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{{头部模板-炎症}} [[老年肺炎]] ==疾病概述== 老年肺炎常缺乏明显[[呼吸]]系[[症状]],症状多不典型,病性进展快,易发生漏诊、错诊。常见类型:(1)[[吸入性肺炎]]。(2)[[革兰氏阴性]]杆菌[[肺炎]]。(3)[[支原体肺炎]]。(4)终末期肺炎。(5)医院获得性肺炎。老年肺炎是指在住院期间由[[细菌]]、[[真菌]]、[[支原体]]、[[病毒]]或[[原虫]]等引起的肺部[[炎症]]。在老年人中的发生率明显高于年轻人,[[发病率]]达0.5%~15%,占医院内各种[[感染]]的第1-3倍。主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见,占68%-80%,其中又以肺炎杆菌、[[绿脓杆菌]]、[[肠杆菌]]、克雷白氏[[杆菌]]常见。[[革兰氏阳性]][[球菌]]占24%,霉菌约占5%。 临床症状:(1)多无[[发热]]、咯痰等典型症状。(2)首发症为呼吸加速及[[呼吸困难]]者,或有意识障碍、[[嗜睡]]、[[脱水]]、[[食欲减退]]等。(3)[[体征]]:可出现脉速、呼吸快,[[胸部]][[听诊]]可闻及湿性[[罗音]],或伴有[[呼吸音]]减弱及[[支气管]][[肺泡呼吸]]音。 辅助检查:1、[[血液]]检查。2、[[动脉血]]气分析。3、胸部X线片。4、水、[[电解质紊乱]],[[酸中毒]]。 治疗:1.[[抗生素]]的选择。 (1)[[致病菌]]确定之前:主要考虑革兰氏阳性球菌感染,首选[[青霉素]]类或第一代[[头孢菌素]]。 (2)致病菌确定后:应根据病菌种类及药敏结果选择用药。 ==疾病分类== [[老年病科]] ==症状体征== 老年肺炎常缺乏明显[[呼吸系统]]症状,症状多不典型,病情进展快,易发生漏诊、错诊。据文献报道,[[病理]]证实为肺炎但临床未能诊断的漏诊率为3.3%—61.4%。而[[临床诊断]]为肺炎但无相应病理所见的“误诊率”为10.8%—39.3%;老年肺炎大致有如下临床特点: (1)多无发热、[[胸痛]]、咯[[铁锈]]色痰等典型症状,有症状者仅占35%左右。 (2)首发症状以非[[呼吸道]]症状突出:老年肺炎患者可首先表现为[[腹痛]]、[[腹泻]]、[[恶心]]、[[呕吐]]及食欲减退等[[消化道]]症状,或[[心悸]]、气促等[[心血管]]症状,或表情淡漠、嗜睡、[[谵妄]]、躁动及[[意识障碍]]等[[神经]]精神症状。高龄者常以典型的老年病五联征([[尿失禁]]、精神恍惚、不想活动、跌倒、丧失生活能力等)之一或多项而表现之。 (3)缺乏典型体征:极少出现典型肺炎的语颤增强,支气管呼吸音等肺实表体征。可出现脉速、呼吸快、呼吸音减弱、[[肺底]]部可闻及湿罗音,但易于与并存的[[慢性支气管炎]]、[[心衰]]等相混淆。 (4)[[实验室检查]]结果不典型:1)基础疾病多,易发生多脏器功能衰弱。2)[[并发症]]多而重:老年肺炎易发生水电解质及[[酸碱平衡]]紊乱、[[呼吸衰竭]]、[[低蛋白血症]]、[[心律失常]]及[[休克]]等严重并发症、[[死亡率]]高。 ==常见类型== (1)吸入性肺炎。由于老年人[[喉腔]]粘膜[[萎缩]]、变薄、喉的感觉减退,[[咽缩肌]]活动作用减弱,产生吞噬障碍,使食物及[[寄生]]于咽喉部的细菌进入下呼吸道,引起吸入性肺炎。临床症状不典型,[[高热]]仅占34%,无呼吸道症状者14%,35%以上病人以消化道症状为主,错诊率高。20%患者出现神经精神症状、[[低血压]]、[[感染性休克]]、[[发绀]]、[[乏力]]等,胸痛和铁锈痰少见,白血球不高,易出现水、电解质紊乱。胸片显示斑点或小片状阴影。痰菌检查以革兰氏阴性杆菌为主,点/2-1/3,革兰氏阳性球菌仅占10%,[[混合感染]]1/3。 (2)革兰氏阴性杆菌肺炎。院外感染的肺炎中占20%,而院内感染中占15%-80%,死亡率可达50%以上。病原菌主要有大肠杆菌、[[变形杆菌]]、绿脓杆菌、克雷白肺炎杆菌等。可分为:①社会获得性肺炎,多为原发肺炎;②医院获得性肺炎,多为由吸入咽部分泌物所致([[内源性感染]]),从空气[[飞沫传播]]者([[外源性感染]])少见。 (3)支原体肺炎。