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睾丸肿瘤
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{{头部模板-肿瘤}} [[睾丸肿瘤]]并不常见,仅占全身[[恶性肿瘤]]的1%。根据世界各地的统计资料,睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异,欧美[[发病率]]较高,中国较低,但因为以下原因睾丸肿瘤受到特别重视。①70年代以后治疗上有突破性进展,使[[死亡率]]从50%降至10%左右。②是15~35岁青年最常见癌,因为年轻人所以能承受手术、[[放疗]]、[[化疗]]等严格的综合治疗。③有[[分化]]的倾向,自发的或治疗后由恶性变为良性,如转移癌经化疗后转为[[良性畸胎瘤]]。若能弄清其机制,有可能使恶性肿瘤分化为[[良性肿瘤]]。④肿瘤分泌标记物质,可以从血中查出,其他肿瘤不常见。 == 疾病病因 == [[隐睾]]被认为发生睾丸肿瘤的危险因素,其发生肿瘤的机会比正常[[睾丸]]高3倍~4倍。睾丸肿瘤中有7%~10%发生在隐睾。据观察10岁以后手术者不能防止,10岁前手术可明显减少,3岁前手术能避免发生肿瘤。 另外睾丸肿瘤与[[遗传]]、[[多乳症]]、以及[[外伤]][[睾丸萎缩]]、[[激素]]等亦有一定关系。 == [[临床表现]] == 1.睾丸肿大 88%的患者,睾丸呈不同程度肿大,有时睾丸完全被肿瘤取代,质地坚硬,正常的弹性消失。早期表面光滑,晚期表面可呈[[结节]]状,可与[[阴囊]]粘连,甚至破溃,阴囊[[皮肤]]可呈暗红色,表面常有[[血管]]纡曲。做透光试验检查时,不透光。若为隐睾发生肿瘤多于[[腹部]]、[[腹股沟]]等处扪及肿块,而同侧阴囊是空虚,部分睾丸肿瘤患者同时伴有[[鞘膜积液]]。有的尚属正常或稍大者,故很少自己发觉,往往在体检或治疗其它疾病时被发现,部分病人因睾丸肿大引起下坠感而就诊。 2.疼痛 近90%的患者睾丸感觉消失,无痛感。所以一般认为肿瘤是无痛性阴囊肿块。值得注意的是在临床还可以见到急剧疼痛性睾丸肿瘤,但往往被认为是炎征,发生疼痛的原因是肿瘤[[内出血]]或中心[[坏死]],或因睾丸肿瘤侵犯睾丸外的组织而发生疼痛。 3.转移症状 睾丸肿瘤以[[淋巴结]]转移为主,常见于[[髂]]内、髂总、[[腹主动脉]]旁及[[纵隔]]淋巴结,转移灶可以很大,腹部可以触及,患者诉说腰、[[背痛]]。睾丸[[绒毛]]癌患者,可出现[[乳房肥大]],[[乳头]][[乳晕]][[色素沉着]]。 == [[病理]]改变 == 睾丸肿瘤病理分类方法较多,至1986年Morse等将各种常用的分类法总结归纳(表25-1),根据这个分类,睾丸肿瘤可分为[[原发性]]和[[继发性]]两大类。原发性肿瘤中,又可分为[[生殖细胞瘤]]和非生殖细胞瘤,并特别将生殖细胞瘤中最常见的[[精原细胞瘤]]单独列出,这对指导治疗和阐明预后有独到之处。 [[睾丸生殖细胞瘤]]都是同一来源,受不同致癌因素的影响,可发生精原细胞瘤或[[胚胎]]组织和胚外组织肿瘤如胚胎癌、[[畸胎癌]]以及[[绒癌]]、[[卵黄囊]]肿瘤。 睾丸肿瘤组织分类 (一)原发性肿瘤 1.[[生殖细胞]]肿瘤 (1)精原细胞瘤 典型精原细胞瘤 间质型精原细胞瘤 精[[母细胞瘤]]性精原细胞瘤 (2)胚[[胎瘤]] (3)[[畸胎瘤]](有无恶性变) 成熟型 未成熟型 (4)绒膜[[上皮]]癌 (5)卵黄囊肿瘤(内胚窦、胚胎性[[腺癌]]) 2.