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神经病学/急性脊髓炎
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{{Hierarchy header}} [[急性脊髓炎]]是指[[脊髓]]的一种非特异性炎性病变,多发生在[[感染]]之后,[[炎症]]常累及几个髓节段的灰白质及其周围的脊膜、并以胸髓最易受侵而产生横贯性脊髓损害[[症状]]。部分病人起病后,[[瘫痪]]和[[感觉障碍]]的水平均不断上升,最终甚至波及上颈髓而引起四肢瘫痪和[[呼吸肌麻痹]],并可伴[[高热]],危及病人生命安全,称为上升性[[脊髓炎]],以下主要介绍[[急性横贯性脊髓炎]]。 【病因】 病因未明,可能由于某些[[病毒感染]]所致,或感染后的一种机体[[自身免疫]]反应,有的发生于[[疫苗接种]]之后。 【[[病理]]】 炎症可累及脊髓的不同部位,但以上胸髓最多见。病变部位的脊髓[[肿胀]]、[[充血]]、变软,[[软脊膜]]充血、混浊,脊髓切面灰白质分界不清,可见点状[[出血]]。镜下见有软脊膜充血和炎性[[细胞]][[浸润]]。严重者[[脊髓软化]]、[[坏死]],后期可有[[脊髓萎缩]]和[[疤痕]]形成。 【[[临床表现]]】 以青壮年多见。病前数天或1~2周可有[[发热]]、[[全身不适]]或[[上呼吸道感染]]等病史。起病急,常先有[[背痛]]或胸[[腰部]]束带感,随后出现麻木、[[无力]]等症状,多于数小时至数天内症状发展至高峰,出现[[脊髓横贯性损害]]症状。 一、[[运动障碍]]: 以胸髓受损害后引起的[[截瘫]]最常见,如颈髓受损则出现四肢瘫,并可伴有呼吸肌麻痹。早期[[脊髓休克]]阶段,病变水平以下呈弛缓性瘫痪、肌张力降低、深[[反射]]消失,[[病理反射]]也可引不出来。通常于2~3周后,逐渐过渡到[[痉挛性瘫痪]],肌张力逐渐升高,尤以[[伸肌]]张力增高较明显,深反射出现继而亢进,病理反射明显,与此同时有时肌力也可能开始有所恢复,恢复一般常需数周、数月之久,但最终常有一些[[体征]]残留。倘病变重,范围广或合并有[[尿路感染]]等[[并发症]]者,脊髓休克阶段可能延长,有的可长期表现为弛缓性瘫痪,或脊髓休克期过后出现[[痉挛]]性屈曲性肢体瘫痪,此时肢体[[屈肌]]张力增高,稍有刺激,双[[下肢]]屈曲痉挛,伴出汗、竖毛反应和大小便自动排出等症状,称为脊髓总体反射。以上情况常提示预后较差,一些患者可终生瘫痪致残。 二、感觉障碍: 损害平面以下肢体和躯干的各类感觉均有障碍,重者完全消失、系双[[脊髓丘脑束]]和后索受损所致。在感觉缺失区上缘可有一[[感觉过敏]]带。 三、[[植物神经]]障碍: 脊髓休克期,由于[[骶]]髓[[排尿]]中枢及其反射的机能受到抑制,排尿功能丧失,[[尿潴留]],且因[[膀胱]]对尿液充盈无任何感觉,逼尿肌松弛,而呈失张力性膀胱,尿容量可达1000ml以上;当膀胱过度充盈时,尿液呈不自主地外溢,谓之充盈性[[尿失禁]]。当脊髓休克期过后,因骶髓排尿中枢失去[[大脑]]的抑制性控制,[[排尿反射]]亢进,膀胱内的少量尿液即可引起逼尿肌收缩和不自主排尿,谓之反射性失禁。如病变继续好转,可逐步恢复随意排尿能力。此外,脊髓休克期尚有[[大便秘结]]、损害平面以下躯体[[无汗]]或少汗、[[皮肤干燥]]、苍白、发凉、[[立毛肌]]不能收缩;[[休克]]期过后,[[皮肤]]出汗及皮肤温度均可改善,[[立毛]]反射也可增强。如是颈髓病变影响了睫状[[内脏]]髓中枢则可出现Horner征。 四、[[实验室检查]]: [[急性期]]周围血[[白细胞]]总数可稍增高。[[脑脊髓]]液压力正常,除脊髓严重肿胀外,一般无[[椎管]]梗阻现象。[[脑脊液]]细胞总数特别是[[淋巴细胞]]和[[蛋白含量]]可有不同程度的增高,但也可正常。脑脊液[[免疫球蛋白]]含量也可有异常。 【诊断和鉴别诊断】 根据急性起病,病前的感染史,横贯性脊髓损害症状及脑脊液所见,不难诊断但需与下列[[疾病]]鉴别。 一、[[急性感染]]性多发性神经炎: 肢体呈弛缓性瘫痪,可有或不伴有肢体远端套式感觉障碍,[[颅神经]]常受损,一般无大小便障碍,起病十天后脑脊液常有[[蛋白]]一细胞分离现象。 二、[[脊髓压迫症]]: [[脊髓肿瘤]]一般发病慢,逐渐发展成横贯性脊髓损害症状,常有[[神经根]]性疼痛史,椎管有梗阻。