支原体肺炎在老年[[肺部感染]]中占20%,起病隐匿,主要临床表达为刺激性[[干咳]],不规则发热、[[头痛]]、[[胸闷]]、恶心;胸部X线片下部炎症,呈斑片或点状阴影,多形性,[[右肺]]多于[[左肺]],可并有少量[[胸水]]。临床上难与病毒或轻度[[细菌性感染]]区别,误诊率高达55%。因此有以下情况:①有类似[[病毒感染]]的[[临床表现]],经抗生素([[红霉素]]、[[四环素]]除外)治疗效果不佳者;②病性与胸片病灶不相称(即胸片炎性病灶明显,而症状不重)者;③肺下部炎症并有少量胸水,难以[[结核]]解释者。应进一步作[[血清]]支原体[[抗体]]检查,血清特异性[[补体结合试验]](+)1:40-1:80,冷凝试验(+),有助于诊断。 (4)终末期肺炎。是指病人临终前发生的肺炎,常继发于其它疾病的[[晚期]],与一般肺炎不尽相同,病理资料高达30%~60%。目前尚未列入独立疾病。临床特点,早期往往无明显体征,随病情加重可有以下特点:①不能用原发病解释的发热或[[寒战]];②出现呼吸困难或[[紫绀]]与原发病不相称;③不能用原发病或其它原因解释的低血压、休克或[[昏迷]]加重;④[[脓血症]];⑤多发生[[皮疹]]或[[脓泡]]疹;⑥肺部呼吸音减弱或消失,湿性罗音不受体位改变而变化者。 (5)医院获得性肺炎。是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部炎症。在老年人中的发生率明显高于年轻人,发病率达0.5%~15%,占医院内各种感染的第1-3倍。主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见,占68%-80%,其中又以肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、克雷白氏杆菌常见。革兰氏阳性球菌占24%,霉菌约占5%。 ==疾病病因== 1、革兰阴性杆菌多见 在20世纪50年代,[[肺炎双球菌]]是肺炎的主要致病菌(90%)。但随着青霉素及部分合成青霉素的问世,减少了该菌种肺炎的[[患病率]]和危害性。近十多年来,革兰阴性杆菌感染明显增多(82%)多为[[大肠杆菌]]、克雷白杆菌、绿脓杆菌、[[流感]]杆菌等。尽管新型抗生素不断问世,但目前仍没有改变这种趋势。 2、 呼吸道[[条件致病菌]]感染逐渐增多 老年人由于机体[[抵抗力]]降低,口咽部的常存菌(真菌、[[厌氧菌]]等)可引起肺炎。口咽部正常[[菌丛]]中厌氧菌比[[需氧菌]]多10-20倍,系入行肺炎的1/3-1/2为厌氧菌感染,由于常规培养不能生长,易被忽视,因此在送检[[标本]]时应常规厌氧菌培养。口咽部革兰阴性杆菌居住与否,与机体健康状况有关。正常人口咽部革兰阴性杆菌仅占2%,[[门诊]]患者约束占20%,住院患者增加到30%—40%,危重病人高达75%。这可能是造成老年人革兰阴性杆菌肺炎的主要原因。 3、混合感染多见 老年人由于[[免疫功能低下]],常表现多种病原体所致的混合感染。如细菌加病毒、细菌加真菌、需氧菌加厌氧菌等。 4、[[耐药]]菌增多 由于抗生素的大量及广泛使用,造成[[致病微生物]]的[[基因]]发生改变而产生耐药、其中以革兰阴性杆菌最为突出。 ==诊断检查== 1、血液检查:[[血常规]]检查[[白细胞]]总数可增高或不高,但半数以上可见核左移、C[[反应蛋白]]阳性、[[血沉]]快等炎症表现。 2、动脉血气分析:可出现动脉血[[氧分压]]下降、[[二氧化碳]]压下降,但合并[[慢性阻塞性肺疾病]]时,因[[肺泡]]换气不良可出现[[二氧化碳分压]]升高。 3、胸片:呈[[支气管肺炎]]形态者比[[大叶性肺炎]]更多见,病灶多呈斑片状、网状、条索状阴影。应注意的是老年人常因病情严重或意识障碍,难以摄出满意的吸气相胸片,从而影响病灶的显示,另外,又因肺组织弹性差、支气管张力低,[[肺通气]]不足,[[淋巴回流障碍]]等原因,致使病灶吸收缓慢,多数需4-6周才能完全吸收。 ==治疗方案== 1、控制感染 (1)抗生素的选择: 1)凭[[临床经验]]选药:社区获得性肺炎以革兰阳性球菌感染多见,首选青霉素类或第一代头孢菌素。对青霉素过敏者可用红霉素、[[罗红霉素]]、[[林可霉素]]等。中度以上感染者,可选用强的抗生素。