2.血栓性血小板减少性紫癜:本病可有皮肤黏膜出血表现,血常规示血小板减少。但同时多伴黄疸、发热、肾功能损害,骨髓象显示溶血性改变,有助于鉴别。

3.自身免疫病性血小板减少:多种自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮干燥综合征等,均可导致血小板减少,出现皮肤、脏器出血表现。自身抗体检查可见抗核抗体、抗双链DNA抗体等多种抗体阳性,有助于鉴别。

4.脾功能亢进:可有血小板减少,同时多伴贫血及白细胞减少。脾脏多明显增大。  

分类

(一)急性型

1.症状:皮肤出血点、淤斑,口唇黏膜血泡,鼻腔出血、牙龈渗血、舌体出血。内脏出血者可有尿血、大便发黑、痰中及呕吐物混有血丝或血块。女性可有阴道出血。严重者颅内出血,常可导致患者死亡。

2.体征:皮肤及黏膜可见广泛出血点、淤斑。损伤及注射部位可见淤斑甚或血肿。颅内出血者可有剧烈头痛视物模糊意识障碍瘫痪及抽搐等。

3.并发症:出血量大者,可并发失血性贫血低血压,甚至失血性休克。

(二)慢性型

1.症状:出血症状较急性型轻且局限。可表现为反复发生的皮肤、黏膜出血点、淤斑,或鼻出血、牙龈出血等。较少出现严重内脏出血。月经量增多较常见,在某些患者可为唯一症状。

2.体征:皮肤散在出血点、淤斑。注射或损伤部位淤斑。少数患者可有脾脏轻度肿大。

3.并发症:长期慢性出血,尤其月经量增多患者,可出现失血性贫血。  

治疗

1.一般疗法:急性病例主要于发病1~2周内出血较重,因此发病初期,应减少活动,避免创伤,尤其是头部外伤,尤其是头部外伤,重度者卧床休息。应积极预防及控制感染,阿司匹林可致出血,亦须避免。给予足量液体和易消化饮食,避免腔粘膜损伤。为减少出血倾向,常给大量维生素C及P。局部出血者压迫止血。一般病例不需给以特殊治疗。若出血严重或疑有颅内出血者,应积极采取各种止血措施。慢性病例出血不重或在缓解期均不需特殊治疗,但应避免外伤,预防感染,有时轻微呼吸道感染即可引起严重复发。对出血严重或久治不愈者应进行如下特殊疗法。

2.输新鲜血或血小板:仅可作为严重出血时的紧急治疗。因患者血中存在抗血小板抗体,输入的血可很快破坏,寿命短暂(几分钟至几小时)。故输血或血小板不能有效提高血小板数。但有人认为输入血小板后可迅速降低毛细血管脆性,而减轻出血倾向。

3.肾上腺皮质激素:一般认为激素的疗效系由于:①降低毛细胞细血管通透性,减少出血倾向;②减低免疫反应,并可减少PAIgG的产生及抑制脾脏单核巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期应用大量激素后,出血现象可较快好转。目前仍主张在发病1个月内(特别是2周内)病情为中度以上或发病时间虽长,但病情属重度以上的病人应给予激素治疗。用药原则是早期、大量、短程。一般用强的松60mg/m2.d(2mg/kg.d)分~3次或清晨一次口服。若出血严重,强的松可用至120mg/m2.d口服或用氢化可的松400mg/m2.d或氟美松10~15mg/m2.d静脉点滴,待出血好转即改为强的松60mg/m2.d。一般用药3周左右,最长不超过4周,逐渐减量至停药。

4.大剂量丙种球蛋白静点:对重茺以上出血病儿,亦可静脉点滴输入大剂量精制丙种球蛋白(IgG),约0.4g/kg.d,连用5天。约70%~80%的病人可提高血小板计数,特别对慢性患者有暂代切脾手术的倾向。但此种精制品费用昂贵,一时不易推广。

5.免疫抑制剂:激素治疗无效者尚可试用:①长春新碱每次~2mg/m2(最大剂量2mg/次)静脉注射每周一次;或每次~1mg/m2加生理盐水250ml缓慢静脉滴注,连用4~6周为1疗程。用药后血小板可见上升,但多数病人停药后又下降,仅少数可长期缓解。因疗效短暂,故较适用于手术前准备。②环磷酰胺2~3mg/kg.d口服或每次~600mg/m2静脉注射,每周1次。有效时多在2~6周,如8周无效可停药。有效者可继续用药4~6周。③硫唑嘌呤1~3mg/kg.d,一般一个月后方可显效。这些免疫抑制剂可与皮质激素合用。

6.其它药物:近年来国内外试用炔羟雄烯异恶唑(达那唑Danazol,DNZ),这一非男性化人工合成雄激素,治疗顽固性慢性ITP患者,即刻效果尚好,维持效果时间较短,故对准备切脾手术而需血小板暂时上升者有一定价值。其作用现认为可调整T细胞的免疫调节功能,从而降低抗体的产生,并可减少巨噬细胞对血小板的消除。

7.脾切除疗法:脾切除对慢性ITP的缓解率为70%~75%。但应严重掌握手术指征,尽可能推迟切脾时间。  

治疗原则

1.一般治疗:注意休息,减少活动,避免碰撞。血小板少于20×109/L者严格卧床,避免严重出血甚或颅内出血。

2.卡巴克络、维生素C等可收缩血管、改善毛细血管通透性,有助于减少出血。

3.糖皮质激素:如无禁忌症,为首选治疗药物,有效率可达85%。常用泼尼松,病情严重者可用等效地塞米松甲泼尼龙静点,症状好转后改为口服。

4.脾切除:脾切除有效率约为70%~90%。适应证:①正规糖皮质激素治疗3~6个月无效;②激素维持用量大于30mg/d;③使用激素有禁忌者;④51Cr扫描脾区放射指数增高。禁忌证:①年龄<2岁;②妊娠期;③不能耐受手术者。

