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继发性粘连性蛛网膜炎
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{{头部模板-炎症}} 既往本病在临床上不仅较为多见,且后果严重。自1977年在荷兰的乌得勒支(Utrecht)召开了以腰[[骶]]部[[蛛网膜炎]]为中心议题的国际会议,并在1978年的《Spine》杂志上报道了大量临床与[[实验性研究]]后,近年来其已为各国学者所关注。20世纪70年代末作者在国内亦提出这一问题,并在[[骨科]]界引起各位同道们的重视。由于大家的重视,特别是近年来非离子碘[[造影剂]]的问世和广泛应用(已取代了传统的碘剂,包括[[碘油]]),目前本病的[[发病率]]日益降低。 ==继发性粘连性蛛网膜炎的病因== (一)发病原因 造成本病的原因较多,包括[[物理]]性因素、[[化学]]性因素、[[生物]]性因素以及其他许多不甚明了的原因,但在临床上最为多见的具体原因有以下几种: 1.[[脊髓造影]] 由于气体造影不够清晰和其对[[脑膜]]的刺激可引起[[剧烈头痛]],临床上多选用化学类[[造影剂]],但无论是水溶性的还是[[油剂]]类的,均可引起[[蛛网膜炎]]。Haughton曾在80只[[猕猴]]的实验中得出这一结论。因此,多年来学者们一直在寻找一种对机体无毒、无害而又可迅速排出人体的诊断性造影剂,但仍未达到目的。近年来,国外大力推荐Amipaque及Omnipaque等,这些非碘性水溶液的刺激性虽小,但超过一定浓度时,同样可致炎性反应。因此,对于需要造影的患者,必须权衡利弊,切忌滥用,以降低蛛网膜炎的[[发病率]]。特别是在[[MRI]]技术已广泛应用的今天,除非十分必要,一般可以放弃使用这一传统性诊断手段。 2.[[脊柱损伤]] 随着工、农业的发展以及交通运输工具的现代化和普及化,尤其是高速公路的高速发展,脊柱损伤势必相应地增多。在发达的资本主义国家,平均每10万居民中约有60人属于以[[脊髓]]伤为主的[[瘫痪]]病例,一般[[脊柱]]伤的病例数更数倍于此。加上[[腰椎穿刺]](包括[[蛛网膜下隙]]阻滞等)和脊柱手术的普及,均构成[[椎管]]的损伤因素。此外,[[软脊膜]]和硬膜的破裂、[[出血]],甚至最轻微的损伤,也可以造成蛛网膜炎。对脊柱损伤病例,应尽量利用精确的[[X线]]技术或是[[CT]]、MRI检查等辅助诊断,以求尽可能地减少椎管内造影。 3.压迫因素 主要指[[椎间盘脱出]]和[[椎管狭窄]]。长期受压的[[神经根]]和脊髓局部可因[[血液循环]]和[[神经组织]][[营养障碍]]而发生[[水肿]]、纤维素[[渗出]]和粘连形成,尤其是根管处的[[蛛网膜]]最易发生粘连。所以,对病程长的这类病例,应该注意有无蛛网膜炎的并存。在有根据的情况下,可在减压术的同时切开蛛网膜下隙进行松解。 4.椎管或邻近部位的[[感染]] 椎管附近的炎性病变均较广泛和严重,预后差,但极为少见。因此,凡疑有椎管内感染者,尤其在脊柱手术后,必须早期大剂量地使用[[广谱抗生素]]。另一方面,亦应注意[[亚急性]]或低度感染所引起的[[炎症]],应及早处理。 (二)发病机制 蛛网膜系由胶质、[[弹性纤维]]和[[网状纤维]]所组成的一层薄膜,紧贴于硬膜内侧,两者之间构成狭窄的硬膜下腔。蛛网膜形成许多小梁,连于脊髓外层的[[软膜]]之上。这些小梁间的孔隙连接而形成有[[脑脊液]]流通的、宽畅的蛛网膜下隙。蛛网膜属于[[浆膜]]类组织,当遇到各种机械、物理、化学和[[细菌]]等刺激因素时,即出现与浆膜组织类同的炎性反应与修复过程,从而形成蛛网膜炎。 蛛网膜炎不同分期的[[病理]]特点:蛛网膜本身缺乏血供,在初期,当因各种刺激引起蛛网膜下隙炎症时,病变最早起源于[[血管]]丰富的软脊膜,并随着纤维素的渗出及软脊膜上的水肿、[[充血]]等一系列病理生理改变而发展成以[[蛛网膜粘连]]为中心的病理过程,最后导致[[神经]]受累,并失去功能。