匿名
未登录
登录
医学百科
搜索
查看“结肠直肠损伤”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
结肠直肠损伤
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
[[结肠直肠损伤]]平时多因工农业生产[[外伤]]、交通事故、生活意外及殴斗所致,以[[腹部]]闭合性损伤为多见。发生率在腹部[[内脏伤]]中次于[[小肠]]、[[脾脏]]、[[肝脏]]、[[肾脏损伤]]而居第5位。[[结肠]]、[[直肠]]伤的危险性在于伤后肠内容物流入腹腔引起严重的[[细菌性腹膜炎]],时间较久或肠内容较多者会发生中[[毒性]][[休克]]。 ==诊断== 1.外伤史 有腹部或其他附近部位遭受外伤病史或有[[肠镜]]检查病史,伤后出现腹部疼痛或其他不适[[症状]]。 2.[[临床表现]] ⑴[[腹痛]]与[[呕吐]]:结、直[[肠穿孔]]或大块毁损,肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于[[穿孔]]部,随之扩散至全腹部而成[[弥漫性腹膜炎]],有全腹部疼痛。 ⑵[[腹膜]]刺激征:腹部[[压痛]]、[[肌紧张]]及[[反跳痛]]。穿孔或破裂部位疼痛最明显。 ⑶[[肠鸣音]]减弱甚至消失。 ⑷[[直肠指检]]:直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉,指套上并有血迹,[[结肠损伤]]仅少数有血迹。 3.[[血常规]]检查 [[白细胞计数]]及[[中性粒细胞]]增多。 4.X线照片 对闭合性损伤,病人情况允许立位照片时,大都可发现膈下游离气体。 5.B超、CT、MRI 有以上检查不能明确诊断,可选择性地用其中任何一二项检查以助诊断。 ==治疗措施== (一)[[一期缝合]]修补穿孔或肠切除[[吻合术]] 随着[[抗生素]]、手术、围手术期处理,全[[静脉]]营养的进步,结肠、直肠[[创伤]]处理近年国内外均有向一期手术方面的改变。优点是一期[[缝合]]住院时间短、治愈时间缩短,一次完成治疗,避免了人工[[肛门]]给病人带来的精神上、[[生理]]上和再次还纳手术的痛苦。 1.适应证 ①受伤距手术时间在6h以内;②粪便外溢少,污染腹腔较轻;③单一结、直肠伤,无合并其他内脏伤或[[合并伤]]不重;④病人全身情况较好;⑤年轻;⑥右半结[[肠损伤]];⑦平时创伤或战时战线稳定。伤员手术后能留在手术单位观察1周以上者。 2. 手术方法 ⑴穿孔缝合修补术:适于游离肠段如[[横结肠]]、[[降结肠]]穿孔;在固定的升、降结肠穿孔缝合修补之前,必须充分游离该段结肠,必要时断[[肝结肠韧带]]或脾结肠[[韧带]],并切开同侧侧腹膜,检查穿孔前后壁。穿孔部先作全层缝合,再作浆[[肌层]]缝合。 ⑵结肠切除对端吻合术:适于结肠近距离内多个穿孔或完全[[横断]]伤,大块[[毁损伤]],在清创后,断端修剪整齐后行端对端吻合术,第一层作全层[[连续缝合]],再作浆肌层[[间断缝合]]。 ⑶右半结肠切除、回肠末端与横结肠吻合术:适于[[升结肠]]、[[盲肠]]严重毁损伤。切开右侧侧腹膜,将盲肠上升结肠游离,切断肝结肠韧带,切除右半结肠与回肠末端,作[[回肠]]与横结肠对端吻合术。第一层作全层连续缝合,第二层用丝浅作间断伦勃缝合。 3.[[并发症]]的防治 结、直肠损伤行手术治疗后最常见的并发症为[[吻合口]]裂漏。 ⑴原因:结肠本身血循环差、壁薄,肠腔内含有大量[[细菌]]和很多粪便,如术后结肠胀气,吻合口张力大,缝合不够细致,就容易发生吻合口裂漏。 ⑵诊断:一期缝(吻)合后,如术后10天内突然发生腹痛、呕吐、有腹膜刺激征、脉快、[[体温]]升高、[[血压]]下降,肠鸣音减弱或腹内[[引流]]物内有粪便样物溢出,[[白细胞]]增高,[[超声]]检查有腹内[[积液]],即可确诊。 ⑶治疗:再次手术。进腹后用大量等渗盐水清洗腹腔,将缝(吻)合处结肠处置,将一期缝(吻)合改二期手术,腹内置双套管引流,术后持续[[负压吸引]]。 (二)分期手术 在第一次世界大战时,因当时手术技术操作受限,抗感染药缺少,围手术期处理欠妥,当时[[大肠]]伤用一期缝(吻)合方式进行,[[死亡率]]55%~60%。第二次世界大战改为分二期手术,死亡率降至35%,在美军侵朝战争中,分期手术死亡率降至15%。故分期手术沿用至今仍为许多[[外科]]医师所推荐。 1.适应证 ①受伤距手术时间超过6h;②腹腔内粪便污染较重;③合并全身多发性伤或腹内多器官伤;④病人全身情况较差,不能耐受较长时间手术;⑤年纪较大;⑥左半结肠损伤;⑦战时大量伤员,处理后不能留治在该[[救护站]]继续留治观察一周以上者。 2.手术方法 ⑴结肠外置术:适于结肠的游离部分如横结肠、[[乙状结肠]]多处破裂伤。探查后另作切口将损伤肠襻提于腹壁外,并在其系膜[[血管]]弓下戳一小孔,用[[肠线]]玻璃管作为支撑管,将损伤肠襻固定于腹壁外,以防回缩入腹腔。 ⑵损伤肠襻缝合加近端外置术:适于升、降结肠和直肠等固定肠襻损伤。术中必须切开其旁的侧腹膜,损伤肠襻游离,创口清创,探查有无多个穿孔后,将[[伤口]]一期双层缝合后放入原位,再在其近端游离结肠作造口术。如直肠伤缝合后取乙状结肠造口,降结肠伤缝合后作横结肠造口。以达到粪流改道,促使伤处愈合。 ⑶缝合加外置术:在游离的结肠襻如横结肠、乙状结肠伤、将损伤肠襻伤口清创、缝合后外置于腹壁外,术后可从腹壁外观察到伤口愈合情况,如愈合良好,10天左右放回腹腔,如不愈合,拆除缝线,则仍为一肠襻式造口术,待二期还纳。 ⑷[[直肠损伤]]缝合加[[乙状结肠造口术]]:直肠损伤多数为腹膜外直肠伤,应作直肠损伤处清创、伤口缝合,其近端乙状结肠造口以使粪流改道。乙状结肠造口远端用[[生理盐水]]充分清洗,并放入[[甲硝唑溶液]],[[骶骨]]前直肠后放置烟卷引流(图22-3)。术后3~4天拔出引流。伤口愈合后4周再作二期手术,将外置乙状结肠切除后吻合。 3.结肠造口或外置术后并发症 ⑴造口近端扭转:因造口处结肠方位放的不恰当,发生扭转,术后粪便排出困难引起梗阻。预防:①手术中必须将[[结肠带]]置于腹壁侧;②造口的结肠襻必须充分游离,外置应无张力。处理:轻度扭转,可用[[手指]]扩张后在造口处放一粗软橡皮管于近端支撑使其排出粪便;严重扭转致血[[循环障碍]],发生结肠[[坏死]]或[[腹膜炎]]者应即再次手术重作造口。 ⑵造口回缩:原因:①造口或处置的结肠上下端游离不够充分;②造口在[[皮肤]]外短于3cm;③造口外露虽然较长,但血循环差,术后发生坏死回缩;④造口与腹壁各层缝合固定不牢,缝线脱落;⑤用肠襻式造口,结肠尚未与周围形成粘连即拔除了支撑的玻璃棒致造口退缩。治疗:轻度回缩,周围已形成粘连,粪便可能会[[污染伤口]],先可观察,如回缩到腹腔内引起腹膜炎,应紧急手术,切除坏死肠襻后在近端活动段结肠上另作造口。 ⑶造口旁小肠脱出:造口处如周围[[肌肉分离]]过多,结肠未能与腹膜,[[腹外斜肌腱膜]]逐层严密缝合,术后肠功能恢复后,小肠不规则[[蠕动]]有时会从造口旁脱出,此种多见于乙状结肠外置或造口。发生后应立即将小肠还纳于腹腔,重新缝合固定结肠。 ⑷乙状结肠[[内疝]]:如乙状结肠外置或造口时,未将乙状结肠与其旁的[[壁层]]腹膜缝合固定,遗留一腔隙,术后小肠蠕动恢复后,小肠从乙状结肠外侧间隙脱入[[盆腔]]引起内疝,甚至会发生[[肠梗阻]]或绞窄性[[肠坏死]]。明确诊断后应尽快手术将小肠复位,小肠如嵌顿坏死者行肠切除吻合术,术中应缝补结肠旁间隙,防止再次形成内疝。 ⑸造口粘膜脱出:原因:①造口的结肠露于腹壁外过长;②造口处狭窄,术后部分梗阻,或术后有[[便秘]]以致常要用力排便,时间久后即发生粘膜松弛脱出,少数脱出长达10cm以上。