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类风湿性关节炎
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==治疗== 类风湿性关节炎至今尚无特效[[疗法]],仍停留于对炎症及[[后遗症]]的治疗,采取综合治疗,多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于:①控制关节及其它组织的炎症,缓解症状;②保持关节功能和防止畸形;③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。 发热关节肿痛、全身症状者应卧床休息,至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动,以免过久的卧床导致关节废用,甚至促进[[关节强直]]。饮食中[[蛋白质]]和各种[[维生素]]要充足,贫血显著者可予小量[[输血]],如有[[慢性病]]灶如[[扁桃体炎]]等在病人健康情况允许下,尽早摘除。 ===非甾体类抗炎药(NSAIDS)=== 用于初发或轻症病例,其作用机理主要抑制[[环氧化酶]]使前腺素生成受抑制而起作用,以达到[[消炎]]为止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内[[代谢途径]]不同,彼此间可发生相互作用不主张联合应用,并应注意个体化。 ⑴[[水杨酸]]制剂:能[[抗风湿]],[[抗炎]],[[解热]],止痛。剂量每日~4g,如疗效不理想,可酌量增加剂量,有时每日需4~6克才能有效。一般在饭后服用或与[[制酸剂]]同用,亦可用[[肠溶片]]以减轻[[胃肠道]]刺激。 ⑵[[吲哚美辛]]:系一种[[吲哚]][[醋酸]][[衍生物]],具有抗炎、解热和[[镇痛]]作用。患者如不能耐受[[阿斯匹林]]可换用本药,常用剂量25mg每天2~3次,每日mg以上时易产生[[副作用]]。副作用有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]、[[胃溃疡]]、[[头痛]]、[[眩晕]]、精神抑郁等。 ⑶[[丙酸]]衍生物:是一类可以代替阿斯匹林的药物,包括[[布洛芬]],(ibuprofen)[[萘普生]](naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用与阿斯匹林相类似,疗效相仿,[[消化道]]副作用小。常用剂量:布洛芬每天1.2~2.4g,分~4次服,萘普生每次mg,每日2次。副作用有恶心、呕吐、腹泻、[[消化性溃疡]]、[[胃肠道出血]]、头痛及[[中枢神经系统]]紊乱如易[[激惹]]等。 ⑷灭酸类药物:为[[邻氨基苯酸]]衍生物,其作用与[[阿斯匹林]]相仿。抗类酸每次mg,每日~4次。[[氯灭酸]]每次~400mg,每日3次。副作用有胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻及[[食欲不振]]等。偶有皮疹,肾功能损害,头痛等。 ===改善病情抗风湿药物=== ====金制剂==== 目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用[[硫代苹果酸金钠]](gold,sodium thiomalate myochrysin)。用法第一周10mg肌注,第二周25mg。若无[[不良反应]],以后每周50mg。总量达300~700mg时多数病人即开始见效,总量达600~1000mg时病情可获稳定改善。维持量每月mg。因停药后有复发可能,国外有用维持量多年,直线终身者。金制剂用药愈早,效果愈著。金制剂的作用慢,3~6个月始见效,不宜与[[免疫抑制剂]]或[[细胞毒]]药物并用。若治疗过程中总量已达1000mg,而病情无改善时,应停药。口服金制剂效果与金注射剂相似。副作用有大便次数增多,[[皮疹]],[[口腔炎]],紧损害等,停药后可恢复。 口服金制剂[[金诺芬]](Auranofin)是一种[[磷化氢]]金的[[羟基]][[化合物]]。剂量为6mg每日一次,2~3月后开始见效。对早期病程短的患者疗效较好。副作用比注射剂轻,常见为腹泻,但为一过性,缓解显效率62.8%。 ====[[青霉胺]]==== 是一种含[[巯基]]的[[氨基酸]]药物,治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。它能选择性抑制某些[[免疫细胞]]使IgG及IgM减少。副作用有[[血小板减少]],[[白细胞减少]],[[蛋白尿]],[[过敏性皮疹]],食欲不振,[[视神经炎]],[[肌无力]],[[转氨酶]]增高等。用法第一个月天口服250mg,第二个月每次mg,每日2次。无明显效果第三个月每次mg,每日三次。每次总剂量达750mg为最大剂量。多数在3个月内临床症状改善,症状改善后用小剂量维持,疗程约一年。 ====[[氯喹]]==== 有一定抗风湿作用,但显效甚慢,常6周至6个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制剂或递减[[皮质类固醇]]剂量时的辅助药物。每次口服250~500mg,每日2次。疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和[[食欲减退]]等。长期应用须注意[[视网膜]]的退行性变和[[视神经萎缩]]等。 ====[[左旋咪唑]]==== 可减轻疼痛、缩短[[关节僵硬]]的时间。剂量为第一击50mg,每日1次,第二周50mg,每日2次,第三周50mg,每日3次。副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、[[视力减退]]、[[嗜睡]]、[[粒细胞减少]]、血小板减少、[[肝功能]]损害、蛋白尿等。 ====[[免疫抑制剂]]==== 适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者,停药情况下或激素减量的患者常用的有[[硫唑嘌呤]],每次mg,每日~3次。[[环磷酰胺]]每次mg,每日2次。特症状或[[实验室检查]]有所改善后,逐渐减量。维持量为原治疗量的1/2~2/3。连续用3~6个月。副作用有[[骨髓抑制]]、白细胞及血小板下降,[[肝脏]][[毒性]]损害及消化道反应、[[脱发]]、[[闭经]]、[[出血]]性拼膀光炎等。 [[氨甲蝶呤]](MTX) 有免疫抑制与抗炎症作用,可降血沉,改善骨侵蚀,每周5~15mg肌注或口服,3个月为一疗程。副作用有[[厌食]]、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性[[间质性肺炎]]与皮疹。可能成为继金和青霉胺之后被选用的另一缓解性药物。 ===[[肾上腺皮质激素]]=== 肾上腺皮质激素对关节肿痛,控制炎症,消炎止痛作用迅速,但效果不持久,对病因和发病机理毫无影响。一旦停药短期仙即复发。对RF、血沉和贫血也无改善。长期应用可导致严重副作用,因此不作为常规治疗,仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响理要器官功能者,如眼部[[并发症]]有引起[[失明]]危险者,中枢神经系统病变者,[[心脏传导阻滞]],关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用,或经NSAIDS、青霉胺等治疗效果不好,症状重,影响日常生活,可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇。发奏效不著可酌情增加。症状控制后应逐步减量至最小维持量。 醋酸氢代[[泼尼松]][[混悬液]]可作局部关节腔内注射,适用于某些单个大关节顽固性病变,每次关节腔内注射25~50mg,严防关节腔内感染和[[骨质破坏]]。[[去炎舒松]]特丁[[乙酸酯]],是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇,一次量为10mg,[[膝关节]]为30mg。 ===[[雷公藤]]=== 经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效。有非[[甾类]]抗炎作用,又有免疫抑制或细胞毒作用,可以改善症状,使血沉和RF[[效价]]降低,[[雷公藤多甙]]60mg/d,1~4周可出现临床效果。副作用有女性[[月经不调]]及[[停经]],男性[[精子]]数量减少,皮疹,白细胞和血小板减少,[[腹痛]]腹泻等。停药后可消除。 [[昆明山海棠]],作用与雷公藤相似,每次~3片,每天3次。疗程3~6月以上。副作用头昏、[[口干]]、[[咽痛]]、食欲减退、腹痛、闭经。 ===生物制剂=== 近年来,类风湿性关节炎的治疗取得了显著的进步,对那些对改变病情抗风湿药无反应的患者来说更是如此。其中最有进步意义的就是一大类称为生物反应调节剂或者叫做生物制剂药物的出现。这些生物制剂的治疗效果良好,包括[[苄青霉素]],B细胞[[单克隆抗体]]等。 生物制剂一般都是遗传工程制造出来的[[蛋白质]],它们的主要作用对象就是体内被称为[[细胞因子]]的蛋白质,生物制剂或者是细胞因子的抑制剂,或者是细胞因子系统中的一员。[[细胞因子]]在[[关节炎]]的发病和复发机制中起中枢作用,包括类风湿性关节炎和[[银屑病关节炎]]。其中一个药叫[[依那西普]](enbrel),其作用是抑制一种叫做[[肿瘤坏死因子]]的细胞因子,B细胞单克隆抗体的作用是作用于一种免疫细胞即B淋巴细胞细胞膜上含有的一种蛋白质,这种蛋白质是B细胞的标志,叫CD20。 生物制剂究竟有什么神奇的魔力呢?它看起来与其它抗类风湿药物是那么的不同,原因就是它们直接作用于机体免疫系统的某种特殊成分,而不是整个免疫系统,因此,从理论上讲起来,这类药物的副作用会很小。但这类药物价格非常昂贵,不是一般患者所能承受,而且其治疗作业也并非非常可观,还是需要多种治疗方法一起使用才行。 ===[[外科]]治疗=== 以往一直认为[[外科手术]]只适用于晚期畸形病例。目前对仅有1~2个关节受损较重、经[[水杨酸盐]]类治疗无效者可试用早期[[滑膜切除术]]。后期病变静止,关节有明显畸形病例可行截骨矫正术,关节强直或破坏可作[[关节成形术]]、[[人工关节]]置换术。负重关节可作[[关节融合术]]等。 一般说来早期即予积极的综合性治疗,恢复大多较好。起病急的优于起病缓者,男性较女性为好,仅累及少数关节而全身症状轻微者,或累及关节不属对称分布者,往往病程短暂,约有10%~20%患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡,但严重晚期病例可死于[[继发感染]]。
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