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{{百科小图片|bkhvj.jpg|[[肝脏]]结构图}}[[肝硬化]][[腹水]]俗称[[肝腹水]]。正常人腹腔内有少量的游离腹水,一般为50毫升左右,起着维持脏器间润滑作用,当腹腔内出现过多游离液体时,称为腹水。肝硬化腹水是一种[[慢性肝病]]。由大块型、结节型、弥漫型的[[肝细胞]]性变,[[坏死]]、再生;再生、坏死,促使组织[[纤维]][[增生]]和[[瘢痕]]的收缩,致使肝质变硬,形成肝硬化。肝硬化[[肝功能]]减退引起[[门静脉高压]],导致[[脾肿大]],对[[蛋白质]]和维生素的不吸收而渗漏出的[[蛋白]]液,形成了腹水症。 ==[[临床表现]]== {{百科小图片|bkhvk.jpg|}}肝腹水是肝硬化最突出的临床表现;失[[代偿]]期患者75%以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量[[潴留]],与下列腹腔局部因素和全身因素有关: 1、[[门静脉]]压力增高:超过300mmH2O时,腹腔[[内脏]][[血管]]床静水压增高,[[组织液]]回吸收减少而漏入腹腔。 2、[[低白蛋白血症]]:白蛋低于31g/L时,[[血浆]][[胶体渗透压]]降低,致[[血液]]成分外渗。 3、[[淋巴液]]生成过多:[[肝静脉]]回流受阻时,血将自肝窦壁渗透至窦旁间隙,致胆淋巴液生成增多(每日约7-11L,正常为1-3L),超过[[胸导管引流]]的能力,淋巴液自[[肝包膜]]和[[肝门]][[淋巴管]][[渗出]]至腹腔。 4、[[继发性]]醛固酮增多致肾钠[[重吸收]]增加。 5、[[抗利尿激素]]分泌增多致水的重吸收增加。 6、有效循环[[血容量]]不足:致[[交感神经]]活动增加,[[前列腺素]]、[[心房]]以及[[激肽释放酶]]-[[激肽]]活性降低,从而导致[[肾血流量]]、排钠和[[排尿]]量减少。 上述多种因素,在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重,其中[[肝功能不全]]和门静脉高压贯穿整个过程。腹水出现前常有[[腹胀]],大量水使[[腹部]]膨隆、腹壁绷紧发高亮,状如蛙腹,患者行走困难,有时膈显著抬高,出现[[呼吸]]和[[脐疝]]。部分患者伴有[[胸水]],多见于右侧,系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入[[胸腔]]所致。 ==起因== 腹水最常见的病因是肝硬化,特别是[[酒精性肝硬化]]。其他肝原性病因包括[[慢性肝炎]],尚无肝硬化的重型[[酒精性肝炎]]和肝静脉阻塞(Budd-Chiari[[综合征]]) [[门静脉血栓形成]]时除非同时存在肝功能损害,否则也不会发生腹水,腹水的非肝源性病因有全身性[[疾病]](如[[心衰]]、[[肾病综合征]]、严重低白蛋白血症及[[缩窄性心包炎]])引起的全身[[体液潴留]]和腹腔内疾病(如[[癌变]]和[[结核性腹膜炎]]) 甲状[[性功能]]减退偶尔引起明显腹水、[[胰腺炎]]则罕见引起大量腹水([[胰源性腹水]]) [[肾衰病]]人,特别是进行[[血液透析]]的病人偶尔发生无法解释的腹水(肾源性腹水)。 ==[[症状]]== 腹水倾向于以长期(慢性)的形式存在而不是短期(急性)发作,最经常发生于肝硬化,特别是酒精性肝硬化。 非肝脏疾病如[[癌症]]、心衰、[[肾衰]]竭和[[结核病]]也可引起腹水。[[肝病]]患者,液体由肝、[[小肠]]表面漏出,往往由多种原因联合作用而致,包括门静脉高压,血管保留水分能力降低,管理体液的[[激素]]和化学物质变化等。 