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眼科学/急性闭角型青光眼
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{{Hierarchy header}} [[急性闭角型青光眼]]以往称为[[急性充血性青光眼]],是老年人常见眼病之一。多见于女性和50岁以上老年人,男女之比约为1:2。常两眼先后(多数在五年以内)或同时发病。 '''(一)病因及发病机理''' 急性闭角型青光眼的发病机理主要与[[虹膜]]膨隆,[[瞳孔阻滞]]、[[房角狭窄]]、[[闭锁]]等因素有关。 1.[[解剖]]因素:[[闭角型青光眼]]多发于[[远视眼]],[[小眼球]],[[小角膜]],[[晶状体]]相对较大,晶状体与虹膜间的间隙较窄,虹膜膨隆,止端靠前,[[睫状体]]厚而短,因而房角窄,[[前房]]浅。随着年龄增长,晶状体增大,进一步引起[[晶体]]一虹膜膈向前移位,前房则更浅,房角更窄。正常情况下晶状体与虹膜有接触面,形成[[生理]]性瞳孔阻滞,当后房压力增加时,此接触面开放[[房水]]间歇性地进入前房。当接触面增大时,房水从后房流经晶状体为虹膜之间的阻力就会增大,产生[[病理]]性瞳孔阻滞,导致后房房水的压力升高,特别是当[[瞳孔]]轻度散大(约4-5mm)时存在瞳孔阻滞,周边虹膜又比较松弛,因此周边虹膜被推向前,与[[小梁网]]相帖,以致房水排出受阻,引起眼压升高。这就是虹膜膨隆型[[青光眼]]眼压升高的机理。 2.诱发因素:一般认为与[[血管]]神经的稳定性有关。闭角型青光眼的发作,往往出现在情绪波动如悲伤、愤怒、精神刺激、用脑过度、极度[[疲劳]]、气候[[突变]],以及暴饮暴食等情况下。引时血管神经调节中枢发生故障致使血管舒缩功能失调,睫状体[[毛细血管扩张]],血管渗透性增加,房水增多,后房压力升高,并在有解剖因素的基础上,睫状体[[充血]][[水肿]]使房角阻塞加重,眼压急剧升高,导致青光眼的急性发作。 '''(二)分期及[[临床表现]]''' 1.临床前期:一眼已发生急性闭角型青光眼,另一[[眼前房]]浅,房角窄,但眼压正常,无自觉[[症状]],属临床前期。 2.[[前驱期]]:在急性发作之前,患者往往在情绪波动、脑力或体力[[过度疲劳]],阅读过久或看电视、电影之后,感觉有轻度[[头痛]]、眼胀、[[恶心]]、视朦、一时性虹视,休息后自行缓解,称为前驱期。以后这样小发作越来越频繁,最后终于急性大发作。 3.[[急性发作期]]: (1)症状:由于眼压突然上升,患者突然感到剧烈的眼胀痛、头痛。[[视力]]显著下降,仅眼前指数,光感或无光感。由于[[迷走神经]][[反射]],可伴有恶心、[[呕吐]]、易误诊为[[急性胃肠炎]]或颅内疾患。应详细询问病史及检查,加以鉴别。 (2)混合充血明显,伴有[[结膜]]表层血管充血怒张,有时有轻度[[眼睑]]和[[结膜水肿]]。 (3)[[角膜水肿]],呈雾状混浊,有时[[上皮]]发生[[水泡]],[[知觉]]减退或消失,[[角膜]]后可有色素沉着。 (4)前房甚浅,[[前房角]]闭塞。房水中可见[[细胞色素]]颗粒飘浮,甚至有[[纤维蛋白]]性[[渗出]]物。 (5)[[瞳孔散大]],呈竖椭圆形,对光反应消失,是由于支配瞳孔扩约肌的[[神经麻痹]]所致。因屈光间质水肿,瞳孔呈青绿色反应,故名青光眼或绿内障。 (6)眼压急剧升高,多在6.65kpa(50mmHg)以上,最高可达9.31-10.64kpa(70-80mmHg)以上,[[触诊]][[眼球]]坚硬如石。 (7)虹膜[[瘀血]][[肿胀]],纹理不清,病程较久者,[[虹膜大环]]的分支被压,血流受阻,虹膜色素脱落,呈扇形[[萎缩]],或称节 段性[[虹膜萎缩]]。 (8)眼底因角膜水肿不能窥见,滴[[甘油]]2-3滴后,角膜水肿暂消退,可见[[视盘]]充血,静肪充盈,视盘附近[[视网膜]]偶尔有小片状[[出血]],有时可见[[动脉]]搏动。 (9)滴甘油后作[[前房角镜]]检查,可见前房角全部关闭,虹膜与小梁网紧贴。 (10)晶体的改变:由于眼压急剧上升,晶体前囊下可出现灰白色斑点状,棒状或地址状的混浊,称为[[青光眼斑]]。眼压下降也不会消失,作为急性发作的特有标志而遗留。青光眼斑、[[虹膜扇形萎缩]]、和[[角膜后色素沉着]],称为青光眼急性发作后的三联征。 4.缓解期:急性发作的病例,大多数经过治疗,或者极少数未经治疗,症状消失,关闭的房角重新开放,眼压降至正常,病情可以得到暂时缓解,局部充血消失,角膜恢复透明,视力部分或完全恢复。个别短期无光感的病列,若及时降低眼压,尚可恢复一些有用视力。但这些情况只是暂时的,如不及时进行手术治疗,随时仍有急性发作的可能。此期称为急性闭角型青光眼缓解期,若及时施行周边虹膜节 除术,可防止急性发作。(图10-1,10-2)。 {{图片|gv7sfxre.jpg|闭角[[青光眼临床前期]]}} 图10-1 闭角青光眼临床前期 (房角窄、房水流动正常、无粘连) (箭头显示房水流动) {{图片|gv7sga8k.jpg|闭角青光眼急性发作期}} 图10-2 闭角青光眼急性发作期(虹膜与小梁紧贴、房角关闭、无粘连) 5.慢性期:是由没有缓解的急生发作期迁延而来。眼局部无明显充血,角膜透明,瞳孔中等度散大,常有程度不同的周边虹膜前粘连,眼压中度升高4.66-6.65kpa(35-50mmHg),晚期病例可见视盘呈病理性凹陷及萎缩,部分病例可见动脉搏动,视力下降及[[青光眼性视野缺损]]。 6.[[绝对期]]:一切持久[[高眼压]]的病例最终均可导致[[失明]]。 '''(三)诊断及鉴别诊断:''' 急性发作期的诊断主要根据以下几点: 1.自觉症状:伴有剧烈的眼胀痛、头痛、恶心、呕吐等。一些病例尚有[[便秘]]和[[腹泻]]症状。 2.视力急剧下降。 3.眼压突然升高,眼球坚硬如石。 4.混合性充血明显。 5.角膜呈雾样水肿,瞳孔呈卵圆形散大,且呈绿色外观。 6.前房浅,前房角闭塞。 鉴别诊断:急生闭角型青光眼急性发作时,伴有[[剧烈头痛]]、恶心、呕吐等,有时忽略了眼部症状,而误诊为急性胃肠炎或[[神经系统疾病]]。急生发作期又易与[[急性虹膜睫状体炎]]或[[急性结膜炎]]相混淆,现将三者的特点列表于下以资鉴别。 表10-1 急性虹膜炎、[[结膜炎]]和青光眼鉴别表 {| class="wikitable" |- | | | | 急性结膜炎 | | 急性虹膜炎 | | 急性闭角青光眼 |- | | 症状 | | 异物感 | | 眼疼及睫状体[[压痛]] | | 剧烈[[偏头痛]]眼胀痛伴有[[恶心呕吐]] |- | | 视力 | | 正常 | | 减退 | | 显著减退 |- | | 分泌物 | | 有 | | 无 | | 无 |- | | 充血 | | [[结膜充血]] | | [[睫状充血]] | | 混合充血 |- | | 角膜 | | 透明 | | 有K.P. | | 水肿雾状混浊 |- | | 前房深浅 | | 正常 | | 正常 | | 甚浅 |- | | 房水 | | 正常 | | 混浊 | | 轻度混浊 |- | | 瞳孔 | | 正常 | | 小 | | 大 |- | | 眼压 | | 正常 | | 正常或偏高 | | 明显增高 |} '''(四)治疗''' 急性闭角型青光眼是容易致盲的眼病,必须紧急处理。其治原原则是:①应先用缩瞳剂,β-[[肾上腺]]能[[受体]][[阻滞剂]]及[[碳酸酐酶抑制剂]]或[[高渗剂]]等迅速降低眼压,使已闭塞的房角开放;②眼压下降后及时选择适当手术以防止再发。 1.药物治疗 1)局部治疗 (1)缩瞳剂:缩瞳药使[[瞳孔括约肌]]收缩,[[瞳孔缩小]],将周边虹膜拉平,与小梁网分开,房角得以重新开放,房水能顺利排出。常用缩瞳药物有: ①1-2%[[毛果云香硷]]([[匹罗卡品]],piocarpine),对发病不久的病例,常用1-2%毛果云香硷每15分钟滴眼一次,连续2-3小时,至瞳孔缩小接近正常时,可改为1-2小时一次,或每天4次。 ②0.25%-0.5%毒扁豆硷([[依色林]]eserino)。缩瞳作用比较强,有人主张在发作期开始半小时内先滴毒扁豆硷4-5次,然后再滴毛果云香硷,治疗效果较好。也可与毛果云香硷交替使用。