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==细菌性肝脓肿== {{主条目|细菌性肝脓肿}} ===病因病理=== 全身细菌性感染,特别是腹腔内感染时,细菌侵入肝脏,如病人抵抗力弱,可发生肝脓肿。肝脏接受肝动脉和门静脉的双重血供,并通过胆道和肠腔相通,因此肝脏受细菌感染的机会和途径较多。细菌可经下列途径侵入肝脏: #胆道:胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时,细菌沿着胆管上行,进入肝脏内部,从而引起细菌性肝脓肿; #肝动脉:这是第二常见的引起细菌性肝脓肿的渠道。体内任何部位的化脓性病变,比如化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等并发菌血症的时候,细菌可经过肝动脉侵入肝脏; #门静脉:这是较为少见的侵入途径。如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等,细菌可经过门静脉进入肝内。近年来随着抗生素广泛而有效的应用及手术治疗的进步,使继发于其他腹腔感染而引起的细菌性肝脓肿病例已少见。 除此外,肝脏附近的感染病灶的细菌可通过淋巴系统侵入肝脏,开放性肝损伤时,细菌可直接经过伤口侵入肝脏,引起脓肿。 细菌性肝脓肿的致病菌大多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。单个肝脓肿容积有时可以很大;多个肝脓肿的直径则可在数毫米到数厘米之间,数个脓肿也可融合成一个大脓肿。 ===临床表现=== 肝脓肿的典型表现为[[高热]]、右上腹胀痛、肝区叩痛,其它可有[[畏寒]]、[[恶心]]、[[纳差]]、消瘦、[[黄疸]]等,超过半数以上的病人有超过39%以上的[[高热]],可见,高热、右上腹疼痛、肝大及肝区叩痛是[[细菌性肝脓肿]]的主要临床表现,根据典型的临床表现,临床诊断并不困难。但在早期病例,如小[[脓肿]]或脓肿部位较深时,易被误诊认为是肝脏毗邻其他脏器的[[炎症]],或不明部位的感染及不明原因的发热待查而被误诊。 ===辅助检查=== x线透视下发现有肝区阴影增大,右侧膈肌抬高,呼吸时膈肌活动范围受限的病人,结合临床表现应警惕细菌性肝脓肿,应进一步做B超、CT、MRI等影像学检查。B超、CT与MRI检查均能显示[[肝脏]]有单发或多发的低密度影,结合临床表现均能确诊。在目前诸多的辅助检查中,B超是首选的检查方法,B超检查可分辨肝内直径2cm的脓肿病灶,可以明确脓肿的多少、部位和大小,操作简便、安全、方便,且可以随时重复检查,必要时可在B超引导下进行穿刺,穿刺抽出脓液即可明确诊断又可进行[[细菌培养]]、[[药敏实验]],选择有效抗菌药物。 [[文件:细菌性肝脓肿.jpg]][[文件:CT.jpg]] ===诊断=== 根据病史,临床表现,以及B超和X线检查,即可诊断本病。必要时可在肝区压痛最剧烈处或超声引导下行诊断学穿刺,抽出脓液即可证实本病。 ===鉴别诊断=== (一)[[阿米巴肝脓肿]]:这是细菌性肝脓肿的必须鉴别疾病。 [[文件:阿米巴肝脓肿.jpg]] (二)[[右膈下脓肿]]:发热,初为[[弛张热]]。脓肿形成以后持续高热.也可为中等程度的持续发热。脉率增快,舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、[[盗汗]]、厌食、[[消瘦]]、白细胞计数升高、[[中性粒细胞]]比例增加。脓肿部位可有持续钝痛.深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛.有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激[[膈肌]]可引起[[呃逆]]。膈下感染可通过淋巴引起[[胸膜]]、肺反应,出现[[胸水]],[[咳嗽]]、[[胸痛]]。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素,局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿.皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10%-25%的脓腔内含有气体。有时与细菌性肝脓肿不容易鉴别。B超检查或CT检查对右膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。 (三)[[肝癌]]:最常见的是间歇持续性肝脏钝痛或胀痛,由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致肿瘤侵犯膈肌疼痛,可放射至右肩或右背;向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛;突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。但一般无发热或低热,继发感染可以高热。结合B超、CT、[[肿瘤标志物]]等可鉴别。 ===治疗=== 细菌性肝脓肿是一种严重的消耗性疾病,常伴有中毒、[[贫血]]、[[低蛋白血症]]、[[水电解质紊乱]],故应给予充分营养,必要时可多次小量输新鲜血和[[血浆]]以增强机体抵抗力,抗菌药物选择有效[[广谱抗生素]]或联合用药。 (一)非手术治疗 对于诊断明确、发病时间短、中毒症状轻,脓肿直径小于3cm及散在多发性[[细菌性肝脓肿]]采取非手术治疗。肝脓肿为重症感染,在没有得到细菌培养和药敏结果之前,应该应用强力的能同时覆盖[[革兰氏阳性菌]]和[[革兰氏阴性菌]]的大剂量[[广谱抗生素]]做起始治疗,同时应该考虑合并[[厌氧菌]]感染的可能,故应常规加用抗厌氧菌药物。 (二)肝穿刺治疗 随着影像学技术的进步及介入超声技术的发展,超声或CT引导下[[穿刺抽吸]]和/或[[置管引流]]成为细菌性肝脓肿的重要的治疗手段。与开放手术相比,[[经皮穿刺抽吸引流]]不仅适合于单房脓肿,多个单房脓肿或多房脓肿同样能够通过穿刺抽吸治疗。 (三)切开引流 适用于较大脓肿、估计有穿破可能,或已经穿破[[胸腔]]或[[腹腔]];[[胆源性肝脓肿]];位于肝脏左外叶的肝脓肿,穿刺容易污染腹腔,不宜穿刺,可选择切开引流;[[慢性肝脓肿]],病情较为复杂,考虑切开引流治疗。 病程较长的慢性局限性厚壁脓肿,也可行肝叶切除。多发性肝脓肿一般不适于手术治疗。 [[文件:切开.jpg]]
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