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病理生理学/高渗性脱水
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{{Hierarchy header}} [[高渗性脱水]](hypertonic dehydration)以失水多于失钠、[[血清钠]]浓度>150mmol/L(150mEq/L)、[[血浆]]渗透压>310mOsm /L为主要特征。 '''1.原因和机制''' (1).单纯失水 ①经肺失水:任何原因引起的过度[[通气]]都可使[[呼吸道]]粘膜的[[不感蒸发]]加强以致大量失水; ②经[[皮肤]]失水:例如在[[发热]]或[[甲状腺机能亢进]]时,通过皮肤的不感蒸发每日可失水数升; ③经肾失水:中枢性[[尿崩症]]时因[[ADH]]产生和释放不足,[[肾性尿崩症]]时因肾远曲小管和集合管对ADH的反应缺乏,故[[肾脏]]可排出大量水分。失水发生在[[肾单位]]的最远侧部分,亦即在这个部分以前,大部分钠离子已经被[[重吸收]]。因此,病人可排出10~15L的稀释尿而其中只含几个mmol的钠。 单纯失水时机体的总钠含量可以正常。 ⑵失水大于失钠:即低渗液的丧失,见于: ①[[胃肠道]]失液:[[呕吐]]和[[腹泻]]时可能丧失含钠量低的消化液,如部分[[婴幼儿腹泻]]的病儿,粪便钠浓度在60mmol/L以下; ②大量出汗:汗为低渗液;大汗时每小时可丢失水分800ml左右。 ③经肾丧失低渗尿:如反复静脉内输注[[甘露醇]]、[[尿素]]、高渗[[葡萄糖]]等时,可因[[肾小管]]液[[渗透压]]增高而引起[[渗透性利尿]],排水多于排钠。 在这些情况下,机体既失水,又失钠,但失水不成比例地多于失钠。 ⑶饮水不足 上述原因在渴感正常的人,在可以得到水喝和能够喝水的情况下,很少引起高渗性脱水,因为在水分丧失的早期,血浆渗透压稍有增高时,就会剌激[[口渴]]中枢。在喝水后,血浆渗透压即可恢复。因此,只有在下述情况才会发生明显的高渗性脱水:①水源断绝:如沙漠[[迷路]];②不能或不会饮水:如频繁呕吐的病人、昏迷病人、极度衰弱的病人等;③渴感障碍:[[下丘脑]]病变可损害口渴中枢;在有些并不引起[[失语症]]的[[大脑皮质]][[脑血管意外]]的老年病人,也可发生渴感障碍。 在临床实践中,高渗性脱水的原因常是综合性的,如婴幼儿腹泻时高渗性脱水的原因除了丢失肠液、入水不足外,还有发热出汗,[[呼吸]]增快等因素引起的失水过多。 '''2.对机体的影响''' ⑴因失水多于失钠,[[细胞]]外液渗透压增高,剌激口渴中枢(渴感障碍者除外),促使患者找水喝。 ⑵除尿崩症患者外,细胞外液渗透压增高剌激下丘脑渗透压[[感受器]]而使ADH释放增多,从而使肾重吸收水增多,[[尿量]]减少而[[比重]]增高。 ⑶细胞外液渗透压增高可使渗透压相对较低的[[细胞内液]]中的水向细胞外转移。以上三点都能使细胞外液得到水分补充,使渗透压倾向于回降。 可见,高渗性脱水时细胞内、外液都有所减少,但因细胞外液可能从几方面得到补充,故细胞外液和[[血容量]]的减少不如[[低渗性脱水]]时明显,发生[[休克]]者也较少。 ⑷早期或轻症患者,由于血容量减少不明显,[[醛固酮]]分泌不增多,故尿中仍有钠排出,其浓度还可因水重吸收增多而增高;在晚期和重症病例,可因血容量减少、醛固酮分泌增多而致尿钠含量减少。 ⑸细胞外液渗透压增高使脑细胞[[脱水]]时可引起一系列[[中枢神经系统]][[功能障碍]]的[[症状]],包括[[嗜睡]]、[[肌肉]][[抽搐]]、[[昏迷]],甚至导致死亡。脑体积因脱水而显著缩小时,[[颅骨]]与脑[[皮质]]之间的[[血管]]张力增大,因而可导致[[静脉破裂]]而出现局部脑[[内出血]]和[[蛛网膜下出血]]。 ⑹脱水严重的病例,尤其是小儿,由于从皮肤[[蒸发]]的水分减少,散热受到影响,因而可以发生脱水热。 根据脱水程度可将高渗性脱水分为轻度,中度和重度三级。①轻度:失水量相当于体重的2~5%,患者粘膜干燥,汗少,皮肤弹性减低,口渴,尿量少,[[尿渗透压]]通常>600mOsm/L,[[尿比重]]>1.020(肾脏浓缩功能障碍者如尿崩症患者等除外),可出现[[酸中毒]],但不发生休克,婴幼儿患者啼哭无泪,前囱凹陷,[[眼球]]张力低下。②中度:失水量相当于体重的5~10%。[[临床表现]]有严重口渴,[[恶心]],[[腋窝]]和[[腹股沟]]干燥,皮肤弹性缺乏,[[血液]]浓缩,[[心动过速]],[[体位性低血压]],[[中心静脉压]]下降,表情淡漠,[[肾功能]]低下,[[少尿]],血浆[[肌酐]]和尿素素氮水平增高,[[血清]]钾浓度可在正常范围的上限或稍高,尿渗透压通常大于800mOsm/L,尿比重>1.025(肾脏浓缩功能障碍者如尿崩症患者等除外),发生酸中毒。③重度:失水量相当于体重的10~15%。患者经常发生休克,临床主要表现有少尿或[[无尿]],[[血压]]下降,[[脉搏]]快而弱。肾脏功能受损害,血浆肌酐和[[尿素氮]]上升;血清[K+]升高。[[代谢性酸中毒]]通常严重。重度脱水常可导致死亡。脱水程度超过此界限时,很少人能够耐受。 '''3.防治原则''' 首先应防治原发[[疾病]],防止某些原因的作用。高渗性脱水时因血钠浓度高,故应给予5%葡萄糖溶液。[[高钠血症]]严重者可静脉内注射2.5%或3%葡萄糖溶液。应当注意,高渗性脱水时血钠浓度高,但患者仍有钠丢失,故还应补充一定量的含钠溶液,以免发生细胞外液低渗。 ==参看== *[[高渗性脱水]] {{Hierarchy footer}} {{病理生理学图书专题}}
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