小量腹水通常不引起症状,但大量腹水可引起腹部膨隆和不适,出现[[呼吸短促]],医生[[叩诊]]时腹部呈浊音。大量腹水致腹部紧张或突出。某些腹水病人,[[关节]]因水分过多而[[肿胀]]([[水肿]])。 肝硬化腹水发展的四个阶段 1、肝硬化腹水前期此时肝硬化患者无腹水,也未出现[[体循环]][[动脉]]的扩张和充盈不足,但过量摄人钠盐则会引起水钠储留,即此时[[肾脏]]对钠的处理已经发生障碍。这是由于肝功能不全和门脉压力增加通过[[神经]][[反射]]直接影响了肾脏对钠盐的处理所致,但这种水钠滞留是[[自限性]]的。 2、反应性肝硬化腹水期此期肾脏钠水滞留明显增加而使总血容量扩张,继而外周[[动脉扩张]]以减少血管阻力。外周动脉的扩张是由于内脏组织释放大量各种舒血管物质,从而引起内脏循环和体循环依次扩张。继之,依外周动脉假说而形成腹水。 3、顽固性肝硬化腹水期此期患者肝病严重,明显钠水潴留,对[[利尿剂]]治疗不敏感,血流动力学不稳定。血浆肾素-[[血管紧张素]]-[[醛固酮]]系统和[[交感神经系统]]活性亢进,外周血管对血管活性物质反应性降低。但肾脏血管对[[血管收缩剂]]非常敏感,且肾脏对钠重吸收进一步增加而排泌减少,抵抗利尿剂和利钠因子的作用。 4、[[肝肾综合征]]期此期多发生在有顽固性腹水的失代偿期肝硬化患者。由于进一步的外周动脉扩张而出现[[低血压]],机作为维持有效循环容量,致使[[血管收缩]]物质合成增加,尤其是血浆[[内皮素]]水平增加。由于此时肾脏血管对收缩物质的高度敏感性,从而导致选择性肾脏低灌注、严重钠水滞留和[[肾功能衰竭]]。 ==治疗== ===原发病的治疗=== 腹水的治疗方案应依原发病而定。如结核性腹膜炎时应给予[[抗结核治疗]];对[[腹腔脏器穿孔]]引起的[[化脓性腹膜炎]]应予[[外科]]治疗;对[[肿瘤]]性腹水则应根据病情给予手术切除、[[化疗]]、放疗或[[介入治疗]]。 ===基础治疗=== 包括卧床休息和饮食治疗。腹水预示疾病的严重性。不论何种病因所致的腹水,都不能忽视基础治疗。 ===卧床休息=== 卧床休息对心、肝、[[肾功能]]的恢复都极为重要,有利于腹水的消退。卧床休息一方面可增加肝[[血流量]],降低肝[[代谢]]负荷,促进腹水经[[隔膜]]的[[淋巴]]间隙重吸收;另一方面,能使肾血流量增加,改善肾灌注,消除水钠潴留。 ===饮食治疗=== 丰富的营养、足够的热卡对疾病的恢复是必要的。补给内容应因病而异,如[[低蛋白血症]]时应补充蛋白质及[[维生素]];而对于严重肾功能和[[肝功能衰竭]]者,蛋白质则应有所限制,以碳水化合物为主;对于肝性腹水,应有足够热卡,每日保证热量在2000Kcal以上,以补充碳水化合物为主,蛋白质每天1~1.2g/kg,[[肝性脑病]]时蛋白应限制在每日g/kg左右。 应补充适量脂肪。为了减少[[分解代谢]],肝硬化病人应提倡两餐之间再进食。高歌等报道对28例顽固性肝硬化腹水患者,在原治疗基础上,短期[[静脉]]给予20%[[脂肪乳]]250ml,隔日一次,5~6次为一疗程。结果显示病人精神、食欲均显著改善,16例腹水消退,10例腹水减少,认为20% [[脂肪乳剂]]配合治疗有助于改善肝硬化顽固性腹水。 ===中医治疗=== 肝腹水临床[[辨证]]施治可分七型,分述如下: 1、[[气滞]]湿阻: 症状:腹大胀满,按之不坚,腹部青筋暴露,两胁胀痛,[[食欲不振]],食后作胀,肢体困倦,小便短少。[[舌苔白腻]],[[脉弦滑]]。 [[治则]]:[[疏肝]][[理气]],[[健脾]][[除湿]]。 方药:[[柴胡舒肝]]散合[[胃苓汤]]加减:[[柴胡]]、[[枳壳]]、[[香附]]、[[白芍]]、[[陈皮]]、[[川芎]]、[[厚朴]]、[[苍术]]、[[泽泻]]、[[茯苓]]、[[大腹皮]]、[[肉桂]]。 