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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' (1)对[[腹痛]]病人必须鉴别有无[[外科]][[急腹症]]存在,包括[[出血]]、[[感染]]、梗阴、脏器破裂等情 况;腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质(阵发性或持续性、[[锐痛]]、[[钝痛]]、[[绞痛]]、[[放射痛]])、程度和缓解因素,有无转移性疼痛;有无[[呕吐]]及其与疼 痛的关系,呕吐物的性质和气味;有无[[食欲不振]]、[[恶心]]、暖气、反酸、[[腹胀]]、[[腹泻]]、[[便秘]]、[[黄疸]]、[[排尿]]异常、[[血尿]]等;注意腹痛与[[发热]]的关系及疼痛与月经的关系。 (2)[[呕血]]和[[便血]]:颜色、性状、数量,有无伴发[[全身症状]]。 (3)肿块:发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性,有无其他[[伴发症状]]([[消瘦]]、[[乏力]]、[[贫血]]、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和[[阴道出血]]等)。 '''2.过去史''' 有无[[结核病]]、[[药物过敏]]或手术史(手术名称及术后恢复情况),既往有无类似[[症状]]及其治疗情况,有无[[心脏]]、[[肾脏]]、[[肝脏]]病和[[肠寄生虫]]病史。 '''3.个人史''' 有无烟洒嗜好及其程度等。 '''4.家族史''' 有无[[肿瘤]]及家族遗传性[[疾病]]。 '''5.[[体格检查]]''' (1)[[腹部]]的[[四诊]](视、触、叩、听)检查。 (2)腹部肿块:部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、[[压痛]]和搏动,与邻近脏器的关系。 (3)[[肛门指检]]:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况,注意指套有无染血等。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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