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耳鼻咽喉外科/扁桃体切除术
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{{Hierarchy header}} 【[[适应症]]】 (一)[[慢性扁桃体炎]]反复急性发作。 (二)有[[扁桃体周围脓肿]]病史者。 (三)[[扁桃体]]过度肥大,妨碍[[吞咽]]、[[呼吸]],导致营养障碍者。 (四)[[风湿热]]、[[肾炎]]、[[关节炎]]、风心病等患者,疑扁桃体为病灶者。 (五)因扁桃体,[[增殖]]体肥大,影响[[咽鼓管]]功能,造成[[慢性渗出性中耳炎]],经保守治疗无效者。 (六)白喉带菌者,经保守治疗无效者。 (七)不明原因的[[长期低热]],而扁桃体又有慢性炎症存在时。 (八)各种扁桃体[[良性肿瘤]],对[[恶性肿瘤]]则应慎重选择病例。 【[[禁忌症]]】 (一)[[急性扁桃体炎]]发作时,一般不施行手术,需[[炎症]]消退后3-4周方可手术。 (二)[[血液]]病,[[高血压]],[[代偿]]机能不全的[[心脏病]],[[活动性肺结核]]等均不宜手术。 (三)风湿热及肾炎等[[全身症状]]未控制时不宜手术。 (四)在[[脊髓]]灰白质炎及[[流感]],妇女月经期及月经期暂时不宜手术。 (五)病人家属中[[免疫球蛋白缺乏]]或[[自身免疫疾病]]的[[发病率]]高者。[[白细胞计数]]低于3000以下者。 【[[术前准备]]】 (一)认真询问病史及[[体格检查]],特别注意有关出血病史的询问及[[出血]][[凝血机制]]的检查。 (二)血、尿、[[便常规]]出[[凝血时间]]。 (三)[[胸透]]、[[心电图]]检查。全麻者,肝、[[肾功能]]检查。 (四)全麻者术前禁食,采用局麻者,术前酌情进少量饮食或禁食。术前半小时[[皮下注射]][[阿托品]]。(挤切法免用)。病人紧张者可服镇静剂。 【手术方法】 用剥离法与挤切法二种。 '''(一)剥离法(dissection method)(图6-2):''' 1.[[麻醉]]及体位:采用局部麻者,取坐位或半坐位,咽[[反射]]敏感者可于咽部喷1%的卡因,再以1%奴夫卡因(加1:1000[[肾上腺素]])于舌[[腭弓]]及咽腭弓粘膜下及扁桃体外侧[[包膜]]周围[[浸润]]麻醉 {{图片|gl3rb0aa.jpg|[[扁桃体切除术]](剥离法)}} {{图片|gl3ramp3.jpg|扁桃体切除术(剥离法)}} {{图片|gl3ranr6.jpg|扁桃体切除术(剥离法)}} {{图片|gl3rauco.jpg|扁桃体切除术(剥离法)}} {{图片|gl3rat4h.jpg|扁桃体切除术(剥离法)}} {{图片|gl3raxcc.jpg|扁桃体切除术(剥离法)}} 图6-2 扁桃体切除术(剥离法) 2.操作步骤 (1)切口:用扁桃体钳夹持扁桃体向内、上牵拉,[[暴露]]舌腭弓游离缘与扁桃体之间粘膜皱襞,以弯尖刀切开此处粘膜,并向后切开咽腭弓与扁桃体间部分粘膜。 (2)剥离:用[[血管]]钳或剥离器插入舌腭弓切口,并向上后将扁桃体上极游离,然后用扁桃体钳夹持扁桃体上极,再以剥离器由上向下将扁桃体在其[[被膜]]外下周围组织分离,直至其下极。 (3)切除扁桃体:将扁桃体[[圈套器]]的钢丝套住扁桃体,同时将扁桃体向上提,钢丝向下压,收紧钢丝圈,绞断扁桃体下极根蒂部分,将扁桃体完整切除下来。 (4)[[止血]]:切除扁桃体后立即用大[[棉球]]压迫[[扁桃体窝]]进行止血,见有血管出血,给予[[结扎]]。最后用腭弓[[拉钩]]牵开舌腭弓,充分暴露扁桃体窝进行检查,如出血已完全停止,且无残余扁桃体组织,一侧手术即告完毕。 用同法切除对侧扁桃体。 3.[[全身麻醉]]时,病人仰卧头后仰位,肩下垫一小枕,摇低[[手术床]],使[[头部]]稍低于[[胸部]],避免术中将血液吸入气道。置入台维氏式开口器,注意勿[[压伤]]舌及[[口唇]],勿压落牙齿。 '''(二)挤切法(guillotine method)(图6-3):''' 1.麻醉:全麻或局麻。 2.操作:病人取仰卧或坐位,助手将其头部固定,置入开口器后,手术者以[[压舌板]]压舌,暴露扁桃体下极,右手持挤切刀,从扁桃体下极套入,再转动刀环,使其位于扁桃体和咽腭弓之间,将扁桃体后面及上极套入,并向舌腭弓方向提起,这时扁桃体在舌腭弓下隆起成一“包块”,即用左手[[拇指]]或[[食指]]将“包块”挤压入环内,随即收紧刀柄,推动刀杆前进,使[[刀片]]切入刀环的尽端,以迅速有力的扭转及提拔动作切下扁桃体。以同法切除对侧扁桃体。助手迅速将患者头部侧转,使其将血吐出。止血方法同剥离法。 【术后处理】 (一)患者均采用侧卧位。局麻患者嘱将口中分泌物顺口角流出,不要咽下,以便观察是否有出血。全麻患者未苏醒前应注意其是否有吞咽动作,若有,应检查是否有出血。 {{图片|gl3ras40.jpg|[[扁桃体挤切术]]}} {{图片|gl3raqzr.jpg|扁桃体挤切术}} {{图片|gl3rb3w9.jpg|扁桃体挤切术}} {{图片|gl3ravti.jpg|扁桃体挤切术}} {{图片|gl3rb2s0.jpg|扁桃体挤切术}} 图6-3 扁桃体挤切术 (二)术后三小时可进流食,六小时后可用盐水漱口。创口痛时,[[颈部]]可[[冷敷]]。 (三)术后第二天,[[创面]]出现一层[[白膜]],是正常反应。白膜约于手术后5~7天开始脱落,创面形成肉芽,表面上皮开始生长。如白膜呈污灰色,应注意有感染可能,可用[[抗生素]]及用0.5~1%[[双氧水]]溶液漱口。 【手术[[并发症]]及其处理】 (一)出血:手术后24小时内的出血为[[原发性]]出血,较多见,多发生在术后6小时内,可能是手术欠细致,遗留残体或止血不彻底,或是麻醉剂中肾上腺素的[[血管收缩]]作用消失后[[血管扩张]]之故;也可能是原已出血的小[[出血点]],因咽部活动,[[咳嗽]]或[[血压]]一时性增高等原因引起出血,缺乏[[维生素C]],[[凝血酶]]元含量降低,天气骤然变化,也可促进术后出血。[[继发性]]出血,常发生于手术后5~6天,主要是白膜开始脱落时,因咽下硬食[[擦伤]]发生出血,若加注意可以防止。如属[[继发性感染]]性出血,则应加强处理,如抗感染等。 1.扁桃体窝内若有[[血块]],应予取出,用[[纱布]]球加压10~15分钟。检查出血点时应注意扁桃体窝上下方隐蔽处,下方近[[舌根]]处及舌腭弓后面有出血点,较难看到。若有明显出血点,用血管钳夹住结扎止血。 2.弥漫性渗血,可用[[止血粉]],[[明胶]]海绵贴附压迫于出血处。无效时可用[[消毒]]纱球填压在扁桃体窝内,将舌腭弓及咽腭弓[[缝合]]3~4针,纱布留置在扁桃体窝内24小时。 3.有时病人将血咽下,积存于胃内未被察觉,到达相当数量后有时可突然呕出大量血性物,病人[[脉搏]]频数,[[面色苍白]],出冷汗等早期[[休克]]现象,应采取[[补液]],[[输血]]及止血等措施,积极抢救。 4.手术损伤[[颈内动脉]]:极少见,如处理不及时可导致大出血死亡。主要预防手术中剥离扁桃体时应紧贴扁桃体被膜外剥离,分离不宜过深,对粘连组织切忌用刀、剪切割。一旦不幸发生,立即压迫止血,并自颈外行颈内动脉缝合术。 (二)[[伤口感染]]:病人[[抵抗力]]低下,术中[[无菌操作]]不严或术后出血可合并伤口感染。表现创面不生长白膜,或白膜污秽而不完整,咽部[[充血]]、[[肿胀]]、[[咽痛]]较重,有时伴有[[发烧]]。应用足量抗生素及0.5~1%双氧水漱口。 (三)此外还可并发[[肺脓肿]]、[[支气管肺炎]]、[[肺不张]]、颈深部[[脓肿]]或[[蜂窝织炎]]、[[呼吸道异物]]等。 {{Hierarchy footer}} {{耳鼻咽喉外科学图书专题}} ==参看== *[[扁桃体切除术]] {{导航板-咽和咽部疾病}} [[分类:咽]]
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