2、[[气滞血瘀]]: 症状:腹大坚满,青筋暴露,胁下肿块刺痛,面色黎黑,[[皮肤]]可见丝纹状血[[痣]],[[手掌]]赤痕,[[口干]]渴,但欲漱口而不欲咽下,大便色黑,唇色紫暗,舌质紫暗或有[[瘀斑]],[[舌下静脉曲张]]。脉细涩。 治则:[[活血化瘀]],[[利水]][[消胀]]。 方药:调营汤加减:[[当归]]、[[赤芍]]、川芎、[[元胡]]、[[莪术]]、[[三棱]]、大黄、[[瞿麦]]、茯苓、大腹皮、[[桑皮]]、枳壳、红花。 3、[[湿热]]蕴结: 症状:腹大坚满,脘腹撑急胀痛,烦热[[口苦]],渴而不欲饮,小便赤涩,[[大便秘结]],[[舌尖]]边红苔黄腻,[[脉弦]]数。 治则:[[清热利湿]],攻下[[逐水]]。 方药:[[中满分消丸]]合[[茵陈蒿汤]]加减:[[黄芩]]、[[黄连]]、厚朴、枳壳、陈皮、[[半夏]]、[[猪苓]]、茯苓、泽泻、[[茵陈]]、大黄、[[栀子]]。 4、[[寒湿困脾]]。 症状:腹大胀满,按之如囊裹水,胸脘胀闷,得热稍舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,舌苔白腻[[脉缓]]。 治则:温中化湿。 方药:[[实脾饮]]加减:茯苓、[[白术]]、厚朴、大腹皮、[[木香]]、[[附子]]、[[干姜]]、[[青皮]]、枳壳。 5、[[脾肾阳虚]] 症状:[[腹部胀大]],入暮益甚,控之不坚,兼有面色晦滞,[[畏寒]]肢冷,身体疲倦,[[尿少]][[便溏]]或[[下肢]]浮肿,舌质淡胖[[苔薄白]]滑。脉沉细[[无力]]。 治则:温补脾肾,化气[[行水]]。 方药:[[济生肾气丸]]加减:[[熟地]]、山萸、山药、[[丹皮]]、泽泻、茯苓、附子、肉桂、[[车前子]]、猪苓、[[黄芪]]。 6、[[肝肾阴虚]] 症状:腹大胀满,甚则青筋暴露,形体[[消瘦]],[[面色萎黄]]或面黑唇紫,口燥[[心烦]],[[手足心热]],尿少黄短,大便干,或见齿[[鼻衄]]血。舌质红降少津无苔脉弦细数。 治则:滋养[[肝肾]],[[凉血]][[化瘀]]。 方药:[[一贯煎]]合[[膈下逐瘀汤]]加减:熟地、[[沙参]]、[[枸杞子]]、[[麦冬]]、[[川楝子]]、当归、川芎、赤芍、元胡、[[桃仁]]、红花、[[鳖甲]]。 7、气血两虚型:[[头晕]][[心悸]],面色无华,[[神疲乏力]],食欲不振,两胁隐痛,舌质淡苔薄白,[[脉象]]虚弱。 治则:补益气血 方药:[[补血]][[益气]]复肝汤:[[太子参]]、黄芪、[[何首乌]]、云苓、炒白术、当归、[[阿胶]]、[[丹参]]、[[郁金]]、木香、[[连翘]]、[[桑椹]]。 ==[[病理]]生理== 肝腹水是肝硬化最突出的临床表现;失代偿期患者75%以上有腹水。肝腹水[[病理生理学]]有以下三种学说: 1、充盈不足学说 经典的充盈不足学说认为早期钠水潴留是因为肝窦和牌[[毛细血管]]Starling平衡破坏,即[[门脉高压]]超越[[淋巴系统]]疏通能力,于是液体积聚于腹腔。血管内体液丢失致血容量降低,经心肺和动脉[[受体]]感应后导致肾脏水钠潴留,但这些潴留的液体并不能恰当地补充血容量,反而进一步潴留于腹腔,形成恶性循环。不支持这一经典理论的依据为:①大多数患者的血浆容量和[[心脏]]指数并不降低而全身血管阻力降低;②腹水形成过程中血浆总容量并不降低;③动物实验表明肾钠潴留先于腹水形成,提示钠潴留是原因而非腹水形成的结果。 2、泛滥学说 提出主要试图解释腹水形成时门脉高压和[[低血容量]]的关系,认为[[晚期]]肝硬化时某种信使激发了[[肾小管]]的钠潴留信号,肾脏水钠潴留导致血容量增加;肝窦压力增加激活了肝内的压力受体,引起“[[肝肾反射]]”,加重钠潴留,导致血管过度充盈而“泛滥”入腹腔。 