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病历书写/心血管内科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)[[胸痛]]:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。 (2)[[心悸]]:诱因及时间。 (3)[[呼吸困难]]:诱因、发作时间,有无[[端坐呼吸]],是否伴有[[咳嗽]]与[[咯血]]。 (4)[[水肿]]:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有[[尿量]](包括[[夜尿]]量)的改变,有无[[腹胀]]、肝区疼痛和[[消化不良]]。 (5)有无[[头痛]]、[[头晕]]、[[晕厥]]或[[间歇性跛行]]等。 (6)近期用药情况,特别是[[强心甙类]]和[[抗心律失常药]]物的名称、剂量和疗程。 '''2.过去史''' 有无[[风湿热]]、[[心肌炎]]、[[高血压]]、[[慢性支气管炎]]、[[甲状腺功能亢进]]、[[糖尿病]]、[[高脂血症]]、[[动脉粥样硬化]]等病史。 '''3.家族史''' 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 '''4.[[体格检查]]''' (1)体重、体位、神志状态,[[血压]](必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位有无区别。 (2)有无[[鼻翼]]扇动、[[紫绀]]、颈动脉异常搏动或[[血管]]杂音、[[颈静脉]]怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。 (3)心、肺的[[四诊]](视、触、叩、听)检查。 (4)末梢[[动脉]]搏动情况,有无[[脉搏]]短绌、奇脉和周围血管[[体征]]。 (5)有无肝、[[脾肿大]],[[腹部]]血管杂音。 (6)有无四肢[[关节]][[红肿]]、[[强直]]及[[杵状指]](趾),[[皮肤]]有无[[环形红斑]]、[[皮下结节]]等。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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