5.免疫抑制剂:最常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。适应证:①糖皮质激素或脾切除疗效不佳者 ②使用激素或脾切除有禁忌者 ③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少激素用量。

6.其他:雄激素、氨肽素、中医中药等均有报道有效者。

7.急症的处理:常用血小板输注、静脉注射丙种球蛋白、血浆置换、大剂量甲泼尼龙等方法。适应证:①血小板<20×109/L者;②出血严重、广泛者;③疑有或已发生颅内出血者;④近期将实施手术或分娩者。

  

疗效标准

(1)显效:出血症状消失,血小板数恢复正常,持续3个月以上。维持2年以上无复发者为基本痊愈。

(2)良效:基本无出血症状,血小板数超过50×109/L或较原水平升高30 ×109/L以上,持续2个月以上。

(3)进步:血小板有所上升,出血症状改善,持续2周以上。

(4)无效:临床症状无改善,血小板计数无上升。  

常用中成药

1.江南卷柏片

主要成分:江南卷柏

功用与药理:清热凉血,和血止血。动物实验研究结果证实,本品能缩短出血和凝血时间,延续纤维蛋白溶解。此外,还有增加血小板和白细胞计数的作用。

用量与用法:每次~4 片,每日 次,口服。

2.血康口服液

主要成分:肿节风等。

功用与药理:活血化瘀清热解毒消肿散结,除湿止痛,抗菌消炎,止血。药理证实,肿节风内所含的琥珀酸延胡索酸对各种炎症有较好的疗效,对金黄色葡萄球菌等有明显的抑菌作用。适用于治疗原发性或继发性血小板减少性紫癜。

用量与用法:每次ml,每日~4 次,口服。

3.阿胶冲剂

主要成分:阿胶。

功用与药理:补血滋阴,润燥止血。动物实验表明,本品有很强的补血作用,能促进细胞再生,迅速增加红细胞和血红蛋白含量。

用量与用法:每日g~8g,开水冲服。  

预后

本病为良性疾病,大多数患者经恰当治疗可获痊愈。极少数患者可因颅内出血而死亡。国内疗效标准如下:①显效:血小板恢复正常,无出血症状,持续3个月以上。维持2年以上无复发者为基本治愈。②良效:血小板升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上,无或基本无出血症状,持续2个月以上。③进步:血小板有所上升,出血症状改善,持续2周以上。④无效:血小板计数及出血症状无改善或恶化。

根据北京儿童医院974例ITP的远期随访,急性病例在6个月内痊愈者占78.3%,反复发作或转为慢性的患才中约1/3不须特殊治疗多在3年内自愈。慢性病例的病程自6月至10余年不等,可反复发作,两次发作新时期可短至数十天,长达数年。慢性型中有72例作了脾切除手术,术后痊愈及好转者占80.5%。随访病例中死亡者15例(1.9%),确知死于颅内出血者8例,全身大出血者3例,其它出血2例。死亡前的血小板计数均<50×109/L(5万/mm3以下),其中11例<10×109/L。总的来说此病预后比较良好,曾有报道凡年龄在10岁以下,发病急的,继发于感染的,约90%于6个月内痊愈。但应及时防治感染、避免外伤特别预防颅内出血,如出血严重者及早进行皮质激素治疗。  

预防保健

饮食调理

1.发病较急,出血严重者需绝对卧床。缓解期应注意休息,避免过劳,避免外伤。

2.慢性紫癫者,则可根据体力情况,适当进行锻炼。

3.饮食宜软而细。如有消化道出血,应给予半流质或流质饮食,宜凉不宜热。

4.脾虚可稍多进肉、蛋、禽等滋补品,但亦要注意不要过于温补。

5.有热可给蔬菜水果、绿豆汤、莲子粥,忌用发物如鱼、虾、蟹、腥味之食物。

6.本病为药物过敏或有过敏史者,应在用药时注意避免使用致敏药物。紫班多有皮肤蓬痒者,可用炉甘石洗剂或九华粉洗剂涂擦。注意皮肤清洁,避免过萨你防抓破感染。平素可常服药膳。  

护理

一、急性发作期,应卧床休息。加强必要的防护,避免创伤而引起出血。衣服应柔软、宽松,以免加重皮肤紫癜。避免剧烈运动及外伤,平时活动要避免关节受伤,一旦受伤应固定并局部冷敷

二、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主,避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物,以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C、P的食物。有消化道出血时,更应注意饮食调节,要根据情况给予禁食,或进流食或冷流食,出血情况好转,方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。

三、如有口腔粘膜与齿龈出血,应加强口腔护理,预防口腔感染,定时以复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌体出现血泡,小血泡一般无须处理,大的影响进食的血泡,可用无菌空针抽吸积血,局部以纱布卷加压至出血停止。

四、春、夏之际易发本病,因此在此期间要注意避免受凉、感冒,以免诱发发作。

血小板输注无效护理

1.对血小板低且输注无效的患者,应重视观察患者的出血倾向。当血小板低于30×10^9/L时,有自发出血的可能,尤其应重点观察有无头痛、视物模糊、呕吐等脑出血的先兆,若出现上述症状,应尽快建立静脉通道,以便及早进行脱水、止血治疗。

2.指导患者学会自我保护,如保持卧床休息,不做剧烈运动,保持情绪稳定,进软食,禁食带刺的食物,保持大便通畅等,防止出血发生。