如第二、三代头孢菌素,第三代[[喹诺酮类]]抗生素等。对于医院获得性肺炎,由于致病菌复杂,革兰[[阴性菌]]多,两种以上[[细菌感染]]及耐药菌多,故首选[[广谱]]抗生素,如第二、三代头孢菌素等,必要时[[联合用药]],吸入性肺炎应选用[[甲硝唑]]等药物。 2)依据致病菌及其药敏选药:革兰阳性球菌:可用青霉素类,头孢菌素一、二代,或三代喹诺酮类。革兰阴性菌:一般采用广谱抗生素或联合用药。如流感杆菌、肺炎杆菌,可选[[氨苄西林]]6-10mg/d静滴,或用二、三代头孢菌素。绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌,首选二三代头孢菌素或三代喹诺酮类有可联合用药,[[军团菌]]肺炎,首选红霉素,支原体或[[衣原体]]:首选红霉素或[[环丙沙星]],用药时间2-4周。厌氧菌:多为双相感染,应用[[青霉素G]]或广谱抗生素加甲硝唑500mg,2/d静滴,用药时间7—10/d。 (2)[[抗菌药物]]的合理应用:如何合理应用抗生素,防止滥用、尽量减少[[不良反应]]药菌的产生,应掌握以下原则:①熟悉选用药物的适应证,抗微生物等活性、[[药动学]]、[[药效学]]和[[副作用]]。②根据患者的[[生理]]、病理、[[免疫]]状态[[合理用药]]。老年人[[血浆]][[白蛋白]]减少,[[肾功能]]减退,[[肝脏]]酶活力下降,用药后[[血药浓度]]较青年人高,半衰期延长,易发生[[毒副作用]],故用药量应小,为成人用药量的50%—70%(1/2-2/3)。并应根据肾功能情况选择用药,慎用氨基糖甙类。③老年人胃酸分泌减少,[[胃排空]]时间长,肠[[蠕动]]减弱,易影响药物的吸收、对中、重症患者,应采用[[静脉]]给药为主,病情好转后改口服。 ④及早确认[[病原学]]症状,根据致病菌及药物敏感度测定,选择用药。 ⑤掌握给药方案及疗程。因老年人多伴有其他基础疾病,故给要方法途径选择要适当。用药时间应长,防止反复,一般[[体温]]下降症状消退后7—14/d停用,特殊情况,如军团菌肺炎用药时间可达3-4周。[[急性期]]用药48—72h无效者应考虑换药。 ⑥治疗中应严密观察不良反应。老年人易发生[[菌群失调]],[[假膜性肠炎]],[[二重感染]],应及时防治。 ⑦熟悉药物间的相互作用,避免增加毒副作用,发挥协同作用。 2、促进排痰 老年人[[咳嗽]][[无力]]、失水等原因使痰液粘稠,容易阻塞支气管,加重感染。口服和静脉补充水分是稀[[化痰]]液最有效的方法,但应注意适量。还可通过鼓励咳嗽、[[深呼吸]],翻身拍背,使用去痰剂、[[超声雾化]]等促进排痰。 3、纠正[[缺氧]] 生理状态下的PaO2随增龄而降低,老年人PaO2的正常参考值为≥9.33kPa(70mmHg)。因此约半数的老年肺炎患者伴有低氧血正。一般采用鼻[[导管]]或面罩给予较高浓度(40%—60%)氧,伴有二氧化碳[[潴留]]者应采取低浓度<30%给氧;Mendelson[[综合症]]应采用[[呼气末正压]]给氧。 4、防止误吸 吸入性肺炎患者应谨慎进食,[[头部]]抬高,以防再次误吸。平卧位时头部抬高60°,侧卧时抬高头部15°,对于假性延髓性[[麻痹]]所致[[吞咽困难]]者,应插[[胃镜]]鼻饲。另外应加强[[口腔]]护理,防止口腔内的细菌不断进入肺内。 5、重视并发症和并存病的处理 经上述处理后,病情不改善或改善缓慢,除了重新考虑诊断外,应特别警惕并发症的发生。另外,老年人发生肺炎后,原有[[慢性疾病]](并存病)可能恶化。因为,应重视并发症和并存病的处理。 ==安全提示== 老年肺炎常与[[脑血管病]]、心血管病、[[糖尿病]]或其他疾病并存,这些疾病又很重,故常常使肺炎症状被掩盖,而不易被发现。 老年肺炎发病率高,老年肺炎一年四季均可发病,但以冬季更多。其发病率高的原因是:老年人全身抵抗力下降,免疫功能低下,造成抗病能力低下,加之[[肾上腺皮质]]的[[应激]][[机能减退]],所以易患肺炎。 [[分类:疾病]][[分类:病理学]][[分类:非典]] ==参看== *[[自我调养治病/老年肺炎|《自我调养巧治病》- 老年肺炎]] {{导航板-炎症}}
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