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老年人低血糖昏迷
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[[低血糖]]是指[[静脉血]]浆[[葡萄糖]]浓度低于2.8mmol/L(50mg/dl),由低血糖导致的[[昏迷]]称[[低血糖昏迷]]。 ==老年人低血糖昏迷的病因== (一)发病原因 1.引起老年人[[空腹低血糖]]的常见原因有 ①[[胰岛]][[B细胞]]瘤([[胰岛素瘤]]);②胰岛外[[肿瘤]];③外源性[[胰岛素]]、[[口服降糖药]];④严重肝病;⑤[[乙醇]]性;⑥[[垂体]]、[[肾上腺皮质]]功能低下等。 2.引起老年人餐后[[低血糖]]的常见原因 ①胃大部切除后(滋养性低血糖);②乙醇性;③[[2型糖尿病]]早期;④垂体、肾上腺皮质功能低下等。 (二)发病机制 低血糖对机体的影响以[[神经系统]]为主,尤其是[[交感神经]]和脑部。交感神经受低血糖刺激后,[[儿茶酚胺]]分泌增多,后者可刺激胰升糖素的分泌和[[血糖]]水平的增高,又能作用于[[肾上腺]]能[[受体]]而引起[[心动过速]]、[[烦躁不安]]、[[面色苍白]]、大汗淋漓和[[血压升高]]等交感神经兴奋的[[症状]]。[[葡萄糖]]是脑部,尤其是[[大脑]]的主要能量来源,但脑细胞储存葡萄糖的能力十分有限,仅能维持数分钟脑部活动对能量的要求。所以,脑部的主要能量来源是血糖,较长时间的重度低血糖可严重损害脑组织。脑组织缺糖的早期可出现[[充血]],多发[[出血]]性[[瘀斑]];而后则由于脑细[[胞膜]][[Na]]+/K+泵受损。Na+大量进入脑细胞,继而出现[[脑水肿]]和脑组织点状[[坏死]]。晚期则发生[[神经细胞]]坏死,消失,形成脑组织软化。神经系统的各个部位对低血糖的敏感性不同,[[大脑皮质]]、[[海马]]、[[小脑]]、[[尾状核]]及[[苍白球]]最为敏感,其次是[[脑神经核]]、[[丘脑]]、[[下丘脑]]和[[脑干]],[[脊髓]]的敏感性较低。国外有人研究发现,低血糖对大脑的损害与脑部[[缺血]]性损害相似,但又不完全相同。但是重度低血糖常伴有脑组织对氧的摄取率下降,而脑对[[缺氧]]的[[耐受性]]更差,这就更加重了低血糖对脑部的损害。 ==老年人低血糖昏迷的症状== 1.[[交感神经]]兴奋的表现 此组[[症状]]在[[血糖]]下降较快,[[肾上腺素]]分泌较多时更为明显,是一种[[低血糖]]引起的[[代偿]]反应。主要包括大汗(约占1/2,[[冷汗]]多见)、颤抖(约占1/3)、[[视力模糊]]、[[饥饿]]、软弱无力(约占有1/4~1/3),以及[[紧张]]、[[面色苍白]]、[[心悸]]、[[恶心呕吐]]、[[四肢发冷]]等。 2.中枢[[神经]]受抑制的表现 此组症状在血糖下降较慢而持久者更为常见。[[临床表现]]多种多样,主要是中枢神经[[缺氧]]、缺糖症群。中枢神经越高级,受抑制越早,而恢复越迟。主要表现为:①[[大脑皮质]]受抑制;意识蒙眬,定向力及识别力逐渐丧失、[[头痛头晕]]、[[健忘]]、[[语言障碍]]、[[嗜睡]]甚至[[昏迷]]跌倒。