非生殖细胞肿瘤 (1)[[性腺]][[基质]]肿瘤 (2)间质(leydig)[[细胞瘤]] 支持(xertoli为)细胞瘤 (3)性腺胚细胞瘤 (4)其他类型肿瘤 [[睾丸腺癌]] 间质性肿瘤 [[类癌]] [[肾上腺]]残留肿瘤 (二)继发性肿瘤 1.[[网状内皮组织]]肿瘤 2.[[转移性肿瘤]] (三)睾丸旁肿瘤 1.[[腺瘤]]样肿瘤 2.[[附睾囊腺瘤]] 3.间质性肿瘤 4.[[皮质]]瘤 5.[[转移瘤]] == '''[[高危人群]]''' == 1.隐睾患者 出生时睾丸未下降到阴囊内的隐睾患者,其发生睾丸肿瘤的机会比正常人大20-40倍。隐睾患者2岁前手术,睾丸一般不会发生恶变;3-10岁间手术,可明显降低睾丸的恶变率;10岁以后即使手术,也不能降低睾丸恶变率。 2.近亲中有患睾丸肿瘤的人; 3.睾丸有外伤史,或接触过某些[[化学]]物质如锌、镉等; 4.长期服用[[雌激素]]的女性,其男性后代患睾丸肿瘤的机会增加; 5.患各种[[感染性疾病]]如[[流行性腮腺炎]]、[[猩红热]]等时,并发[[睾丸炎]]而导致睾丸萎缩者。 == [[疾病诊断]] == (一)肿瘤标记(瘤标) 目前应用最广的是[[胎甲]]球([[AFP]])和人类[[促性腺激素]]([[HCG]])。 AFP:正常值<40ng/ml,半衰期4天~5天。睾丸肿瘤中全部卵黄囊瘤、50%~70%胚胎癌、畸胎癌时升高;纯绒癌和纯精原细胞瘤不升高。 HCG:正常值<1ng/ml,全部绒癌和40%~60%胚胎癌HCG阳性,“纯”精原细胞瘤5%~10%阳性。 应用以上两种瘤标检查,[[非精原细胞瘤]]90%有其一或两都阳性。纯精原细胞瘤HCG阳性占5%~10%,即90%以上纯精原细胞瘤不产生瘤标,非精原细胞瘤不产生瘤标者10%,所以一旦临床上诊断睾丸肿瘤后应立即行[[睾丸切除术]],不必等候瘤标结果。 瘤标可作为观察疗效的指标,手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好,下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。所以一旦临床上诊断皋丸肿瘤后应立即行辜九[[切除术]],不必等候瘤标结果。 瘤标可作为观察疗效的指标,手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好,下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。 (二)[[B超]] 可用于确定睾丸内肿瘤和腹股沟有无转移淋巴结等[[病状]]。 (三)[[CT]]及[[MRI]]可发现[[腹膜]]后淋巴结转移灶<2cm的病变。 另外还有足背[[淋巴]]造影和泌尿系造影等。 (四)[[X线]]检查,可了解有无肺、[[骨转移]]。 (五)CT检查:CT检查以其检查的全面性和清晰性,能更详细地、准备地反应睾丸及全身各处的转移情况,对睾丸肿瘤的临床分期、科学的综合治疗,以及预后的指导等,都有重要价值。 == 治疗措施 == 睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期,治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的[[根治性睾丸切除术]]。标本应作详细检查,最好行节段切片,了解肿瘤性质,尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的,治疗上有相当大的差别,一般统计精原细胞瘤65%~70%已有转移。