3、周围动脉[[血管扩张]]学说 该学说认为肝硬化水钠潴留发生在有效[[动脉血]]容量(EABV)减少之后,即周围动脉血管扩张学说。根据这一理论,门脉高压是起始因素,其引起[[脾动脉]]血管扩张并导致脾动脉循环充盈不足,感应EABV减少的动脉受体刺激SNS、RAAS和ADH,引起水钠滞留。在肝硬化早期,脾动脉中度扩张且淋巴系统尚能疏通增加的淋巴液时,一过性水钠潴留维持了动脉循环,抑制了抗钠利尿系统信号和钠潴留,EABV与总[[细胞]]外液(ECF)容量之间维持平衡。随着肝硬化进展,脾动脉明显扩张导致更广泛的动脉充盈不足,水钠潴留日趋严重,潴留的液体从脾循环溢入腹腔和(或)从体循环进入间隙组织,此时EABV已不能由增加血浆容量来维持,而血管收缩系统持续激活试图维持EABV,从而加重了肾脏的水钠潴留。结果EABV与ECF间平衡遭到破坏,细胞外液体进行性扩张,EABV不断减少。 ==鉴别== <b>肝腹水和[[肝癌]]的区别</b> 肝腹水和肝癌是两个完全不同的概念。肝腹水是肝硬化功能失代偿期最为显著的临床表现。肝硬化病情继续迁延就是肝癌,肝硬化是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏,而造成的慢性进行性弥漫性肝病;肝癌是肝细胞或[[肝内胆管]]细胞发生的癌肿。[[肝炎]]、肝硬化、肝癌是肝病三步曲。 ==预防== 肝腹水一般来说都是由肝硬化疾病转化而来的,它是肝硬化[[病症]]最显著的[[并发症]]之一,它的出现代表着肝功能进入失代偿期。因此,有效预防肝腹水的发生也是挽救患者生命健康的一大重要措施。 首先,肝硬化患者应注意自己的日常饮食。病人必须戒烟戒酒,因为酒内的[[酒精]]经过代谢产生的[[甲醛]]对肝脏的危害是非常大的,肝硬化患者本身肝功能已被损害,此时若再饮酒,无疑是雪上加霜,加快了病情发展的速度,还极易形成酒精肝。 此外,患者还应食用高蛋白、高维生素、高碳水化合物和低脂肪的食物。因为,高蛋白质、高维生素、高碳水化合物的食物可以为病人提供足够的能量,补充体内所需的各项物质,减少肝脏的消耗,减轻肝脏的负担,增加肝细胞修复和再生的动力。食用低脂肪的食物一方面可以避免患者因食用过多脂肪而导致[[脂肪肝]],另一方面,也可以起到降低肝细胞消耗的作用,提高肝细胞的恢复速度。此外,患者在饮食中应坚持少盐饮食,并采取少量多餐的方法,以免加重体内[[消化系统]]的负担,病人应选用易[[消化]],多纤维,少辛辣,无刺激性和较软的食物,因为肝硬化患者常会出现食道静脉受损或[[出血]]的症状,此时再食物刺激性和较硬的食物,有可能会导致食道[[静脉破裂]]产生大出血。 另外,患者应严格限制水和钠的摄入量。因为腹水出现的一大部分原因就是体内水和钠的过量滞留,如果肝硬化患者对此项不重视的话,极易导致体内水和钠的过量滞留,引发腹水出现。需要注意的是,患者应注意日常的休息,建立良好的作息制度,也可参加适当的运动,愉悦身心。 除了患者的日常饮食,病人还应及时到医院就诊,配合医生的治疗方案,而且要树立起战胜疾病的信心,只有彻底的治愈,才能预防其他的并发症的产生,做好预防工作,养成良好的生活习惯。 ==保健== 肝硬化腹水病人除了注意休息、积极配合治疗外,饮食也是辅助治疗的一个重要措施。 1、水、钠 肝硬化腹水病人限制水、钠的摄入是治疗腹水的重要措施。对于有大量腹水而[[少尿]]的病人,每天水的总进量包括输液,以不超过1500nd为宜,应吃无盐饮食,待病情好转,腹水减少,[[尿量]]增多后可吃[[低盐饮食]],每日—3g钠盐。 