有时出现[[精神失常]]、[[恐惧]]、慌乱、[[幻觉]]、[[躁狂]]等;②[[皮质]]下中枢受抑制;[[神志不清]]、躁动不安,可有[[阵挛]]性、舞蹈性或幼稚性动作,[[心动过速]],[[瞳孔散大]],阵发性[[惊厥]],[[锥体束]]征阳性等。患者可出现[[癫痫]]症状;③[[延脑]]受抑制;[[深度昏迷]],去大脑性强直,各种[[反射]]消失,[[呼吸]]浅弱,[[血压下降]],[[瞳孔缩小]]。如此种状况历时较久,则患者不易恢复。 如果脑组织长期处于比较严重的低血糖状态下,则可发生[[细胞]][[坏死]]与[[液化]],脑组织可[[萎缩]]。患者常有记忆力下降,智力减退,精神失常或性格[[变异]]等表现。 3.混合性表现 即指患者既有交感神经兴奋的表现,又有中枢神经受抑制的表现,临床上此型更为多见。 4.原发[[疾病]]的症状 如[[肝病]]、[[恶性肿瘤]]和严重[[感染]],[[多发性内分泌腺瘤病]]尚有[[垂体瘤]]和[[甲状旁腺]]疾病的表现等。 根据病史和临床表现,一旦怀疑[[低血糖昏迷]],立即抽血查血糖。如血糖&lt;2.8mmol/L即可诊断。 ==老年人低血糖昏迷的诊断== ===老年人低血糖昏迷的检查化验=== 1.[[血糖]] [[低血糖]]是一种危急[[病症]],首先须迅速准确地测定患者血糖。对可疑患者不必等待[[生化]]分析结果,治疗应在留取[[标本]]后立即进行。有条件时快速测定与生化检测同时进行。 正常人[[静脉血]]浆[[葡萄糖]]浓度,在禁食过夜后,&lt;3.3mmol/L(50mg/dl)则提示低血糖。由于存在个体差异诊断低血糖的标准应是一个范围而不是一个具体的数值,这一范围应为2.5~3.3mmol/L(45~60mg/dl),而低于2.5mmol/L,并经重复测定证实,可明确有低血糖存在。 2.其他检查 其他[[实验室检查]]并非每例[[糖尿病]]低血糖患者均完全必要,可选择进行。 (1)[[糖基化]][[血红蛋白]](GHB):其中HBAc是血红蛋白与葡萄糖结合的主要产物,可反映近两个月来的平均血糖水平。HBAc正常值为4%~6%。在长期接受[[胰岛素]]强化治疗的[[1型糖尿病]]患者,HBAc值与低血糖的发生率呈[[负相关]]。HBAc&lt;6%,低血糖发生率明显增加。因而以HBAc维持在6%~7%间较适合。研究表明在无察觉低血糖患者放松对血糖的控制,使HBAc维持在8.0%左右并保持3个月,可使受损的低血糖[[激素]]对抗调节作用部分逆转,并减少无察觉低血糖的发生率。 (2)[[肝肾]]功能测定:肝肾功能不全可显著增加低血糖的发生机会。对糖尿病患者须全面了解肝肾功能,选择合理治疗,减少低血糖发生率,对合并低血糖者亦有助于病因分析。 (3)血酮体、[[乳酸]]和[[渗透压]]测定:有助于与DKA、HHC和[[乳酸性酸中毒]]鉴别。 如脑功能受损应进一步检查,可做[[CT]]、[[脑电图检查]]以明确病变位置。 ===老年人低血糖昏迷的鉴别诊断=== 1.尚未确诊的[[低血糖症]] 应与[[癫痫]]、[[精神分裂症]]、[[癔症]]以及各种[[脑血管病]]相鉴别。以上[[疾病]]不存在[[低血糖]]。 2.已确立低血糖症者 应从不同病因所致的低血糖症相鉴别。 (1)反应性低血糖(功能性低血糖):该病常与情绪有关,[[症状]]较轻,多在白天发作(多在早饭前或午饭前),与[[饥饿]]、运动无关。常常在高糖饮食后易发作。进食较多,伴[[肥胖]]。