一般可将此过程分为以下四期: 1.初期 初期又称软脊膜炎期。本期病变主要表现为脊髓、神经根或[[马尾]]部外层的软脊膜[[肿胀]]、充血,并有少许[[成纤维细胞]][[增殖]]及纤维素析出、沉着。此期多属可逆性,如处理得当,可恢复正常。 2.中期 本期又称粘连性蛛网膜炎期,由于成纤维细胞的增殖加剧,纤维素沉着也增多,并形成薄膜状,致使蛛网膜与神经组织之间出现粘连。 3.后期 本期是在前者基础上,蛛网膜与软脊膜之间,甚至和硬膜之间有大量[[胶原纤维]]沉着。除膜状粘连物外,间以条索状束带,并将蛛网膜下隙分隔成多囊状,以致完全或大部闭塞。此时,神经组织及硬膜则可因束带的牵拉而变形。 4.晚期 本期为本病的终末阶段,又称神经[[变性]]期,由于束带晚期所形成的[[瘢痕]]对脊髓或马尾神经根的包绕和牵拉,以及囊性物的直接压迫而引起神经组织[[缺氧]],加之[[机械性压迫]]及血供逐渐中断,最后致使神经组织呈现进行性[[萎缩]]性致变。此期,各种[[疗法]],包括手术松解等措施均难以奏效,且手术风险较大。 本病虽有[[原发性]]与[[继发性]]之分,但前者并不多见,仅占5%左右。实际上,此组病例也大多是由于尚未发现的其他原因所致。 ==继发性粘连性蛛网膜炎的症状== 1.病史 指既往曾有[[椎管]]内造影、[[穿刺]]、[[麻醉]]、手术及[[外伤]]史者。同时也应注意,长期慢性椎管内致压性病变也是造成本病的常见因素。尤其应注意[[椎管狭窄]]、[[椎间盘脱出]]及椎节不稳等。 2.[[症状]]特点 (1)根性痛:为早期出现的症状,主要是粘连物对[[脊神经根]]的牵拉所致。由于根袖部是[[蛛网膜炎]]最早出现的部位,因此根性痛也最早表现出来。 (2)[[感觉障碍]]:多与根性痛同时或稍晚出现,包括[[蚁走感]]、[[感觉过敏]]、[[感觉迟钝]]及麻木等,少有感觉完全丧失者。 (3)[[运动障碍]]:主要为肌力减弱,严重者可出现[[痉挛性瘫痪]],多见于病程较长者。 (4)其他:包括[[反射减弱]]、[[肌肉萎缩]]及[[步态不稳]]等,均可在体检中发现。 本病的诊断主要依据下述内容。 1.病史 指既往曾有椎管内造影、穿刺、麻醉、手术及外伤史者。同时也应注意,长期慢性椎管内致压性病变也是造成本病的常见因素。尤其应注意椎管狭窄、椎间盘脱出及椎节不稳等。 2.症状特点 (1)根性痛:为早期出现的症状,主要是粘连物对脊神经根的牵拉所致。由于根袖部是蛛网膜炎最早出现的部位,因此根性痛也最早表现出来。 (2)感觉障碍:多与根性痛同时或稍晚出现,包括蚁走感、感觉过敏、感觉迟钝及麻木等,少有感觉完全丧失者。 (3)运动障碍:主要为肌力减弱,严重者可出现痉挛性瘫痪,多见于病程较长者。 (4)其他:包括反射减弱、肌肉萎缩及步态不稳等,均可在体检中发现。 3.[[X线]]检查 一般平片多无阳性发现,但既往曾行[[碘油造影]]者,在X线平片上可有烛泪状或囊性阴影出现;有此征者,基本可以确诊。但对既往未行碘油造影者,不宜强调[[脊髓造影]]来确诊。 4.[[MRI]]检查 [[蛛网膜下隙]]内的粘连性束带可于MRI横断面扫描影像上显示出一条较淡的阴影,尤其对病程较长者,其有助于诊断。 5.[[腰椎穿刺]] 初压多较低,[[脑脊液]]多略带黄色或呈正常色泽,[[蛋白]]定量多增高,并伴有[[淋巴细胞增多]]。Quckenstedt试验可呈现部分或完全性阻塞。 6.术中硬膜囊切开探查判定 根据以上检查,大多数病例均可诊断,对少数仍诊断不清而又无MRI检查条件,或影像欠清晰、无法作出判断者,可选择刺激性较小的[[造影剂]]进行造影检查。但该病例如因原发病需行手术,或具有手术探查适应证,亦可在手术中切开硬膜,在[[蛛网膜]]外观察并确定诊断。 术中硬膜囊切开探查指征: (1)硬膜有明显的纤维性变甚至挛缩者。 (2)椎板虽已广泛切除减压,[[脊髓]]搏动仍未恢复者。 (3)将硬膜外粘连松解后,硬膜囊仍变形者。 (4)有[[碘油]]存留拟行放出者。 (5)术中蛛网膜下隙穿刺证明有梗阻或抽出的脑脊液呈淡黄色、有局部凹陷者。 (6)切开硬膜时,如发现蛛网膜混浊、增厚,并已形成粘连,或已与硬膜直接融合,则即切开蛛网膜行松解术。 ==继发性粘连性蛛网膜炎的诊断== ===继发性粘连性蛛网膜炎的检查化验=== [[腰椎穿刺]]:初压多较低,[[脑脊液]]多略带黄色或呈正常色泽,[[蛋白]]定量多增高,并伴有[[淋巴细胞增多]]。Quckenstedt试验可呈现部分或完全性阻塞。 1.[[X线]]检查 一般平片多无阳性发现,但既往曾行[[碘油造影]]者,在X线平片上可有烛泪状或囊性阴影出现;有此征者,基本可以确诊。但对既往未行碘油造影者,不宜强调[[脊髓造影]]来确诊。 2.[[MRI]]检查 [[蛛网膜下隙]]内的粘连性束带可于MRI横断面扫描影像上显示出一条较淡的阴影,尤其对病程较长者,其有助于诊断。 ===继发性粘连性蛛网膜炎的鉴别诊断=== 需与[[继发性粘连性蛛网膜炎]]相鉴别的疾患较多,除引起本病的[[原发性]]疾患(因其治疗原则一致,术前不一定需要鉴别)外,尚应与[[脊髓肿瘤]]等相鉴别。 ==继发性粘连性蛛网膜炎的并发症== 严重者可并发[[痉挛性瘫痪]]。 ==继发性粘连性蛛网膜炎的西医治疗== (一)治疗 [[继发性粘连性蛛网膜炎]]的治疗仍以[[保守疗法]]为主当保守疗法无效或原发病需手术时,则应同时施术处理。 1.非手术[[疗法]] (1)[[药物疗法]]:可选用缓解、软化或消除粘连物的药物,如[[胎盘组织液]]、α[[糜蛋白酶]]、[[胰蛋白酶]]等。 (2)[[椎管]]内氧气注入疗法:对某些病例,包括早期和中期病例,检查后证明无其他[[并发症]]时,可在通过[[腰椎穿刺]]进行[[脑脊液]]检查与Quckenstedt试验的同时向椎管内推注[[消毒]]的氧气40~60ml,亦有一定疗效,尤其是对下[[腰椎]]椎管术后粘连者更为适用。其不仅可缓解[[疼痛]]、肢体[[痉挛]]等[[症状]],亦有可能通过推气后在椎管内形成的暂时性[[高压]]而将较薄、细的[[粘连带]]冲断;但对粘连带较粗者则无效,仍需手术切断。 (3)对症处理:主要采用[[解痉]]止痛类药物及其他对症药物等。 (4)[[中草药]]疗法:除局部外敷类药物外,尚可选用内服药物以缓解根性痛及其他症状。 2.手术疗法 对非手术疗法无效,且症状较重、影响日常生活者,则需行手术治疗。其优点是: (1)缓解或消除压力:可以及早减轻与缓解粘连物对[[脊髓]]、[[脊神经根]]和其[[血管]]的牵拉与压迫。 (2)改善血供:由于对血管的松解,改善了脊髓与[[神经根]]的血供,又促使脊膜本身的恢复。此不仅有利于[[神经]]功能的改善,也相应地阻断了本病的恶性循环,加上某些药物的应用,有可能减少粘连的再形成或使其不再形成,从而获得治疗效果。 (3)根性减压:对使患者最感痛苦的根性痛和肢体痉挛(多为[[下肢]])的缓解尤为明显,即便是取得部分疗效,也深受患者欢迎。 根据以上认识,作者主张对使患者感到痛苦的[[蛛网膜炎]],尽可能施行彻底的松解术,尤其是中期和后期。初期因病变轻,经保守治疗大多可停止发展或消退而勿需手术。晚期则由于[[神经组织]]已[[变性]],手术不仅无效,反而有可能加重病情,不宜施术。 (二)预后 1.有明确原因所致者,如病因能及早消除,预后一般较好。 2.[[炎症]]性原因所致者预后欠佳,尤其是[[化脓]]性感染所致者。 3.已进入后期的病例,多因全椎管内[[蛛网膜下隙]]广泛粘连所引起的[[截瘫]]及各种并发症而死亡。 ==参看== *[[神经内科疾病]] <seo title="继发性粘连性蛛网膜炎,继发性粘连性蛛网膜炎症状_什么是继发性粘连性蛛网膜炎_继发性粘连性蛛网膜炎的治疗方法_继发性粘连性蛛网膜炎怎么办_医学百科" 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