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肠外瘘
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非[[创伤]]性:(1)急性或[[慢性炎症]]和特异性[[感染]],先有弥漫性或[[局限性腹膜炎]],[[腹腔脓肿]]的过程,[[脓肿]]自行穿破或手术切开后,开始表现为肠外瘘。(2)各种疾病引起的[[肠绞窄]]和急性[[穿孔]]。(3)[[肿瘤]]侵蚀腹壁溃破。 创伤性:(1)人造瘘为治疗目的而故意造成者。(2)手术:①因肠壁的[[缝合]]不妥,致在缝合处先有肠内容物漏出成为腹内脓肿,以后再自行穿出腹壁或经手术[[引流]]而形成肠外瘘。②因误伤肠套或其血运。③继腹腔脓肿的引流以后,因引流管位置不当或其它异物的刺激而形成者。④手术方式不妥或错误亦可造成肠外瘘。(3)[[腹部]]的穿透性损伤、[[火器伤]]、刺伤、刀刃伤。(4)放射损伤。 ==疾病分类== [[普通外科]] ==[[临床表现]]== 腹部手术创伤或感染后,开始有[[腹痛]]、[[腹胀]]及[[体温]]升高,继而发生局限性或[[弥漫性腹膜炎]],腹内脓肿征象,以后脓肿向腹壁切口或引流口穿破,形成长时间排出脓液、消化液或气体的创口。严重时可见外口有[[外翻]]的肠粘膜形成的唇状瘘;较小的肠外瘘可表现为经久不愈的[[感染性]][[窦道]],窦口长期间隙性排出少许肠内容物或气体。由于瘘口周围[[皮肤]]长期受到流出消化液的[[浸渍]]或腐蚀,常发生[[糜烂]]和[[出血]]。 患者同时有不同程度的水、电解质及[[酸碱平衡]]紊乱和[[低蛋白血症]]等内环境失衡表现,如缺水、浮肿和[[消瘦]],常可引起肠袢间脓肿、瘘口周围脓肿而出现体温、血象升高等感染[[症状]],严重者可引起脓毒症,最后可致多器官功能障碍。 ==诊断检查== 1、注意有无[[腹部外伤]]、手术等创伤性因素,或[[急性阑尾炎]]、[[肠梗阻]]、[[十二指肠溃疡穿孔]]、肿瘤、[[肠结核]]、[[克隆病]]、[[溃疡性结肠炎]]等[[病理]]性原因。应详询有关病史、[[肠瘘]]的发生过程与治疗情况。 2、明确肠瘘的部位与瘘管情况: (1)早期怀疑有瘘,但未见有明确的肠液或气体从[[伤口]]溢出时,可口服染料或骨炭粉,观察瘘管的分泌物有无[[染色]]。阳性结果能肯定肠瘘的诊断,但阴性结果不能排除肠瘘的存在。 (2)用[[注射器]]或洗创器(不用[[导管]]插入瘘管)对准瘘口,直接注入15%~20%水溶性碘[[造影剂]]40~60ml作瘘管造影,观察瘘管的行径、瘘管附近有无脓腔以及肠壁瘘口所在的部位。 (3)根据肠壁瘘口可能的部位,进行[[胃肠道]]钡餐或钡[[灌肠]]检查,观察瘘口及其近、远侧肠道的情况。 (4)对疑有腹腔脓肿的患者,应进行腹部[[超声]]和CT检查。 (5)对病理性肠瘘,应切取瘘管组织送病理切片检查。 3.收集24h[[空腹]]流出的肠液、尿液,分别测定其量与电解质含量。 4、采取瘘口、脓腔的分泌物作[[细菌培养]](厌氧与[[需氧菌]]),必要时抽血送培养及作[[细菌]]的[[药敏试验]]。 5、[[血液]]检查:血[[胆红素]]、[[白蛋白]]/[[球蛋白]]、[[葡萄糖]]、电解质(血钾、钠、氯、钙、镁、磷等)以及[[血尿素氮]]、[[肌酐]]、[[二氧化碳]]结合力。 6、抽动脉血作[[血气分析]]。 7、严重[[腹腔感染]]时,常有多器官功能障碍,除进行上述各项检查外,必要时摄胸片与作[[心电图]]检查。 ==治疗方案== (一)治疗方法 1、控制感染 (1)在瘘的早期,如引流不畅,在进行剖腹探查时,应用大量生理盐水冲洗腹腔,并作多处引流;或扩大瘘口以利引流。 (2)肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24h持续负压引流。 (3)在治疗过程中,严密观察有无新的腹腔脓肿形成,并及时处理。 2、瘘口处理 (1)早期主要应用双套管作持续负压引流,将漏出的肠液尽量引流至体外。约经1~4周引流后,可形成完整的瘘管,肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持续负压引流,如无妨碍瘘口自愈的因素,管状瘘一般在3~6周内可自愈。全胃肠道外营养可减少肠液的分泌量,如加用[[生长抑素]]则更能降低肠液漏出量,提高管状瘘的自愈率与缩短愈合时间。 (2)感染控制、瘘管形成后,经造影证实无脓腔、远侧肠袢无梗阻时,管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘管,控制肠液外漏,促进瘘管愈合。 (3)唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘,可用[[硅胶]]片内堵,起机械性关闭瘘口的作用,并保持肠道的连续性,控制肠液外漏,恢复肠道功能,达到简化处理与加强[[肠道营养]]支持的目的。如远侧肠袢有梗阻,则不能用“内堵”,仍应进行持续负压引流。 (4)在肠液引流良好的情况下,瘘口不十分大,瘘口周围皮肤无糜烂,可用人工[[肛门袋]],既可保护皮肤,防止皮肤糜烂,又可减少换药次数,患者活动又方便。如皮肤有糜烂,每日更换[[敷料]]1~2次,一般不需应用油膏保护。如有需要,可涂敷[[复方氧化锌软膏]]([[次没食子酸铋]]4g,[[氧化锌]]、[[淀粉]]、[[凡士林]]及[[羊毛脂]]各50g)。 3、[[营养支持]] (1)瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时,可应用全[[胃肠外营养]]。如需较长时间应用全胃肠道外营养者,应补给[[谷氨酰胺]]。 (2)在瘘口远侧或近侧具有功能的[[小肠]]超过150cm时,可经鼻[[胃管]](用于低位[[小肠瘘]]、[[结肠瘘]]等)、[[空肠]]造口插管或经瘘口插管(用于[[十二指肠]]侧瘘、[[胃肠吻合口瘘]]、[[食管]]空肠吻合口瘘等)灌注[[要素饮食]]。 (3)瘘经“内堵”后,可恢复口服饮食。 (4)不论应用何种营养支持方法,均要求有适当的热能与[[蛋白]]供应质量,以达到[[正氮平衡]]。 4、手术治疗 (1)手术指征:①未愈的管状瘘:影响管状瘘愈合的因素有[[结核]]、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口附近有[[残余脓肿]]、瘘管[[瘢痕]]化或[[上皮化]]等;②唇状瘘:很少能自愈。 (2)手术时机:确定性肠瘘手术应选择在感染已控制、患者全身情况良好时进行,一般在瘘管发生后3个月或更长一些时间。由于[[炎症]]、感染、[[营养不良]]等因素,早期手术的成功率不高。 (3)手术方式:肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢[[楔形切除]]缝合术、肠段切除[[吻合术]]、肠瘘部肠袢旷置术与带[[血管]]蒂肠浆[[肌层]]片或全层肠片修补术等。其中以肠段切除吻合术最为常用,肠浆肌层片用于修复肠段难以切除的瘘。 手术结束时,用大量等渗盐水(6000ml以上)冲洗腹腔,放置双套管负压引流,预防发生腹腔感染。并对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠[[内固定]]术,避免术后发生[[粘连性肠梗阻]],导致手术失败。 5、防治[[并发症]] 肠瘘伴有严重腹腔感染时,常有革兰阴性[[杆菌]][[败血症]]及多器官功能障碍,可并发[[感染性休克]]、胃肠道大出血、[[黄疸]]、[[急性呼吸窘迫综合征]]、神志[[昏迷]]等情况,应加强监护,及时治疗。 (二)护理 1、同[[外科]]一般护理常规。 2、准确记录出入量。按医嘱定时采取各种监测[[标本]](血、尿、肠液等)。 3、密切观察双套管负压引流、各种处理瘘口的措施,如“内堵”等情况,并及时加以调整,以保持治疗效果。 4、保持床单清洁、干燥,防止[[褥疮]]。 5、按要求做好全胃肠外营养、要素饮食的护理,改善患者的营养状态。 6、严密观察患者的生命[[体征]],如出现并发症时,应及时告知经治医师进行处理。 7、肠瘘手术前后的护理与一般腹部手术相同,但术前应重视肠道的准备及腹壁皮肤的清洁处理,术后注意保持各种引流管通畅,严密观察腹腔内有无感染或再漏的现象。 (三)出院标准 瘘口愈合,腹部无症状,胃肠功能恢复正常。 (四)随访 病理性肠瘘于出院后3个月、半年[[复诊]],检查原发病(肠结核、克隆病等)的情况。因创伤所致的肠瘘在有腹部症状时应来院诊治。 ==[[用药安全]]== 1、预防各种急慢性腹腔内炎症的发生。 2、掌握好手术时机,及时准确地手术治疗[[胃穿孔]]、[[阑尾炎]]、肠梗阻等疾病。 3、术[[中肠]]壁缝合要正确,避免损伤肠管及其血运。 4、避免腹腔内脓肿的发生。 (1)治疗[[腹膜炎]]时取半卧位。 (2)先用有效的[[抗生素]]。 (3)充分吸引或彻底冲洗膈下区、腹腔、[[盆腔]]内贮存的[[漏出液]]或脓液。 (4)放置引流管要恰当。 5、减少粘连性肠梗阻的发生。 (1)及时正确的治疗腹腔炎症。 (2)腹腔手术时[[止血]]要彻底,防止[[血肿]]形成。 (3)尽量缩短肠等内容物暴露在腹腔外的时间和[[纱布]]敷料覆盖接触损伤[[腹膜]]的时间。 (4)洗净手套上的[[滑石粉]],避免异物带入腹腔。 (5)避免腹膜撕裂、缺损。 (6)组织[[结扎]]要少。 (7)正确放置腹腔引流物。 [[分类:疾病]]
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