如果纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移而已有肺、[[肝转移]]灶,应想到非精原细胞瘤成分,以下分别讨论治疗方案。 (一)精原细胞瘤 [[睾丸切除]]后[[放射治疗]],25~35GY(2500~3500rad)3周照射[[主动脉]]旁和同侧髂、[[腹股沟淋巴结]]。第l期者90%~95%可生存5年。如临床发现腹膜后病变即第2期,则纵隔及[[锁骨]]上区亦照射20~35GY(2000~3500rad)2~4周5年[[生存率]]亦可达80%以上。腹内大块转移和远处病灶预后不良,生存率仅20%~30%,近年亦用含[[顺铂]]的化疗,生存率可以明显提高,60%~100%有效应(PVB或DDP十GY)化疗方案在下段内介绍。 睾丸切除时[[精索]]有病变者,半侧阴囊亦应包括在照射区内。腹部有>10cm肿瘤,[[肺部转移]]癌均有明显的放疗效应。 (二)非精原细胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、绒癌、卵黄囊肿瘤或各种混合组成肿瘤。腹膜后淋巴结转移极常见,由于对[[放射线]]不如精原细胞瘤敏感,因此,除睾丸切除外应同时行[[腹膜后淋巴结清扫术]],第l期病例手术证明约10%~20%已有转移,即病理属2期。睾丸切除加[[腹膜后淋巴结清除术]],病理l期者90%左右可生存5年以上,病理2期者降至50%左右。第3期远处转移144例中肺89%,肝73%、脑31%、骨30%、肾30%、肾上腺29%、[[消化道]]27%、脾13%、腔[[静脉]]11%。以化疗为主要治疗。在非精原细胞瘤中绒癌常是先转移至肺等远处病灶。在治疗过程中密切观察瘤标记HCG及AFP的改变。 婴幼儿3岁以内胚胎癌恶性程度比成年人低,对手术、化疗、放疗[[耐受性]]差,腹膜后淋巴结转移亦低于成年人,仅4%左右,一般不考虑行腹膜后淋巴结清除术,小儿畸胎瘤、卵黄囊肿瘤等处理与胚胎癌相同。死亡多为血行转移。必要时行化疗。 化疗:化疗在非精原细胞瘤中有一定地位,主要适应证:①预后不良的I期非精原细胞瘤,已侵及精索或辜九,切除后瘤标仍持续升高者。②ⅡA—Ⅳ的非精原细胞瘤。③晚期难治的肿瘤复发或用药无效,采用挽救性化疗方案。 化疗方案PvB为基础应用最广,即顺铂,[[长春新硷]],[[博来霉素]]组成。常用方案:顺铂20mg/m2/日。第1、2、3、4、5日,长春新硷o.2mg/kg。第2年,博来霉素30mg/周,第2、9、16日,3周为一疗程,共12周。 上述三药综合治疗,部分缓解可达100%,完全缓解70%。I期睾丸肿瘤无转移淋巴结者可不作化疗,亦有主张Ⅱ期病例在多发时再次化疗,可减少对病人不必要的打击。 腹膜后大块肿瘤,未超过[[横膈]]亦可化疗,等肿瘤缩小再作腹膜后淋巴结清除术。Ⅲ期患者以化疗为主。 == 治愈标准 == 睾丸肿瘤自然病史短,常用2年生存判断疗效,由于生存并不一定治愈,近年用5年生存作为疗效标准。 == 疾病预后 == (一)罕见完全自发消退。 (二)所有成人生殖细胞肿瘤应视为恶性,所谓“良性畸胎瘤”镜下有向管侵犯最终29%单纯睾丸切除者死于肿瘤。小儿畸胎瘤为良性。 (三)[[白膜]]为天然屏障,肿瘤穿破常在肿瘤纵隔,该处是血管、[[淋巴管]]、[[神经]]和小管通过部位,10%~15%扩展到[[附睾]]和精索者淋巴和血行转移危险增加。 (四)全部睾丸肿瘤好发于淋巴转移,虽然纯绒癌也有[[血液]]播散。精索4根~8根淋巴管向上扇形散开至腹膜后淋巴链。