测[[空腹]][[血糖]]、OGTT、禁食试验、D860等激发试验均呈阴性反应。 (2)肝源性低血糖:低血糖发作多在清晨空腹、饥饿或运动促进发病,病情呈进行性。空腹血糖正常或低于正常,OGTT呈[[糖尿病]]样曲线,但在服糖后4~7h血糖降低。低糖饮食可诱发。禁食试验呈阳性反应。这些病人伴有[[肝脏]]严重疾患,[[肝功能异常]]。 (3)[[胰岛]][[B细胞]]瘤:典型低血糖发作。多在清晨、饥饿及运动促进发作,病情呈进行性加重,发作时血糖很低。OGTT,血糖为低平曲线。[[血清]][[胰岛素]]、C肽、[[胰岛素原]]浓度明显升高;禁食试验、D860等激发试验均呈阳性反应。 (4)药物性低血糖:多发生在糖尿病病人、注射胰岛素或服用磺脲类[[降糖药]]物者。 应重视病史。若因胰岛素注射过量所致者,血清胰岛素明显升高而C肽不升高。若是血清胰岛素、C肽水平升高,而胰岛素原轻微升高者,支持磺脲类引起的低血糖症。后者常常服糖后,血糖恢复较慢。 (5)胰外[[肿瘤]]所致低血糖:临床低血糖发作典型,但测血清胰岛素、C肽、胰岛素原水平均很低。近年来发现该肿瘤分泌过多的IGF-Ⅱ([[胰岛素样生长因子]]-Ⅱ),血清中IGF-Ⅱ上升,或IGF-Ⅱ对IGF-Ⅰ的比值增高,可协助诊断。 (6)[[内分泌疾病]]引起的低血糖:[[垂体前叶]]功能低下、[[生长激素]]缺乏、[[肾上腺皮质]]功能低下([[艾迪生病]])、[[甲状腺功能低下]]等[[内分泌]]疾患,均可发生低血糖。但通过病史、[[临床表现]]、各种[[激素测定]]、内分泌功能检查,可作出明确诊断。 ==老年人低血糖昏迷的并发症== 主要[[并发症]]有心动过速、[[血糖升高]]、脑功能受损可出现[[癫痫]]。 ==老年人低血糖昏迷的预防和治疗方法== 对于有任何[[酮症酸中毒]]先兆的[[疾病]]应该禁止运动。对于运动时[[血糖]]增高的病人也不宜运动。重型[[糖尿病]]人[[空腹]]血糖在16.8mmol/L(300mg%)以上时,运动容易造成酮症酸中毒,因此要避免运动。对于此类病人要特别注意防止[[低血糖]]。运动时应该避开药物高峰时间,必要时随身携带糖类食品,如出现[[低血糖症]]状时可以随时服用。 ===老年人低血糖昏迷的西医治疗=== (一)治疗 1.常规治疗 对于[[低血糖昏迷]]来说,最重要的治疗原则是防重于治。 (1)提高警惕,及时发现,有效治疗。有以下[[临床表现]]者应怀疑[[低血糖]]存在: ①有较为明显的[[低血糖症]]状。 ②有[[惊厥]]或发作性[[神经]]精神[[症状]]。 ③有不明原因的[[昏迷]]。 ④在相同的环境条件下,如禁食、体力活动或餐后数小时,出现类似的综合性症状。 ⑤有发生低血糖的危险者,如[[胰岛素]]或[[口服降糖药]]治疗的[[糖尿病]]患者,以及酗酒者等。 当然,在确诊低血糖之前。必须及时进行详细检查,用准确可靠的[[血糖]]测定方法确定低血糖的存在。 (2)急症处理:用于急性低血糖症或低血糖昏迷者,以迅速解除紧急状态。 ①[[葡萄糖]]:最快速有效,为急症处理的首选制剂。轻者可口服葡萄糖水适量,重者需[[静脉注射]]50%葡萄糖液40~100ml,可能需要重复,直至患者清醒。尤其值得注意的是在患者清醒后,常需继续静点葡萄糖液,将其血糖维持在较高的水平,如200mg/dl,并密切观察数小时或1天,否则患者可能再度陷入紧急状态。 ②胰升糖素:常用剂量为0.5~1.0mg,可皮下、肌内或静脉注射。用药后患者多于5~20min内清醒,否则可重复给药。胰升糖素作用快速,但维持时间较短,一般为1~1.5h,以后必须让患者进食或[[静脉]]给予葡萄糖,以防低血糖的复发。 ③[[糖皮质激素]]:如果患者的血糖已维持在200mg/dl的水平一段时间但仍[[神志不清]]。则可考虑静脉输入[[氢化可的松]]100mg,每4个小时1次,共12个小时,以利患者的恢复。 ④[[甘露醇]]:经上述处理反应仍不佳者或昏迷状态持续时间较长者,很可能伴有较重的[[脑水肿]],可使用20%的甘露醇治疗。 (3)及时确定病因及诱因,对有效解除低血糖状态并防止病情反复极为重要。方法包括饮食调理,避免可能引起低血糖症的食物或药物,治疗原发的肝、肾、[[胃肠道]]及[[内分泌疾病]],切除引起低血糖的[[肿瘤]]等。 (4)药物治疗并非本症的常规治疗方法,而多用于做去除病因之手术[[疗法]]的辅助手段,如用手术前准备,手术禁忌或疗效不佳者等。 ①[[噻嗪类]]:如二氧嗪,即氯茶甲噻嗪,是一种[[胰岛]][[B细胞]][[钾离子通道]][[激动剂]],能抑制B细胞内钙离子的升高和胰岛素的释放,而且有在周围组织升高血糖的作用。常用剂量为150~600mg/L,口服使用。大剂量可能引起钠[[水潴留]]和多毛等[[副作用]]。其他如三氯甲噻嗪、[[氢氯噻嗪]]([[双氢克尿塞]])等也有人使用。 ②钙离子[[拮抗药]]:如[[维拉帕米]]([[异搏定]]),60~80mg,3次/d,有抑制胰岛素分泌作用。 ③[[链佐星]]([[链脲霉素]]):可破坏胰岛B细胞,主要用于治疗胰岛素癌,为胰岛素癌转移的首先药物,每日剂量1.5~4.0g,总量不超过20g。 ④[[生长抑素]]:也有人使用。 2.择优方案 对于低血糖昏迷的治疗,关键在于预防及监测血糖,一旦发生应采取积极措施予以纠正。 (1)对于反立性低血糖,患者意识尚清可予以主动进食者,鼓励患者进食以纠正低血糖并监测血糖。 (2)对于应用口服降糖药,尤其服用[[格列本脲]]([[优降糖]])的患者一旦出现昏迷,予以静脉注射葡萄糖使患者意识转清,必要应用[[激素]],并以10%或5%葡萄糖持续静点~5天,监测血糖。 (3)对于应用胰岛素治疗的患者出现低血糖昏迷后,立即予以静脉注射葡萄糖,意识转清后,可不予以持续静点葡萄糖,但应密切监测血糖。 3.[[康复治疗]] 在全面考虑饮食调整和应用胰岛素之后,应该适当采用[[运动疗法]]。对于轻症患者运动疗法可以成为主要的治疗和预防发作的方法。对于中等程度以上的糖尿病患者,必须待血糖基本控制之后再开始运动锻炼。运动锻炼一定要遵循因人而异、循序渐进、持之以恒的基本原则。同时要注意饮食控制、药物治疗和运动治疗之间的相互关系,并进行及时调整。此外在运动疗法过程中,要注意定期检查血糖,随时观察机体对运动的反应,及时掌握和调整运动量。 1型和[[2型糖尿病]]的运动疗法在原则上有所不同: 2型糖尿病:可以采用[[有氧训练]]或耐力性运动。最常用的方式为步行、慢跑、骑车、登山和游泳。运动方式和强度的选择要因人而异。一般而言,较年轻和病情较轻者可以采用上述所有的运动方式,[[运动强度]]为中等强度。但对于老年患者和病情较重者,宜选择较小强度[[和缓]]和的运动。