2、脂肪 脂肪每曰以40—50g,以含[[不饱和脂肪酸]]的[[植物油]]为好。膳食脂肪过多,不仅有碍消化,而且容易在肝内沉积,引起肝功能减退。 3、碳水化合物 提供足够的碳水化合物,可减少蛋白质的消耗,减轻肝脏负担;碳水化合物能保持肝细胞内糖元含量,使其用于肝组织的构成和增生,以保护肝脏。因此,肝硬化腹水患者,每日膳食热量以2100-2400千卡为宜,除饮食外,不宜口服过多的食糖。 4、维生素 患者极易引起各种维生素的缺乏。因此,病人应经常多吃一些含维生素丰富的[[蔬菜]]、水果、粗粮、蛋黄、瘦肉、动物肝脏等食物。 5、蛋白质 肝硬化腹水多伴有低蛋白血症,给予高蛋白饮食,可提高[[血浆蛋白]]含量,促使已损伤的肝细胞恢复和再生。肝功能显著减退或出现[[肝昏迷]]先兆的患者,为减轻肝脏负担和减少血中氨的浓度,应严格限制蛋白质摄入量,每日不超过20g。 6、酒精肝硬化腹水病人,常伴食道[[静脉曲张]],易发生食道静脉破裂出血。应给予细软、清淡、易消化的食物,以半流质或软饭为佳,少量多餐。禁食煎炸、油腻、坚硬及易胀的食物,忌各种酒类。 ==传染== 肝腹水是门脉阻塞引发的肝淋巴、肝静脉、[[腹膜]]静脉、负担太高,血浆蛋白缩减,血管[[渗透压]]下降,使血浆的一部分渗到腹腔,而变成肝腹水。 肝腹水自身不可能传染,主要看腹水发病原因。引发门脉阻塞的原因多见[[乙型肝炎]]造成肝硬化、[[血吸虫]]性肝癌、肝硬化性、酒精性、及[[营养缺乏]]性肝腹水,当中肝炎、血吸虫性、肝癌性的会有着的[[传染性]],要小心防止,其它的则不可能传染肝腹水是一类浑身缓慢耗费性病症,为全部肝病的末期阶段,难治性的肝腹水,属国医[[臌胀]]学范围,肝硬化、腹水方面的医治,截止现在国内与国外西医还没有非常好的治疗方案多使用输ALB、打利尿针、肝腹水[[超滤]]浓缩回输法、[[护肝]]药物等医治,虽能暂时性排除患者痛楚,而治标不彻底治愈,易于反复,并且价钱也不菲,有起色——再发作——医治——再有起色——再复发循环往复,象幽灵一般困绕着很多患者。多少家庭因此。负债,泪水涟涟。给患者及家庭造成无尽的痛楚。 ==饮食== 当肝腹水出现时,原发疾病的治疗和对症处理是必须的,同时也必须给予合理的饮食保健与护理,有利于肝腹水的消除,病情的未定,逆转和[[康复]]。 (1)增加蛋白质:卧床休息时肝血流量增多,同时肾血流量也增多,醛固酮分泌减少,使[[肾小球滤过率]]增加,尿量增多。肝细胞的修复,需要足够的蛋白质等营养物质。给予各种高蛋白、[[高热]]量及高维生素和[[微量元素]]饮食是极其必要的。如各种鱼类、牛奶、蛋品、瘦肉等动物蛋白质和豆制品类植物蛋白,新鲜水果和蔬菜等。 (2)控制水、钠的摄入:水分控制在1500毫升左右,控制[[静脉输液]]量,以保持出、人液体平衡。控制钠的摄入量,因为水的储留取决于钠的滞留。控制钠除消极地控制每日[[食盐]]([[氯化钠]])的摄入量,开始要控制在以每日不超过2克为宜,以后按情况加以调整。大约10%患者经过单纯的水、钠限制,不用药物即可使尿量增加,腹水减退。 (3)营养控制:丰富的营养,补给合理丰富的营养和热量对于疾病的恢复是积极的,如需补给单一营养应因病而异,如低蛋白血症时应补充蛋白质及维生素;而对于严重肾功能和肝功能衰竭者,蛋白质则应有所限制,以碳水化合物为主;对于肝性腹水,应有足够热量,每日保证热量在2000Kcal以上,以补充碳水化合物为主,蛋白质每天1~1.2g/kg,肝性脑病时蛋白应限制在每日g/kg左右。同时还应补充适量脂肪。为了减少分解代谢,肝硬化病人应提倡两餐之间再进食,有助于改善肝硬化顽固性腹水。 [[分类:疾病]][[分类:肝病]]
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