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病历书写/代谢与内分泌科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)有无[[畏寒]]、怕热、[[无力]]、[[多汗]]、易激动、[[心悸]]、食欲异常、[[腹痛]]、烦渴、[[多尿]]、[[毛发]]脱落、过胖或过瘦、四肢[[感觉异常]]、肢体及[[关节]]疼痛。 (2)有无[[头痛]]、[[视力]]障碍和[[偏盲]]。 (3)有无震颤、[[痉挛]],有无性格、智力改变,有无性器官发育、[[第二性征]]和[[性功能]]改变。 (4)特殊病例应注意出生时情况及[[生长发育]]状况。 '''2.过去史、个人史''' [[月经]]情况,有无产后大出血、手术史,有无[[结核病]]、[[高血压]]、其他[[自身免疫性疾病]]和[[肿瘤]]等病史。 '''3.家族史''' 有无先天性遗传性[[疾病]]或类似疾病 。 '''4.[[体格检查]]''' (1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、[[血压]]、神志状态、毛发分布,有无特殊面容及体型。 (2)[[淋巴结]]有无肿大。 (3)[[皮肤]]有无[[黄色瘤]]、[[皮疹]]、[[痛风]][[结石]]、紫纹、[[溃疡]],[[皮肤粘膜]]有无[[色素沉着]]。 (4)[[甲状腺]]:是否肿大([[甲状腺肿大]]分三度。Ⅰ度:不能看出肿大,但能触及;Ⅱ度:看出肿大、又能触及,但在[[胸锁乳突肌]]以内;Ⅲ度:超过胸锁乳突肌),质地,有无[[结节]]、震颤、[[压痛]]和[[血管]]杂音。 (5)有无[[甲亢]]眼征、[[结膜充血]]以及[[晶状体混浊]]等。 (6)[[胸部]]:[[乳房]]情况和[[心脏]]的[[听诊]]检查。 (7)[[腹部]]外观和有无肿块。 (8)第二性征状况,外生殖器发育有无异常。 (9)[[脊柱]]及四肢:肢体[[骨骼]]及关节有无[[畸形]]。 (10)[[神经系统]]:[[生理反射]]、肌张力和感觉有无异常等。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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