但由于此药有刺激性,不宜长期使用。如频繁点眼易引起局部充血,并有招致眼压升高的危险,故应慎用。此药宜放置有色瓶中避光保存,若已变色不可再用。 (2)β-[[肾上腺素能受体]]阻滞剂,常用0.25-0.5%噻吗[[心胺]]溶液。 2)全身治疗 (1)碳酸酐酶抑制剂:能抑制[[睫状突]]中[[碳酸酐酶]]的产生,从而减少房水的生成,使眼压下降。常用的有: ①[[醋氮酰胺]]或称[[乙酰唑胺]](diamox),首次剂量500mg,以后每6小时一次,每次mg,服用1小时眼压开始下降,可持续6-8小时。此药系磺胺类[[衍生物]],故应服等量的[[碳酸氢钠]],服此药后钾离子排出增加,有产生[[手足麻木]]的[[副作用]],应服10%[[氯化钾]]10毫升,每日三次。 此药虽可暂时降低眼压,却无开放已闭塞房角的作用,容易造成治愈错觉,失去早期手术治疗的时机,以致造成房角永久粘连。因此对急性闭角青光眼不宜长期使用,且应与缩瞳剂合并使用。 ②双氯[[磺胺]]或称[[二氯苯磺胺]],又称眼压平(daranide),首剂100mg,以后每次-50mg,每6-8小进一次,副作用较醋氮酰胺轻。 (2)高渗[[疗法]]:高渗溶液可增加[[血浆]]渗透压,将眼球内的水分排出,眼压随之下降。高渗药物降压的作用迅速,但不能阻止房角粘连,故必须与缩瞳药同时应用。 ①甘油:为一种简便安全的高渗降压药,每公斤体重1-1.5克,加等量[[生理盐水]],一次服下,一般剂量为50%溶液100-150毫升,服后半小进开始降压,可维持4-6小时,部分病人服后发生[[口渴]]、恶心、[[上呼吸道]]烧灼和头昏症状,但为时短暂,且可耐受。严重呕吐及[[糖尿病]]患者不宜用。 ②[[甘露醇]],每公斤体重1-2克,[[静脉点滴]],一般为250-500毫升,在30-60分钟滴完,滴注后半小时眼压开始下降,可维持3-4小时。[[静脉]]输入甘露醇后可出现[[多尿]]、口渴或[[颅内压降低]]所引起的恶心、头痛、头昏等症状,这些症状在[[输液]]停止后迅速消失。 ③[[尿素]],每公斤体重1-1.5克计算,用10%[[转化糖]]配成30%溶液,以每分钟45-60滴作[[静脉滴注]],滴注后半小时眼压开始下降,可维持5小时,作[[静脉注射]]时,切不可漏出血管之外,否则易致组织[[坏死]]。尿素是所有高渗药物中作用最强者,但副作用较大如头痛,[[血压]]突然升高等,对有严重心、肝、肾[[疾病]]及[[高血压]]患者禁用。 ④50%高渗[[葡萄糖]]100毫升[[静脉推注]],有心、肾疾病及糖尿病者禁用。 (3)其它药物: ①[[消炎痛]]:有抑制[[前列腺素]]合成的作用,具有[[消炎]]、[[解热]]、止痛作用。因此术前用消炎痛25mg,3/日,对减轻术后反应及降低眼压均有一定作用。 ②呕吐剧烈者可[[肌注]][[氯丙嗪]]25毫克。烦燥不安者可用[[苯巴比妥]]0.03-0.1克口服或肌注,疼痛剧烈者可用[[吗啡]]10毫升[[皮下注射]]。 2.手术治疗: 急性闭角型青光眼虽可用药物治疗使急性发作缓解,达到短期降压的目的,但不能防止再发。因此眼压下降后应根据病情,特别是前房角情况,尽快选择[[周边虹膜切除术]]或[[滤过性手术]](图10-4)。 {{图片|gv7sg11i.jpg|闭角青光眼[[虹膜切除术]]后}} 图10-3 闭角青光眼虹膜切除术后 (前房加深,房水经周边虹膜切除口进入前房) {{图片|gv7sgda6.jpg|周边虹膜切除术}} 图10-4 周边虹膜切除术 若停药48小时眼压不回升,房角功能性小梁网1/2以上开放以及青光眼临床前期,可施行周边虹膜切除术。对于眼压控制不到正常范围,房角已发生广泛前粘连者,应考虑作滤过性手术或[[小梁切除术]]。(图10-5)。 {{图片|gv7sgg8r.jpg|小梁切除术}} 图10-5 小梁切除术 ==参看== *[[急性闭角型青光眼]] {{Hierarchy footer}} {{眼科学图书专题}} {{导航板-眼和眼疾病}} [[分类:眼]]
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