慢跑容易引起骨关节的损伤,在运动强度上属于剧烈活动,因此不适用于老年患者。对于60岁以上的患者,在进行剧烈运动之前,建议先进行[[运动试验]],以明确[[心血管]]功能状态。对于所有有心[[血管]][[合并症]]的患者和有[[心血管疾病]]可疑者均要尽可能进行运动试验,帮助制定[[运动处方]]。运动量、运动强度以及注意事项参见“心血管疾病[[康复]]”,但是运动时间相对较长。运动前后应各有5~10min较小强度的准备运动和结束运动,以减少骨关节损伤,防止发生[[心血管意外]]。日常生活活动也有助于病人的康复。 此外,各种娱乐性运动,如各种球类运动均可以进行,但要注意活动量以中等度为宜。[[气功]]以[[放松功]]为主,也可采用[[动功]],可以改善葡萄糖耐量。[[医疗体操]],如练功十八法、降压舒心操、[[太极拳]],甚至广播操等均可以作为有效的锻炼方法。 各种活动时的运动强度严格控制,不可过大。同时在运动时切忌短时间急剧运动,尽量采用多次休息的方式,避免在短时间内造成明显的[[肌肉]]酸胀,以避免[[血乳酸]]堆积和突然血糖下降。 [[1型糖尿病]]:1型糖尿病进行运动锻炼的目标主要是为了维持运动能力,改善生活质量。切不可随便降低药物治疗的用量。正确处理药物、饮食和运动三者关系是这一型患者治疗的关键。病人应该经常检查血糖或[[尿糖]],调整治疗方案,以取得最佳效果。病人应特别注意采取小强度、较长时间的运动。运动时不应有明显不适。 由于此类病人必须依赖胰岛素注射,因此除了要注意上述运动与饮食的关系外,还要特别注意注射胰岛素与运动的关系。在胰岛素注射后达到[[血液]]高峰浓度时运动容易发生[[低血糖反应]],因此要避免在胰岛素作用高峰时运动。此外注射部位参加运动有可能加快胰岛素的吸收,提高其血液浓度,因此要避免活动注射部位,必要时可将注射部位改在不参加运动的部位。例如臀部注射者可改用上肢注射。如不可避免在胰岛素作用高峰期运动,则应该减少胰岛素的用量,也可以适当进碳水化合物以补偿。病人的运动锻炼必须有严格的计划,避免发生意外。 对于所有[[慢性病]]患者的康复治疗,教育都是必不可少的基本环节。只有病人充分理解自己的[[疾病]]、临床治疗和康复治疗的原理、方法及自我监护的方法、日常生活中避免发作的要领和治疗中的注意事项,才能取得良好的远期治疗效果。 (二)预后 低血糖昏迷超过6h,即会有不可逆的脑组织损害,病愈后可遗留各种[[脑病]][[后遗症]],严重者可因治疗无效而死亡。 ==参看== *[[内分泌科疾病]] <seo title="老年人低血糖昏迷,老年人低血糖昏迷症状_什么是老年人低血糖昏迷_老年人低血糖昏迷的治疗方法_老年人低血糖昏迷怎么办_医学百科" metak="老年人低血糖昏迷,老年人低血糖昏迷治疗方法,老年人低血糖昏迷的原因,老年人低血糖昏迷吃什么好,老年人低血糖昏迷症状,老年人低血糖昏迷诊断" metad="医学百科老年人低血糖昏迷条目介绍什么是老年人低血糖昏迷,老年人低血糖昏迷有什么症状,老年人低血糖昏迷吃什么好,如何治疗老年人低血糖昏迷等。低血糖是指静脉血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L(..." /> [[分类:内分泌科疾病]]
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