这种并发症是逐渐发生的,久后伤员已成习惯,可在便后用手自行还纳。 ⑹造口狭窄:原因:①造口处皮肤或[[腱膜]]开口过小;②造口旁切口[[感染]]愈合后[[瘢痕]]收缩狭窄;③造口术后忽视了定时手指扩肛。如为轻度狭窄,粪便尚可流出,尽早作二期手术闭合造口,如狭窄引起梗阻,则需手术切开造口处结肠及周围[[瘢痕组织]],扩大造口。 ⑺切口感染及切口裂开:结肠伤多有腹腔污染,手术后切口[[感染率]]都较高,如手术距受伤时间较长,造口或外置结肠方法不当,特别是在剖腹探查的切口上造口或外置,手术后粪便流入切口后,更易发生切口感染,一旦感染易发生全层裂开,小肠外露,增加后期处理的困难甚至威胁生命。预防:造口或外置结肠时不要放在原切口上应另作切口,手术完在关腹前用大量等渗盐水冲洗腹腔,并放置抗生素溶液。已发生全腹壁切[[口裂]]开,粪便流入腹腔,必须及时手术,在原造口近端另作造口使粪流改道,不再污染切口与腹腔。 4.[[结肠造口闭合术]] ⑴闭合条件:结肠造口闭合时间早晚,取决于:①伤员的全身情况是否恢复;②局部[[炎症]]有无控制,如局部有感染,应延迟到感染控制后进行;③造口远端的结肠缝(吻)合口肯定愈合;④腹部多脏器损伤时,其他伤部都已痊愈;⑤X线钡[[灌肠]]确知远端通畅;⑥闭合前作好肠道的[[消毒]]准备。 ⑵闭合时机:一般造口后4~6周,但如伤员全身情况未恢复或腹腔[[伤口感染]]未愈可延期进行。 ⑶闭合方法:取决于造口或外置的部位与方法,主要目的的是恢复肠道正常的连续性和功能。将原造口处结肠及其周围组织切除,游离造口上下端结肠,在完全无张力情况下作端对端吻合,在吻合口附近置双套管引流,术后持续吸引。然后缝合腹壁各层组织,并严密观察,每天扩肛一次,防止吻合口瘘。必须指出,此手术死亡率为0.5~1%,因而也不要认为手术无危险。 ⑷闭合术并发症:常见有吻合口裂漏,发生原因为闭合手术时两断端游离不充分,吻合口张力较大;或吻合口血循环不良,加上术后结肠如胀气,因而发生吻合口裂开,吻合口瘘致腹膜炎。此时应即时确诊,手术引流,并重作造口。 其次为切口感染,多因术前全身、局部及肠道准备不充分,细菌污染,全身情况差,致切口感染,切口裂开。积极对症治疗,多可痊愈。 ==[[病因学]]== 1.钝性伤 腹部遭受重物撞击,如工伤、[[车祸]]、坠落、摔跌、殴斗、拳击等钝性暴力打击,大肠位于后腹壁与前腹撞击力之间,致使肠壁受伤,穿孔或断裂。 2.刀刺伤 战时见于刺刀伤,平时多见于殴斗、凶杀、抢劫等治安事故。 3.[[火器伤]] 战时弹片、[[枪弹伤]],常有合并小肠或腹腔、全身其他器官损伤。 4.医源性损伤 乙状结肠镜、[[纤维结肠镜检查]]致[[结肠穿孔]],目前并不罕见。笔者所统计的468例腹部伤有3例为[[纤维]]结肠镜致结肠损伤。 ==临床表现== 1.[[挫伤]]([[血肿]]) 2.[[撕裂伤]] ⑴未穿孔(非全层或[[浆膜]]撕裂); ⑵穿孔(全层,但未完全横断); ⑶大块毁损(撕脱、复杂性、破裂、组织丢失、明显粪便污染)。 3.临床表现 ⑴腹痛与呕吐:结、直肠穿孔或大块毁损,肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于穿孔部,随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎,有全腹部疼痛。 ⑵腹膜刺激征:腹部压痛、肌紧张及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明显。 ⑶肠鸣音减弱甚至消失。 ⑷直肠指检:直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉,指套上并有血迹,结肠损伤仅少数有血迹。
返回至
结肠直肠损伤
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志