右侧睾丸的最初到达的淋巴结是L3椎体主动脉区间的淋巴结,左侧睾丸第一梯队淋巴结主动脉旁区:左[[输尿管]]、[[肾静脉]]、[[肠系膜下动脉]]起始部与主动脉间。向上可达[[乳糜池]]、[[胸导管]]、[[锁骨上淋巴结]](左侧为主),亦可向下逆行转移至髂、腹股沟淋巴结。腹股沟病亦可由阴囊病变转移引起。 (五)淋巴结以外转移可直接侵入血管或瘤栓从淋巴静脉吻合处播散,大多数血行转移在淋巴转移之后。如果A期非[[精原细胞]]仅做睾丸切除术则20%扩散,其中大多数即80%为腹膜后转移淋巴结,20%转移与之无关。纯精原细胞瘤转移常为精原细胞瘤,少于10%为其他成分转移,而有其他成分转移者占纯精原细胞瘤死亡的30%~45%。 非精原细胞瘤发展迅速,[[倍增时间]]仅10天~30天,治疗无效者85%二年内死亡,其余在三年以内。精原细胞瘤可以在有效的治疗后经2年~10年复发。 == 预防护理 == 一、预防 1.及早治疗[[睾丸异位]]和隐睾,预防和治疗睾丸及附睾[[炎症]]。 2.戒烟戒酒,少量或[[不食]]辛辣食物。 二、护理 1.注意观察顺铂所引起的消化道反应、[[肾毒性]]所带来的一系列症状,以便及时对症处理。 2.应用BLM时要观察病人呼吸的变化,以警惕BLM所致的[[肺纤维化]]。还要注意[[口腔炎]]、[[发热]]及[[过敏]]处理。 3.嘱病人要营养饮食,并进行[[静脉高营养]][[疗法]],以保证放、化疗的顺利完成。 == '''护理建议''' == 1.积极配合医生治疗 认真听取经治医生的说明,不要一个人这里那里胡思乱想,过分忧虑。患者自身也好,家属也好,要冷静,要齐心协力尽早安排今后的治疗。特别是在治疗转 移病灶长期接受有[[呕吐]]等强烈[[副作用]][[化学疗法]]时,在必须切除转移灶等大手术时,肉体和精神上的痛苦是很大的。全体家属要从物质和精神方面给患者以充分的温暖 和支持。 但是,因为可怜而娇宠病人也是不应该的。为了不使患者灰心失望,要激励患者鼓起勇气,勇敢地面对痛苦的治疗,有时甚至有斥责患者的必要。 2.出院后要定期复查 出院后毋需疗养。只是在因化学疗法的副作用有[[手足麻木]]的时候,注意在行走时不要跌倒。在有[[肾功能]]和肝[[功能障碍]]的时候,对于饮食和运动要求,可仔细听取经治医生的忠告。 出院后最重要的事就是听从医生的指示,认真定期上医院检查,观察有无复发。因为即使复发也常常不出现症状,不要自己武断地认为已经治好而有所忽视。不及时就诊,复发了还放弃治疗,就会造成不可收拾的局面。 家属也要牢记这些忠告,如果患者拒绝诊疗,要尽力劝说他。经过3年以后的话虽然问题不大了,但还是要每年1次地接受医生的检查。 == 营养防治 == ◎营养治疗 1、每天摄入量的新鲜[[蔬菜]]和水果,其中丰富的[[维生素]]、[[叶绿素]],有很强的抗癌作用。 2、金针菇,富含多种[[氨基酸]]和[[核苷酸]],有明显的抗癌作用,应多食。 3、[[果胶]]和[[海带]]、[[海藻]]中含有海藻钠,易和致癌物质结合而排出体外,有较强的防癌作用,宜常食。 4、多食用[[大蒜]],其富含的[[硒]]元素有明显的抑制[[泌尿生殖系统]]肿瘤的作用。 5、多食用富含[[精氨酸]]的食物,如山药、[[银杏]]、[[鳝鱼]]、[[海参]]、墨鱼、[[章鱼]]。 6、多食[[胡萝卜]]、[[卷心菜]]、青瓜、[[豌豆]]、[[银耳]]、黑木耳及豆类,有利于机体抑制癌。 ◎营养食谱 [[马鞭草]]蒸[[猪肝]] [ 用料 ] 马鞭草 30 克,猪肝片 60 克。 [ 制作 ] 马鞭草洗净切段,与猪肝片加调料共蒸熟烂食。 [ 功效 ] [[清热解毒]],[[活血散]]淤。 [ 备注 ] [[脾胃虚寒]]者慎用。 薜苈果炖[[猪肉]] [ 用料 ] 薜苈果 1~2个,猪瘦肉 100 克,[[冬瓜]] 100 克。 [ 制作 ] 先净薜苈果对半劈开,加入猪瘦肉、冬瓜同炖汤。 [ 功效 ] [[活血]][[补血]],清热解毒。 == 临床分期 == 1.TNM分期方法 原发肿瘤(T)分期: 如未做睾丸切除术,则用T表示。 Tx:未能满足确定原发肿瘤范围的最低要求。 T0:未见原发性肿瘤。 T1:肿瘤局限于睾丸体部。 T2:肿瘤扩散超越睾丸白膜。 T3:肿瘤侵及[[睾丸网]]或附睾。 [[T4]]A:侵及精索。 T4B:侵及[[精囊]]。 区域淋巴结或邻区淋巴结(N)分期: 区域淋巴结即主动脉旁及腔静脉旁淋巴结,在阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结也包括在内。邻区淋巴结是指[[盆腔]]内淋巴结、纵隔和锁骨上淋巴结。 Nx:未能满足确定区域淋巴结范围的最低要求。 N0:无区域淋巴结受侵的征象。 N1:同侧单个淋巴结受侵,如在腹股沟应是可活动的淋巴结。 N2:对侧、双侧或多个区域淋巴结受侵或腹股沟活动的淋巴结。 N3:有腹部可触及的肿块或腹股沟固定的淋巴结。 N4:侵犯邻区淋巴结。 远处转移(M)分期: Mx:未能满足确定远处转移的最低要求。 M0:无远处转移的征象。 M1:有远处转移。 M1a:有隐匿的转移,根据[[生化]]和(或)其他检查确定。 M1b:某一器官的单个转移。 M1c:某一器官的多处转移。 M1d:多个器官的转移。 说明:限于睾丸体,有包括附睾。必须有[[病理学]]诊断,分为不同的[[组织学]]类型,[[恶性淋巴瘤]]不包括在内。有[[病理检查]]方为确定TNM的最低要求。否则用Tx、Nx、或MX表示。 T:须经临床检查、睾丸检查(在此代表[[活检]])。 N:须经临床检查、淋巴X[[线造影]]、[[泌尿系统]]X线造影。 M:须经临床检查、[[胸部]]X线拍片、生化检查。 2.临床分期 Ia期:肿瘤限于睾丸内。 IB期:局部肿瘤属于Ia期,但腹膜后淋巴结清除中有癌[[浸润]]。 Ⅱ期:腹股沟、盆腔内、腹主动脉旁、横膈下的淋巴结有癌转移,但无远位脏器的转移。 Ⅲ期:淋巴结转移越过横膈以上,并有实质性脏器的癌转移。 == 检查睾丸肿瘤是否恶变方法 == 1.医生仔细检查双侧阴囊内肿块后,大致可区分良恶性病变。怀疑睾丸肿瘤后,不宜作睾丸肿瘤局部[[穿刺]]活检,因较轻易引起肿瘤转移。确诊睾丸肿瘤性质需依靠手术后的病理报告。 2.B超检查,可较准确测定睾丸的大小、形态及有无[[肿瘤发生]]。非凡是隐睾患者,可了解睾丸发育情况及是否肿大、恶变等。 3.抽血化验肿瘤[[标记物]][[人绒毛膜促性腺激素]](HCG,正常值<5微克/升)和[[甲胎蛋白]](AFP.正常值<25微克/升),检查值超过正常值,应作进一步检查。 4.[[胸部X线检查]],包括透视或拍胸片,以了解有无肺部转移。 5.[[计算机断层扫描]](CT)和[[磁共振成像]](MRI),可较为精确地了解腹膜后有无转移,对尚未行隐睾摘除、可能已恶变的患者尤为有益。 ==参看== *[[病理学/睾丸肿瘤|《病理学》- 睾丸肿瘤]] [[Category:男性]] [[Category:肿瘤]] [[Category:癌症]] [[Category:生殖系统]] {{底部模板-肿瘤}}
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