[[硬脊膜外脓肿]]起病急,但常有局部化脓性感染灶、全身[[中毒症状]]较明显,[[脓肿]]所在部位有疼痛和叩[[压痛]],瘫痪平面常迅速上升,椎管有梗阻。必要时可作[[脊髓造影]]、[[磁共振]]象等检查加以确诊,一般不难鉴别。 三、急性脊髓[[血管病]]: [[脊髓前动脉血栓形成]]呈急性发病,剧烈根性疼痛,损害平面以下肢体瘫痪和痛[[温觉]]消失,但深感觉正常。[[脊髓血管畸形]]可无任何症状,也可表现为缓慢进展的脊髓症状,有的也可表现为反复发作的肢体瘫痪及根性疼痛、且症状常有波动,有的在相应节段的皮肤上可见到[[血管瘤]]或在血客[[畸形]]部位所在[[脊柱]]处听到[[血管]]杂音,须通过脊髓造影和选择性脊髓血管造影才能确诊。 四、[[视神经脊髓炎]]: 急性或[[亚急性]]起病,兼有脊髓炎和[[视神经炎]]症状,如两者同时或先后相隔不久出现,易于诊断。本病常有复发缓解,胸脊液白细胞数、蛋白量有轻度增高。 【治疗】 一、抗炎: 早期[[静脉滴注]][[氢化可的松]]200~300mg或[[地塞米松]]10~20mg(溶于5%或10%[[葡萄糖]]液500ml中),1次/d,7~10次疗程。其后改为口服[[强的松]]30mg,1/d。病情缓解后逐渐减量。 二、[[脱水]]: 脊髓炎早期[[脊髓水肿]]肿胀,可适量应用脱水剂,如20%[[甘露醇]]250ml静滴,2/d;或10%葡萄糖[[甘油]]500ml静滴,1/d。 三、改善[[血液循环]]: [[低分子右旋糖酐]]或[[706代血浆]]500ml静滴,1/d,7~10次疗程。 四、改善[[神经]]营养[[代谢]]机能: VitB族、VitC、[[ATP]]、[[辅酶A]]、[[胞二磷胆碱]]、[[辅酶Q10]]等药物口服,[[肌注]]或静滴。 五、防治并发症 (一)维护[[呼吸机]]能:保持[[呼吸道]]通畅,防治[[肺部感染]],应按时翻身、变换体位、协助排痰,必要时作[[气管切开]],如[[呼吸功能不全]]、可酌情作[[辅助呼吸]]。注意保暖,必要时予以[[抗生素]]。 (二)[[褥疮]]的防治: 1.褥疮的预防和护理 (1)避免局部受压。每2小时翻身一次,动作应轻柔,同时[[按摩]]受压部位。对[[骨骼]]突起处及易受压部位可用气圈、棉圈、海绵等垫起加以保护。 (2)保持皮肤清洁干燥,对大小便失禁和出汗过多者,要经常用温水擦洗[[背部]]和臀部,在洗净后敷以[[滑石粉]]。 (3)保持床面平坦、整洁、柔软。 2.褥疮的治疗与护理。主要是不再使局部受压,促进局部血液循环,加强[[创面]]处理。 (1)局部皮肤[[红肿]]、压力解除后不能恢复者,用50%[[酒精]]局部按摩,2~4次/d,[[红外线]]照射10~15分钟,1/d。 (2)皮肤紫红、[[水肿]]、[[起疱]]时,在[[无菌操作]]下抽吸液体、涂以[[龙胆紫]]、红外线照射2/d。 (3)[[水疱]]破裂、浅度溃烂时,创面换药,可选用抗生素软膏,复盖[[无菌]][[纱布]]。 (4)坏死组织形成、深度[[溃疡]]、感染明显时,应切除坏死组织,注意有无死腔,并用1:2000[[过锰酸钾]]或[[双氧水]]或1:5000[[呋喃西林溶液]]进行清洗和[[湿敷]],[[伤面]]换药,红外线照射。创面水肿时,可用高渗盐水湿敷。如创面清洁、炎症已消退,可局部照射[[紫外线]],用[[鱼肝油]]纱布外敷,促进肉芽生长,以利愈合,如创面过大,可植皮。 (三)尿潴留及[[泌尿道感染]]的防治:尿潴留阶段,在无菌操作下留置[[导尿管]],每4小时放尿一次,并用1:5000呋喃西林溶液或4%[[硼酸溶液]]或[[生理盐水]]冲洗膀胱,2/d。鼓励病人多饮水,及时清洗[[尿道]]口分泌物和保持尿道口清洁。每周更换[[导管]]一次。泌尿道发生感染时,应选用抗生素。 (四)预防[[便秘]]:鼓励病人多吃含[[粗纤维]]的食物,并可服缓泻剂,必要时[[灌肠]]。 (五)预防肢体挛缩畸形,促进机能恢复:应及时地变换体位和努力避免发生屈曲性瘫痪。如病人仰卧时宜将其瘫肢的髋、膝部置于外展伸直位,避免固定于内收半屈位过久。注意防止足下垂,并可间歇地使病人取俯卧位,以促进躯体的的伸长反射。早期进行肢体的被动活动和[[自主运动]],并积极配合按摩、[[理疗]]和[[体疗]]等。 ==参看== *[[急性脊髓炎]] {{Hierarchy footer}} {{神经病学图书专题}} {{导航板-炎症}}
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